0

Аудиторам на замітку, або про екстрену медичну допомогу в пілотних регіонах

Claude Serre

Claude Serre

Поки реформаторське середовище переформатовується та шукає нові «тєми» для отримання джерел фінансування, пригадалося про одну цікаву ініціативку, яка зародилася в креативних надрах невтомних удосконалювачів медичної сфери.  Хтось із медичних «перфекціоністів», згадавши про відсутність підведення підсумків у пілотних регіонах медичної реформи та користуючись «міжсезонням», запропонував голові Громадської ради при МОЗ Максиму Іонову нарешті заповнити паузу та зайнятися цим питанням – взяти і проаналізувати, що воно таке вийшло у місті Києві, Вінницькій, Дніпропетровській та Донецікій областях. Ні, не для того щоб виявити реальну картину та зробити правильні висновки, а для того щоб не варнякали. Ну, ось вам аудит, хто хотів. Помилки, «канєшно» є, але їх будемо виправляти по «ходу п’єси».

В принципі робити якісь аудит по результатах у «пілотах» абсолютно не потрібно. Результати медичної реформи очевидні будь-якій людині у якої є очі і мозок. А ось на що варто звернути увагу, так це на реакцію на помилки.  Вона абсолютно відсутня. Це багато про що говорить, оскільки той хто має благородну мету або хоча б здоровий глузд завжди реагує на «проколи». Але ось що цікаво. Помилки бачать, більше того, їх  ніхто не приховує. Про помилки говорять всі, хто хоче: колишні міністри, керівники департаментів, головні лікарі, експерти, журналісти, пацієнти тощо. Все це робиться дуже щиро, сміливо та викривально. Далеко не всіма, але достатньою кількістю людей. Причім мова не лише про помилки, але й про стратегічні прорахунки.

Однак при цьому ніхто не збирається нічого виправляти, чи тим більше змінювати стратегічний напрямок. Повільний рух країни у медичній сфері та негативні результати реформ, розцінюється не як компенсаторний механізм від безпросвітної дурні ущербної медичної еліти, а як саботаж та реакція реакціонерів на прогресивний «двіжняк» схвалений експертами ВООЗ, технічної місії МВФ, стратегічної дорадчої групи, реанімаційного пакету реформ, іншими модними інституціями та безпосередньо філантропом всіх часів та народів дідусем Соросом. Подумалося, що у цьому переліку схвальних відгуків бракує тільки божого благословення. Але, мабуть, медична допомога справа не богоугодна, ось і не знайшлося жодного попа щоб чимось покропив ЦПМСД або щось зблеяв про автономізацію закладів охорони здоров’я на церковнослов’янському.

Одним словом повільно ми рухаємось, а треба швидше. Реформаторський континуум виглядає так: швидкий рух, багато помилок, більше ґрунту для критики та самокритики, більше активістів та експертів, більше медіа присутності, ще більше помилок. Головне не тупцювати на місці.

Але повернімося до аудиту в «пілотах». З часів ініціативи підвести підсумки минуло, либонь, більше місяця, але щось ніяких активностей у цьому напрямку не намічається. Мабуть, тому, що гроші під цю справу донори не дають. Тому ми вирішили, так би мовити, допомогти. Не грошима, звичайно, а одразу аудитом. Не класичним, а журналістським. У ньому якраз є сенс. І поговоримо ми про екстрену медичну допомогу як головний індикатор реформ.

Поштовхом для підведення підсумків реформ, став телесюжет на «ICTV» та, як не дивно, на «5 каналі». У ньому йшлося про смерть 10-и річного хлопчика від апендициту. Ця трагічна історія почалася 26 жовтня у селі Торканівка Тростянецького району. Для довідки. Тростянецький район – це Вінницька область, тобто пілотна.

Мати 10-и річної дитини звернулася до місцевої амбулаторії з приводу скарг на болі в животі у хлопчика. Незважаючи на те, що апендицит у дитячому віці може мати атиповий перебіг місцевий фельдшер одразу поставив діагноз та відправив дитину до Тростянецької районної лікарні, яка знаходиться за 30 км від села. Чомусь думається, що цю відстань долали мінімум годину, це якщо їхали приватним транспортом. А якщо чекали на УАЗ з району, то мінімум пройшло дві години. 

Хірург районної лікарні  відмовився оперувати дитину, оскільки він не дитячий хірург, а дитина, з його слів, була у важкому стані. По «санавіації» до пацієнта була викликана бригада дитячих хірургів, яка прибула в Тростянець, треба розуміти, не за 20 хвилин. Відстань від Вінниці до Тростянця 120 км. Чомусь пересування на не обладнаному автомобілі по розбитих дорогах в нашій країні  називається санітарною авіацією. Може це так вони летять низенько зі швидкістю 60 км/годину, хто зна. Далі – більше. По прибуттю до районної лікарні з’ясувалося, що українська «санавіація» – це не просто політ на наднизьких висотах з наднизькою швидкістю, це ще й перевезення надфахівців. Як тільки санітарний автолітак сів на місцевому аеродромі, з нього вийшли представники обласної дитячої лікарні – заклад в  якому проводиться не чотири оперативних втручання на місяць, а чотири на день. Оглянувши дитину, обтяжені хірургічним досвідом особи призначили флюорографію, поставили діагноз пневмонія, розвернулись і поїхали на Вінницю, чи той, низенько полетіли. До ранку дитині стало ще гірше, і знову районна лікарня викликала дитячих хірургів. Приїжджає уже інша бригада, дитину оперують, через кілька днів вона помирає не приходячи до свідомості.

Відомо, що однією з головних завдань реформи є наближення медичної допомоги до населення. Хочеться наголосити на словосполученні «медична допомога». Тобто до пацієнта наближається не людина у білому халаті, не карета швидкої допомоги, не дороге обладнання чи набір інструментів, не частина якоїсь дії, а наближається потрібна медична дія у повному об’ємі при певній ситуації. Або, якщо висловлюватися реформаторською лексикою, до пацієнта наближається не ліжко-місце, а послуга.

Ось ця послуга, закуплена у лікувального закладу органом місцевого самоврядування і є визначальною. За задумами реформаторів послуга має починатися у сільській місцевості через 20, а у міській –через 10 хвилин – час за який до пацієнта має приїхати спеціалізований автомобіль, з якого мають вийти дипломовані люди у білих халатах і приступити до своїх обов’язків. Проте треба розуміти, що прибуття карети швидкої чи прихід в амбулаторію своїм ходом, це ще не медична допомога, так само як початок будівництва багатоквартирного будинку, це ще не власне житло. Інколи шлях до власного житла від початку внеску до набуття прав власності на квартиру триває роками і так і нічим не закінчується.

Така сама ситуація і з померлим хлопчиком. Цілком можливо, що місцевий «фердшал», оглянув дитину через 20 хвилин після того як отримав виклик. Але вчасний огляд і навіть правильний діагноз – це ще далеко не медична допомога. А щодо так званої санітарної авіації, то це окрема тема для розмови. Для тих хто не в курсі, виїзди «санавіаторам» оплачуються окремою статтею з бюджету районних лікарень. Ну ось уявляєте, ви ставите діагноз, викликаєте, витрачаєте гроші, а вони прилітають на низькій висоті, перекреслюють реальність, городять якусь дурню та забираються геть. Дуже часто візити консультантів не мають ніякої користі – обласний фахівець вирушаючи на виїзд часто наперед знає, що він не буде нічого робити. Просто так їде, бо викликали, знаючи, що йому там щось за це заплатять. Бездіяльність консультанта не завжди пов’язана з службовою недбалістю чи вимагательством грошей з родичів пацієнта. Просто іншого не дано у районній лікарні – місці, де немає чим і як лікувати. До речі, як ви думаєте, чому перша бригада не прооперувала хлопчика? Правильно, тому що мама не заплатила. Якби мама кинула зо три сотні баксів, не зійти з цього місця, дитину прооперували навіть без апендициту. Та що без апендициту, навіть без апендиксу.

Був такий період, коли на TRIGGER ми наполегливо рекомендували звернути увагу реформаторам на відсутність екстреної медичної допомоги в Україні. Це доволі серйозна заява. І якщо не надати таких самих серйозних аргументів, то можна потрапити до табору  популістів. Таких заяв не дозволяє собі робити навіть відомий в країні фахівець у цій справі  Олег Ляшко. Дійсно, як можна заявляти про відсутність екстреної медичної допомоги в країні, де щохвилинно комусь щось видаляють, зшивають, складають, внутрішньовенно крапають, в хірургічних відділеннях обласних лікарень один одному поза плечі сновигають у пошуках роботи десятки хірургів, а над дорогами низенько літають аероавтомобілі санітарної авіації. Це насправді так, але все це працює виключно за істотної дольової участі пацієнта. І якщо по всій країні одночасно пацієнти припинять дофінансовувати «ургенцію»  – надання екстреної медичної допомоги одразу припиниться. По всій країні буде так як у Тростянці.

На сьогодні на телебачення і в пресу почали все частіше просочуватися дані про летальні випадки від ненадання медичної допомоги в екстрених випадках: гострий живіт, політравма, черепно-мозкова та спінальна травми, ботулізм, діабетичні коми, інфаркти, інсульти тощо. У когось може скластися враження, що смерть від ненадання допомоги при апендициті (запевняємо, що це не єдиний випадок на Вінниччині та по всій Україні у цьому році) постреволюційна пошесть. Запевняємо, що це не так. В Україні і раніше помирали пацієнти саме від відмови у наданні допомоги після встановлення того чи іншого діагнозу. Просто з 2014 року ЗМІ отримали вищий рівень свободи від своїх власників і дозволяють собі висвітлювати трагічну ситуацію в медицині. Однак те, що потрапляє на телебачення є кричущими випадками. Приклад з смертю 10-и річного хлопчика є саме таким. Про більшість випадків ми просто не знаємо.

Але продовжимо розбирати випадок з апендицитом у Тростянецькому районі пілотної Вінницької області в контексті медичної реформи. Для повноти аудиту треба згадати події  кінця 90-х років. В ті часи в Україні почала формуватися громадська думка про «священність» первинної медичної допомоги, про яку у колишньому СРСР мало хто чув з пересічних. В медичному ж середовищі паралельно розпочався дуже дивний процес формування розуміння цього поняття. З’ясувалося, що дефініція це не ємке узагальнення існуючої практики, а художні фантазії кабінетних мудреців артикульовані беззмістовними словами та незавершеними смислами.   

Мало хто уже пам’ятає, що сакралізація первинної медичної допомоги проводилася тоді, коли в стаціонарах хірурги (у тому числі і автор цих рядків) в’язали вузли кетгутом голкотримачами. Чому? А тому що шовний матеріал економили. Кінці кетгута залишали такими, що захопити їх пальцями було не можливо, тому користувалися або браншами затискачів, або браншами голкотримачів. В операційних не було фурациліну та фізрозчину, стерильних рукавиць та халатів, ну, й таке інше. Але цього вперто ніхто не помічав. В рамках журналістського розслідування цього літа у компетентної людини, яка в МОЗ відповідала за сімейну медицину, ми навіть поцікавилися, яким чином створення інституту сімейної медицини, надання пріоритетності первинної допомоги та її від’єднання від вторинної мало вирішити проблеми екстреної допомоги. З’ясувалося, що підняти це питання на той час, це все одно що вимагати кошти на фінансування медицини. А це було поза нормою правил спілкування з вищою політичною владою – медичний чиновник так був вихований радянською політичною елітою, що він не мав права ставити завдання і висувати якісь претензії, тим більші матеріального характеру. Він мав діяти у тих рамках, які йому поставлені зверху і виконувати завдання.

Отже на той час, коли медичні чиновники трубили про занепад первинної ланки, були люди яким бачились інші, більш важливі проблеми. І якщо уже щось сакралізувати та щось підносити то саме екстрену допомогу – слово «екстрена» уже само за себе говорить про пріоритетність.

Тростянецька історія, через недоліки екстреної допомоги розкриває розуміння медичної послуги та показує проблеми третинного та вторинного рівнів (первинний виявився на висоті). Але у нас є приклади неякісної екстреної допомоги, які показують дуже серйозні проблеми первинної медичної допомоги.

Приблизно у той самий період у Липовецькому районі тієї таки Вінницьокої області, в середу ввечері у чоловіка віком 45 років стався інсульт. Єдиними клінічними проявами були: АТ 260/120 та неадекватна поведінка (не розумів де знаходиться туалет, не міг назвати як його звати тощо). Дружина хворого тричі викликала швидку медичну допомогу: у четвер вранці, потім ввечері та у п’ятницю.  

Для довідки. Екстрена медична допомога в районах укомплектована фельдшерами. Жінка пацієнта не мала медичної освіти.

«Екстреники» категорично відмовлялися доправляти пацієнта на стаціонарне лікування, оскільки хворий був при свідомості та не мав неврологічного дефіциту. Те що на запитання скільки йому років пацієнт відповідав у яких він служив військах та мочився на батарею в спальні приймаючи її за унітаз, липовецьких ескулапів не «вставляло». За час спілкування з представниками екстреної медицини дружина хворого зробила висновок, що ініціативу треба брати у власні руки. В результаті пацієнт був доставлений до обласної лікарні приватним транспортом суботнього ранку.  Діагноз: інсульт-гематома з проривом у шлуночкову систему. Тобто від початку захворювання до доставки тільки в лікарню пройшло більше 48 годин. А сама допомога почалася з власного транспорту та самодіагностики.

Може хтось думає, що 10 років було інакше? Доведеться з особистого. В січні 2005 року перший приїзд швидкої допомоги виявився безрезультатним для мого батька, у якого розгорталася клініка ішемічного інсульта – лікарка швидкої не могла визначитись, що робити з пацієнтом без свідомості та високим артеріальним тиском – залишати дома чи вести в стаціонар. Ну, не ясно було. За півгодини приїзд другої швидкої був більш результативним – батька завезли…. в кардіологічне відділення. Звідки його через дві години переправили в реанімацію хірургічного відділення міської лікарні, а через добу перевезли в інсультне відділення обласної лікарні, після того як ми з дружиною терміново повернулися до Вінниці.

У Володимира Савченка 2005 року у Києві у 8-и річному віці прооперували дитину з приводу апендицита. Клініка розгорталася швидко. Діагноз поставила його дружина і викликала швидку. Бригада швидкої для початку розмови спростувала діагноз апендициту і встановила свій: «врачєбний ребьонок» та збиралася їхати далі.  Матері довелося терміново зв”язуватися з батьком і передавати трубку для розмови з людьми у білих халатах. Діагноз апендициту був підтверджений після того коли мій колега запитав: що ви хочете? Відповідь було по-людяному простою – 50 грн. Після того як їх було сплачено, діагноз апендициту підтвердився і сина доправили в стаціонар, де прооперували без будь-яких проблем.

Таким чином, приїзд медичного авто ще нічого не значить, так як: у ньому можуть сидіти дебіли, авто вас може відвезти до дебілів, або дебіли до вас приїдуть по «санавіації». Ось це і є екстрена медична допомога. Ось це і є медицина пілотних регіонів.

Існує така думка, що дурних і поганих людей насправді дуже мало. Більшість навколо розумних та хороших. Однак дурні та погані якось так по життю розставлені, що куди б ми не сунулись завжди на них наштовхуємося. Не відомо як інших сферах, але розминутися з поганими людьми в медицині стає все важче. Тому якщо хтось думає, що мине дурнів на своєму шляху, то він помиляється. В медицині так точно.

Будемо вважати, що даний текст буде зарахований до аудиту пілотного міста Києва та пілотної області Вінницької.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.