0

«Благая вєсть» для віруючих у ліжко-місце

Маша і ведмеді. Микола Хапілов

Маша і ведмеді. Микола Хапілов

Частина ІІІ (Продовження).Частина ІІ і Частина І. 

29.07.15 пройшов круглий стіл «Реформа охорони здоров’я в контексті децентралізації», організований групою «Реформа охорони здоров’я» спільно з Міністерством охорони здоров’я, Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України та реанімаційним пакетом реформ (РПР).Razdelitel_trigger

Хочемо розчарувати всіх хто вірить у ліжко-місце. Ліжко-місце не є нормативним показником і ніхто сьогодні в Україні не знає скільки коштує його утримання ані в терапії, ані в хірургії так, як це можливо було при СРСР. В Україні подушне фінансування медицини, принаймні останніх 10 років. Це означає, що на одного проживаючого кожного року виділяється певна сума, нині вона складає приблизно 550 грн (залежить від регіону).

Очевидно, що ця сума має емпіричне походження і витікає з кількості екстрених і, будемо сподіватися, планових випадків, а також їх вартості. Тобто, якщо умовний район має 40 тис населення, то бюджет лікарні становитиме 22 млн грн. Ніхто не бере в лікарні даних про кількість ліжок і не множить їх на якусь суму. Вважається, що цих 22 млн. має вистачити для надання як мінімум екстреної та невідкладної допомоги. Але їх не вистачає навіть на це. В середньому безпосередньо на лікування стаціонарного хворого приходиться 3,8 грн на добу. Оскільки держава не збирається нічого доплачувати, то вона намагається «віджати» якийсь ресурс з того що вона дає.

І тут виникає проблема –  80% асигнованої суми витрачається на оплату праці медичних працівників, зарплати яких трохи більше прожиткового мінімуму.  Якби ця сума витрачалася на утримання інфраструктури, як нам розказує МОЗ, то все уже давно би «віджали». В принципі все, що можна зрізати з ліжко-місця уже давно зрізали – 3,8 грн промовисто про це свідчить. А так гроші треба відібрати у живих людей, причім не просто відібрати якусь частину, а виставити цих людей на вулицю. Для вирішення цієї «благородної задачі» держава розробляє план боротьби з ліжко-місцем. Справа у тому, що кожен лікар стаціонару має обслуговувати визначену наказом №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» певну кількість ліжок (15-20).  Це так само як тролейбус чи трамвай має перевезти за зміну якусь кількість пасажирів для того щоб “себе окупити”. Якщо цього не відбудеться, то є підстави зменшити кількість одиниць електротранспорту на лінії. Тут все ясно.

У нашому випадку важливо розуміти, що нормативи для лікарів встановлені не просто з певних радянських емпіричних даних та успадковані з часів СРСР. Ці нормативи мали фінансове, інституційне та навіть ідеологічне забезпечення.

На сьогодні це забезпечення зруйновано шляхом зменшенням бюджетних видатків на медицину, зменшення платоспроможності громадян, зміною ідеологічних установок. Тому  ці показники не виконуються – лікар стаціонару обслуговує удвічі, а подекуди утричі менше пацієнтів, хоча у звітності показує потрібні цифри. Мотивації його дій зрозумілі – якщо він так не зробить, то його попросять залишити лікарню так само, як «знімають з лінії» зайвий тролейбус. Тобто, держава спочатку забезпечила 3,8 грн., а тепер заходить з іншого флангу і приводить штатні одиниці у відповідність до цієї суми. Причім державу ніскільки не бентежать цифри 3,8 грн на медикаменти, та 2000 грн у якості місячної винагороди за роботу хірурга/терапевта. Вона їх не помічає, вона помічає відсутність пацієнтів у лікарів.

Те що за ширмою боротьби з ліжко-місцем реально полюють за лікарськими ставками – зрозуміло. Також зрозуміло, що вивільнені кошти від зменшення витрат на медичних працівників навряд чи якось змінять цифру у 3,8 грн. Але у всьому цьому «замісі» важливо розуміти ще декілька принципових речей.

По-перше, диспропорція між лікарськими ставками та реальними пацієнтами у місті та селі має принципову різну природу. У селі вона виникла внаслідок фінансової неспроможності населення, а у місті – в результаті  безвідповідального перенасиченням медичними чиновниками ринку лікарями. Чиновники перепрофільовували ставки (лікаря-статиста в офтальмолога тощо), вводили нові ставки через рішення облради, дробили ставки на чверті і продавали це все на ринку праці. Автору цих строчок достовірно відомо, що у обласній лікарні мав місце наступний запис у трудовій книжці: лікар отоларинголог з відпрацюванням годин у гінекологічному відділені.  Ви думаєте мова іде про лор-лікаря, який консультував жінок? Ні, йдеться про гінеколога, якого ніяк інакше не можна було запхати в гінекологічне відділення окрім як з «дзеркалом на лобі».  

По-друге, на сьогодні ліжко-місце в обласному центрі і ліжко-місце в районному центрі виконують різні соціальні функції. У місті ліжко-місця обґрунтовують лікарську ставку, яка є перепусткою в ринок і тому має свою вартість (5-10 тис доларів). У районі ліжко-місце «підпирає» ставку, яка забезпечує екстрену медичну допомогу. Після переходу на принцип оплати послуги лікар районного стаціонару отримає не ставку у 2000 грн, а, умовно, 457 грн. Після такої зарплати він або звільниться з лікарні, або взагалі піде з медицини.

По-третє, місто і село по різному прожили ці 24 роки. У районних лікарнях уже нічого скорочувати – те що в місті робить три лікарі, в районі – один.

Окрім усього, реформатори не розуміють ще однієї речі. Не можна переходити на індивідуалізацію фінансових стосунків у колективах, які роз’їдають внутрішній соціальний конфлікт і в яких функціонує нелегальний ринок. Все це закінчиться дуже трагічно – з лікарень будуть витиснуті залишки професіоналізму та моралі.

Реформатори ніяк не доберуть, що неправильна дія завжди відкриває опцію можливостей для зухвалішого, нахабнішого і спроможнішого. А правильних дій якраз не передбачається.

Таким чином, ми маємо насправді невідповідність між кількістю лікарів та кількістю пацієнтів. І насправді можна з частиною лікарів попрощатись у адміністративний спосіб. Але парадокс ситуації полягає у тому, що через формули «гроші йдуть за пацієнтом», «держава фінансуватиме послугу, а не ліжко-місце» з медицини будуть вимиті найкращі; постраждають жителі сіл і містечок, які залишаться без лікарів. Тобто, сама держава створила цю диспропорцію. Розплодивши лікарів у місті, вона, ніби не розуміючи, що вона робить, скорочуватиме вторинний рівень на селі, роблячи ставку на первинний рівень. Цікавий підхід, чи не так?

Медики дуже люблять використовувати термін шизофренія, де треба і де не треба, особливо, коли хочуть підкреслити роздвоєння. Але ситуація з первинним рівнем це уже не роздвоєння, це уже розтроєння свідомості. Лікаря первинної ланки залишають на подушному фінансуванні (у нього не буде «сдєльної» оплати праці як у спеціалістів). При цьому його бачать як ключову ланку в профілактиці захворювань (абсолютно соціальна функція) і одночасно його бачать як ФОП (фізична особа-підприємець), який буде конкурувати за пацієнтів.

Ще раз! ФОП, який знаходиться фактично на бюджетній ставці, займається медичним бізнесом, увага, на профілактиці хвороб і конкурує за пацієнтів. При цьому ургентну допомогу переводять в ринок. Ну, як?

Ви ще досі вважаєте, що націю з таким інтелектом чекає велике майбутнє?!

Стосовно бравади щодо «лікарні більше не фінансуватимуть інфраструктуру і ліжко-місце», то хочеться запитати, а хто тепер фінансуватиме ці видатки. Чи реформатори вважають, що після їхніх реформ не потрібно буде опалювати приміщення і платити за електроенергію? Хочеться їх розчарувати, інфраструктура нікуди не дінеться, причім підтримувати буде потрібно усе, і те що функціонує і те що не функціонує.

Про перспективи фінансування послуг ми уже писали. Для того що фінансувати послугу її спочатку треба виокремити, а потім порахувати її вартість. Оскільки в країні відсутні медичні стандарти, а частка оплати праці лікарів в структурі  собівартості у планах реформаторів має сягнути «гідних» 3% (цифра умовна), то іншого результату окрім пафосної балаканини ми не отримаємо. Користуючись нагодою, хочеться відреагувати на безвідповідальну пропаганду щодо зарплати у 15 тис доларів, яку почали отримувати маститі хірурги у Грузії в результаті реформи. Заспокойтесь будь ласка, шановні реформатори. В Україні ця категорія лікарів отримує 20 тисяч доларів без вашої реформи, ємність ринку більша.

Заклики до чесної і відкритої дискусії завжди небезпечні, оскільки можуть зламати весь сценарій. Показово, що цього разу зламав сценарій круглого столу людина з цеху реформаторів. Дуже приємно, що зробив це член «партії Вінничан» директор Вінницького офісу реформ Олег Левченко. Зокрема ним було зазначено: «Чому тільки зараз, чому тільки сьогодні ви згадали про медицину? Реформа децентралізації вже пішла, а на три головних питання: послуги, медицина та освіта немає відповідей. А ми ходимо та розказуємо Ахінею Марковну. Окрім неясності з коштами ми навіть не знаємо про які повноваження йдеться. Людина запитує куди вона піде і скільки вона витратить. В реформі є дві проблеми: гроші (порядок у грошах) та довіра. Довіри до реформ уже немає, тому що ми не дали відповідей на багато запитань. Немає візуалізації. Вінницьку область уже переколошматили з однією реформою: нагинали, перегинали, перетанцьовували, переспівували. Ми ще зробимо одну реформу і я думаю, що реформаторів по медицині уже винесуть. Через медицину ми не можемо провести реформу з децентралізації. Якщо ми не проведемо децентралізацію, то на нас чекає федералізація»

«Ахінея Марковна» з уст директора офісу реформ, це уже серйозно. Окрім того, це влучно і дуже інтегрально.

Цікаво, що медики також просили дати їм спокій і «відчепити» від медичної реформи  всі інші. Наприклад, один з учасників задав запитання: «Чим було викликано прикріплення до госпітальних округів. Я не знайшов доказів, що створення госпітальних округів призводить до покращення доступності і якості медичної допомоги».

Таким чином, в аудиторії прозвучало чимало правильних застережень і піднято чимало проблем. Питання лише у тому чи здатні реформатори зрозуміти, що їм сказали та змінити свої погляди під вагою аргументів.

Далі аналіз відкритого засідання Громадської ради при МОЗ України.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.