0

Чи буде створена дорожня карта реформи СОЗ?

Стримуючий фактор реформ в умовах обмежених ресурсів України, пов’язують рішеннями Конституційних Судів України (далі КСУ) – їх два 2002 року і 1998 і вони різні за підходами. Але на ці рішення КСУ звертають увага юристи (див. Рішення КСУ від 22 травня 2008 року N 10-рп/2008), що відповідно до міжнародних документів, які мають більш високу юридичну силу ніж національне законодавство, реалізація соціальних прав передбачає “позитивні” дії держави, а отже, залежить від її фінансового стану, тобто вони (документи) встановлюють загальний обов’язок держав забезпечувати здійснення цих прав у максимальних межах наявних ресурсів. Тобто, не всі соціальні права в Конституції України визначені із за-значенням конкретних обов’язків держави щодо їх забезпечення. А тому існує багато різноманітних рішень КСУ з цього приводу щодо принципу пропорційності та незбалансованості інтересів людини з інтересами суспільства.

Зокрема, у рішенні КСУ від 29 травня 2002 року № 10-рп/2002 у частині що таке  безплатна медична допомога робиться  посилання на ст. 47 Конституції, щодо надання безоплатного житла малозабезпеченим верстам населення, про що вже суспільство України мабуть забули – коли і хто отримував таке житло.

 У цьому плані, Закону Про державний бюджет частиною другою ст. 95 Конституції, надано виключне право визначати пропорційність соціальної допомоги населенню у вигляді видатків держави на загальносуспільні потреби, розмір і цільове спрямування цих видатків. Про це писав ще світовий Банк у 1999 році Д. Хансен, Д. Кук «Економічний ріст на основі справедливості. Вибір стратегії для України». Світовий банк, Вашингтон, 1999 г.

А саме, в Україна приймається велика кількість Державних програм, зокрема, що декларують  соціальні блага у тричі більше, ніж на це у неї є ресурсів, тобто Конституція захищає не людей і лікарів, а крадіїв і корупціонерів у системі охорони здоров’я (СОЗ) і є інструментом блокування реформ, тому, що коли ліків закупляється 30% від потреби, а Конституція декларується 100%, то держава не має права приймати документи, які будуть регулювати кому саме попадуть ці 30%, а це означає, що усі 100% пацієнтів будуть купляти ліки за власні кошти, а те що потратила держава, певні працівники закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) покладуть собі у кишеню.  Тобто, де-факто медична допомога в Україні є платною, з не врегульованими грошовими потоками, не зважаючи на те, що у Кримінальному Кодексі є 184 стаття, яка передбачає покарання  за незаконне вимагання оплати медичної допомоги у комунальних та державних закладах, на тлі того, що узаконити, тобто врегулювати ці платежі, що мають місце, забороняє Конституція.

В Україні багато зроблено у сфері реформи СОЗ, зокрема у сфері її реструктуризації, про це можна ознайомитися: http://www.ier.com.ua., але через відсутність бюджетних ресурсів та неврегульованої оплати медицини з інших джерел, розширення напрацювань у пілотних регіонах на усю країну загальмувалося, крім того є великий спротив тих хто не зацікавлений  у реформах через великі тіньові оборудки та розкрадання бюджетних коштів, які озброєні відповідними рішеннями КСУ.  Крім того, не було і не має по сьогодні «дорожньої» карти цих реформ, зокрема механізмів функціонування закладів охорони здоров’я у нових умовах, а головне, з реформ, що декларуються, випав пацієнт, його маршрут, по якому він іде у разі захворювання та нехтуванням комплексним розглядом таких механізмів СОЗ у країнах, на які начебто орієнтується Україна, зокрема у частині долікарської допомоги при масштабному самолікуванні населення, через недоступність медичної допомоги основної частини населення України (Рис.1).

Другим важливим факторів, який унеможливлює реформи, є проблема раціонального використання ресурсів у сфері СОЗ через відсутність державної системи ціноутворення на послуги, ліки та вироби медичного призначення та стандартизації медичної і фармацевтичної допомоги та послуг без чого неможливо  прорахувати потребу СОЗ у фінансових ресурсах та їх раціонального використання.

Прийнятий Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» № 2168-VIII, дає нові можливості щодо продовження реформ не тільки у плані реструктуризації СОЗ, але і реформування системи обслуговування населення.

У контексті рішення КСУ від 25 листопада 1998 року № 15-рп/98, у Законі є визначення що є медична послуга та допомога, він визначив, що саме держава гарантує повну оплату згідно з тарифом за рахунок коштів Державного бюджету України надання громадянам мінімально необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, що передбачені програмою медичних гарантій, а у статті 4 визначив що передбачає ця програма медичних гарантій, проект якої розробляє уповноважений орган визначений у статті 7 з урахуванням положень галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я у порядку, встановленому МОЗ за погодженням з Мінфіном і затверджується Верховною Радою України у складі закону про Державний бюджет України на відповідний рік, де передбачається її фінансування у розмірі не менше 5 відсотків валового внутрішнього продукту України. Таким чином, рішення КСУ від 25 листопада 1998 року N 15-рп/98 формально виконано Законом № 2168-VIII, але є низка питань, що викладені у статтях 9, 10 цього Закону, який вже вступив у дію, потребують не лише врегулювання у нормативному плані, але і відпрацювання механізму реалізації.

А саме  у пунктах 6-8 статті 9 щодо наданні медичної допомоги в амбулаторних умовах та лікарських засобів за програмою медичних гарантій та пунктів 1,6,7 статті 10. Йдеться про відпрацювання механізму лікування у амбулаторних умовах, тобто, по суті відпрацювання ланцюжка, що наведено на рис.2, то це є механізм надання, перш за все медичної допомоги першого рівня та лікування пацієнта якого виписали з лікарні, включаючи реімбурсацію (на 100% чи менше) вартості ліків відповідно до Нацпереліку, тощо.

Рис. 2 Схема взаємодії складових, що впливають на доступність і ефектив-ність фармакотерапії у амбулаторних умовах через які проходить маршрут пацієнта.

При цьому важливо відпрацювання системи долікарської допомоги у аптечних умовах, які мають місце у низці європейських країн, зокрема у Великобританії, до компетенції яких відноситься три фактори, які сьогодні зводять нанівець усі зусилля по доступності та якості фармакотерапії. Тобто, три із п’яти складових, що визначають якість доступної медичної допомоги у вигляді фармакотерапії у амбулаторних умовах, що є основою як первинного так і вторинного рівня. Такі рекомендації для країн СНД були надані з боку ВООЗ ще у 2002 році, затверджено низка наказів, у тому числі протоколи провізора щодо забезпечення самолікування, але їх дотримання ніхто не контролює, тобто ці накази МОЗ не реалізовані по-сьогодні – так звана належна аптечна практика, яка передбачає надання пацієнту фармацевтичної допомоги та послуг.

До речі, у проекті наказу МОЗ щодо первинки, аптеки не числяться у надавачах послуг, що вже відрізняє наші реформи від британської моделі.

Наступний напрямок роботи випливає із пункту 3 статті 4 Закону № 2168-VIII, у частині, що медичні послуги та лікарські засоби, що не включені до програми медичних гарантій, не підлягають оплаті за рахунок коштів Державного бюджету України, передбачених на реалізацію програми медичних гарантій, але можуть покриватися за рахунок коштів Державного бюджету України, передбачених на реалізацію відповідних державних програм та заходів, місцевих бюджетів, медичного страхування, юридичних і фізичних осіб та з інших джерел, не заборонених законодавством.

Тобто, враховано і рекомендації рішення КСУ, що визначені у абзаці 12 другого пункту: «Розробка і здійснення загальнодержавних соціальних та інших програм відповідно до пункту 4 статті 116 Конституції України віднесено до повноважень Кабінету Міністрів України, а їх затвердження – до повноважень Верховної Ради України (пункт 6 статті 85 Конституції України)». Тобто,  крім видатків бюджету на фінансування державних фінансових гарантії медичного обслуговування населення, МОЗ має розробляти і через Кабінет міністрів надавати до Верховної Ради ще окремі програми, зокрема по онкології, туберкульозу, гіпертонії , вакцинації, тощо – рис.3.

Рис. 3 причини смертності в Україні 

Тобто йдеться по окремі захворювання, які визначають основні показники щодо смертності, інвалідності та поширеності захворюваності, які фактично і визначають тривалість життя мешканців України і які апріорі не можливо вирішити у межах Нацпереліку лікарських засобів. Такі програми мають розроблятися за зразком пілотного проекту по гіпертонії, тобто включати усі етапи маршруту пацієнта включаючи питання ціноутворення на ліки та медичні і фармацевтичні послуги.

Перешкодою підготовки таких програм була і залишається система ціноутворення та стандартизація лікування найбільш поширених хвороб через масштабну медико-фармацевтичну корупцію, яскравим прикладом чого була спроба підготувати програму «Діабет», яка у свій час перетворилася у програму «Інсулін».

Наступним напрямком роботи щодо дорожньої карти реформ, є  створювання окремої програми, щодо медичної субсидії, що введена Законом – “медична субсидія – безготівкова допомога, яка надається за рахунок коштів державного або місцевих бюджетів для оплати необхідних пацієнту медичних послуг та лікарських засобів” по сприянню доступності медичної допомоги для малозабезпечених верст населення, зокрема пенсіонерів, інвалідів, багатодітних, тощо  і механізм її роботи вже відпрацьований на прикладі комунальних платежів. Але на шляху такої роботи знову ж лежить проблема ціноутворення, щоб не повторювати відомий «Ротендам+»

Таким чином, враховуючи суперечливі рішення Конституційного суду, можна вважати, що створена платформа для широкомасштабної підготовки дорожньої карти щодо реформи СОЗ.

Важливим фактором реалізації реформ, крім оплати медичної допомоги, є проблема ресурсів щодо забезпечення реалізації реформ, яка включає кадрові та фінансові ресурси.

У цьому плані в Україні відпрацьовано  три варіанти, включаючи схему розпорошення ресурсів СОЗ, залучення зовнішніх запозичень коштів на оплату тимчасових експертних груп.

Перша, через систему тимчасових експертних груп на кошти грандів та кредитів, що беруться під реформу СОЗ. Роботу такої системи описано професором В. Пашковим на прикладі реформ у Полтавської області у межах програми  TASIS. Де наведено перелік матеріалів що були напрацьовані та втілювалися в області, але після закінчення проекту, тимчасові експертні групи розпалися, а напрацьований матеріал став малодоступним, крім того, автори його вважать своєю інтелектуальною власністю. А досвід Полтавської області залишився поза увагою як «реформаторів» так і їх опонентів, тобто йдеться про менеджмент у сфері організації СОЗ.

У Євросоюзу розповсюдженою схемою забезпечення функціонування СОЗ у частині, що пов’язана з лікувальним процесом, тобто ліками, є залучення експертних структур, які працюють у сфері допуску медичної та фармацевтичної продукції на ринок, які надають платні послуги, і кошти що отримують при цьому спрямовують на забезпечення функціонування системи застосування ліків, тобто лікування.

Такий порядок був встановлений і в Україні постановою КМУ № 376 від 26.05.2005 року щодо реєстрації лікарських засобів та на низкою наказів МОЗ на що спрямовуються кошти, які надходять від платних експертних робіт, зокрема,  у межах формулярної системи, затвердженою Наказом МОЗ від 22.07.2009 року № 529 та утримання регіональних центрів системи фармаконагляду за ефективністю та безпекою лікарських засобів при їх застосуванні та внутрішніми розпорядчими наказами МОЗ. Схема була кардинально змінена на таку, що має великі корупційні ризики, наказом МОЗ № 220 від 15.04..2015.

Така система, що мала місце до 2010 року, яка передбачена Указом Президента від 22.07.1998 р. № 810/98 щодо втілення адміністративної реформи, яка відпрацьована відповідно до Доручення Президента від 19.04.2000 року на прикладі роботи тодішнього Державного Фармакологічного центру (Рис. 4). Заважає розповсюдження такої системи реалізації власних ресурсів СОЗ альтернативна система розпорошення цих ресурсів за схемою наведеною на рис.5, що відбувається посьгодні.

 

Рис.4 Схема проходження експертизи документів під час реєстрації лі-карських засобів, до 2010 року, яка відбувалася без покрокового втручання чиновників у цей процес, які не мають доступу до цих документів, але суттєво впливають на терміни виходу препарату на ринок.

Рис. 5. Схема розпорошення власних ресурсів системи охорони здоров’я під виглядом запобігання монополії у сфері експертних послуг.

У контексті відпрацьованих схем використання власних ресурсів СОЗ та комплексного їх використання є пропозиції скорегувати схему  забезпечення роботи СОЗ через директорати, що наведено на рис.6.

Рис. 6. Пропозиції щодо об’єднання директоратів медичних послуг та фармацевтичного директорату із створенням Директорату медичних та фарма-цевтичних послуг, який має бути координаційним центром щодо відпрацюван-ня схеми надання медичної допомоги, зокрема основної за кількістю, у амбула-торних умовах, що наведена на рис. 3. У якості експертних груп пропонується використовувати існуючу систему залучення експертів за рахунок власних ре-сурсів СОЗ за схемою наведеною на Рис. 4.

Це важливо з точки зору реформи СОЗ, яка потребує комплексного підходу, зокрема, програма «Доступні ліки», до якої частини реформ у контексті Закону № 2168-VIII чи статті Конституції відноситься, якщо до 49, але там відповідно до Закону № 2168-VIII фігурує Нацперелік, відповідно до якого будуть відпускатися ліки починаючи з другого півріччя 2018 року, на виконання пункту 6 статті 10 Закону № 2168-VIII по реімбурсації у разі амбулаторного лікування. Чи це відноситься до ст. 116 Конституції – Програми по типу проекту по гіпертонії, де існували конкретні індикатори: виклики швидкої допомоги, інсульти, інфаркти, смертність серед гіпертоніків, за якими було зрозуміло у яких областях кількість виписаних рецептів і витрачених бюджетних коштів відповідало кількості пацієнтів, що отримали ці ліки, а у яких гроші пішли мимо пацієнтів. Чи обіг лікарських засобів і робота Фармацевтичного управління МОЗ, а далі директорату разом з ДЕЦ і надалі буде здійснюватися окремо у автономному режимі за межами реформ СОЗ?

Таким чином, на сьогодні створені умови щодо подальшого розвитку реформ СОЗ, але залишається велике питання, де, навить на підході, та медико-фармацевтичну еліта, яка буде все це підтримувати. Йдеться про механізми реалізації покрокових дій, те що називається дорожня карта, а гасел і звичайно ресурси у першу чергу хто і за які кошти буде це втілювати?

Нагадаю, що при МОЗ, завжди працювало три команди. Одна забезпечувала неефективне використання бюджетних коштів, про що йшлося при розгляді чому зупинені програми по актуальним захворюванням, друга працювала на концентрації регуляторних повноважень у «одних руках», які обростають купою консалтингових структур за схемою наведеною на Рис. 5 по розпилюванню власних ресурсів МОЗ і третя, найбільш розпорошена через суперечки, які обумовленні радянським та прозахідними баченням шляхів розвитку СОЗ. Остання завжди була ізгоєм у МОЗ і залишається такою по-сьогодні про що йдеться у цій статті.

 

 

 

Чумак Віктор

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.