0

Чому в українських лікарнях наприкінці року бракує коштів

Заступник міністра, намагаючись нейтралізувати протестні настрої у медичній сфері вирішив пояснити причину заборгованості по зарплатах медичних працівників. На своїй сторінці «Фейсбук» Павло Ковтонюк повідомив, що заборгованість по заробітних платах та комунальних платежах – це проблема, яка виникає з року в рік. Але не тому що хтось поганий, а тому що дефіцит – природна властивість радянської системи управління, в якій досі живе наша медицина.

В цьому році заборгованість (за нашими верифікованими даними) складає 2,8 млрд.грн., в минулому вона була 2,5 млрд.грн., в позаминулому – 6,1 млрд.грн. і так далі.

Далі пан Ковтонюк зазначає, що ситуація схожа на проблеми роздутих дотаційних держпідприємств 1980-х, які були символом занепаду соціалізму. «Вони були малопродуктивні, але постійно жили в дефіциті. Лікарні досі є такими підприємствами. Одна лікарня може мати великий потік пацієнтів, перевантажених лікарів та медсестер, а друга – порожні палати, обладнання яке не використовується і такий же великий ліжковий фонд та штат. Обидві отримують однакову дотацію (медичну субвенцію) на своє утримання».

Посадовець стверджує, що лікар, який працює по 10-12 годин і якому заборгували зарплату, не винен в тому, що недоотримує її. Винне у цьому опалення порожніх палат і виплати на незайняті ставки (!) десь в іншому місці. Бо так працює ця система – це соціалістична «зрівнялівка», де медична субвенція відіграє роль не оплати зробленої роботи, а дотації на утримання всіх лікарень незалежно від їх показників.

Рік-у-рік уряд гасить цю проблему за рахунок внутрішніх резервів – коштів, що залишаються від непідконтрольних територій та допомоги місцевих бюджетів. «І цього року ми зробимо так, щоб медики отримали свої гроші. Але всі розуміють, що «доливати» дотацію кожного року – це гасити пожежу бензином. Навіть якщо ми «заллємо» в систему ще одну таку ж субвенцію, отримаємо зарплату лікаря на рівні близько 5-6 тисяч, і ще більший щорічний дефіцит. Протести все одно будуть», – каже Ковтонюк.

Звичайно можна було б зосередитися на некоректності порівнянь дотаційних підприємств і лікарень. Лікарня – це не підприємство. Це бюджетна установа. Така сама як суд і прокуратура. Лікарні не можуть бути малопродуктивні чи високопродуктивні. Чомусь у суддів і прокурорів не виникає проблеми із зарплатою, тому що в одному суді більше справ, а в іншому менше. Суди та прокуратури також платять комунальні платежі і мають службовий транспорт, але ніхто не відправляє у відпустки за власний рахунок працівників, тому що заплатили за світло. Я вже не розбираю тезу виплат на незайняті ставки. Це абсолютна маячня як з юридично-формальної точки зору, так із практичної.

Однак ловити неточності промов і закликів нинішніх посадовців не актуально. Мені самому стало цікаво чому це раптом три останніх роки у кінці бюджетного року не вистачає грошей і медикам пропонують з жовтня по грудень, десь за бажанням, а десь примусову сходити на 2-3 тижні у відпустку за власний рахунок. Самому мені справитись не вдалося, тому довелося здійснити кілька дзвінків до друзів. Ситуацію, яку мені розповіли щодо бюджетного процесу в медицині викликала у мене легкий шок. І я зразу зробив екстраполяцію на визначення вартості послуг державою за допомогою так званих діагностично-споріднених груп. Але про це у кінці тексту.

Вважається, що в Україні медицина фінансується за нормативно-подушним принципом.

Закон України «Про державний бюджет України» Стаття 25 регламентує встановлення на 2015 рік наступний порядок розподілу медичної субвенції між місцевими бюджетами за «доступнми і простими» формулами:

показник обсягу медичної субвенції для обласного бюджету (Vzob) визначається за такими формулами:

Vzob = Hzob х Ni х (1 – λ + λ х Kzi2) + Sex(ob) + Vzgi + Szi + Szexi,

Hzob = (Vzu – Vzgu – Szu – Szexu) х Kzob1 х Kzob4 / Nu,

Sex(ob) = Σ (Hzm(r)i х Kzm(r)3 х (Ni – Ndm(r)i – Nwm(r)i х Kzm(r)5) х (1 – λ + λ х Kzi2)) х
Kzex(m) + Σ (Hzm(r)i х Kzm(r)3 х (Ni – Ndm(r)i – Nwm(r)i х Kzm(r)5) х (1 – λ + λ х Kzi2)) х Kzex(r),

де Hzob – фінансовий норматив бюджетної забезпеченості медичної субвенції для обласного бюджету;

Vzu – загальний показник обсягу медичної субвенції для місцевих бюджетів на планований бюджетний період;

Також є постанова КМУ  від 19 серпня 2015 р. № 618  Про затвердження формули розподілу обсягу медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам

показник обсягу медичної субвенції для обласного бюджету (Vzob) визначається за такими формулами:

Vzob = Hzob x Ni x (1 – λ + λ x Kzi2) + Sex(ob) +
+ Vzgi + Szi + Sni + Saidsi + Scherі,

Hzob = (Vzu – Vzgu – Szu – Snu – Saidsu – Scheru) x Kzob1 x Kzob4/Nu,

Sex(ob) = Σ (Hzm(r)i x Kzm(r)3 x (Ni – Nwm(r)i x Kzm(r)5) x
x (1 – λ + λ x Kzi2)) x Kzex(m) + Σ (Hzm(r)i x Kzm(r)3 x
x (Ni – Nwm(r)i x Kzm(r)5) x (1 – λ + λ x Kzi2)) x Kzex(r),

де Hzob – фінансовий норматив бюджетної забезпеченості медичної субвенції для обласного бюджету;

Vzu – загальний показник обсягу медичної субвенції для місцевих бюджетів на планований бюджетний період;

Не пропонуючи вникати у ці формули, лише зверну увагу на поняття фінансового нормативу бюджетної забезпеченості. Спроби відшукати конкретну цифру хоч за якийсь рік закінчились нічим.

Стаття 94 Бюджетного кодексу України «Фінансові нормативи бюджетної забезпеченості» говорить, що фінансовий норматив бюджетної забезпеченості визначається шляхом ділення загального обсягу фінансових ресурсів, що спрямовуються на реалізацію бюджетних програм, на кількість населення чи споживачів гарантованих послуг тощо. 

У свою чергу, загальний обсяг фінансових ресурсів за кожним видом видатків, що враховуються при визначенні обсягу міжбюджетних трансфертів, розраховується на підставі державних соціальних стандартів і нормативів, які встановлюються законом та іншими нормативно-правовими актами.

Виявляється у нашій країні навіть є Державний  класифікатор соціальних стандартів і нормативів затверджений Наказом Міністерства праці та соціальної політики України від 17 червня 2002 року за №293. І у ньому є навіть пункт 5 про «Державні соціальні нормативи у сфері охорони здоров’я»

Державні соціальні нормативи у сфері охорони здоров’я визначають обсяг гарантованого рівня медичної допомоги, яка надається безоплатно всім громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

Державні соціальні нормативи спрямовані на забезпечення якісною і ефективною медичною допомогою населення України, доступності та рівноправності при її отриманні, визначають обсяги і види профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів при наданні медичної допомоги дитячому і дорослому населенню, критерії якості результату лікування. Ці нормативи визначають рівень забезпеченості дитячого і дорослого населення стаціонарними ліжками за профілями медичної допомоги, медикаментами в закладах охорони здоров’я, в т.ч. пільговим забезпеченням окремих категорій населення лікарськими засобами, харчуванням у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, санаторно-курортним лікуванням.

Однак у зв’язку з тим, що на сьогодні в Україні відсутня система розроблених і затверджених соціальних норм і нормативів, ч. 10 Прикінцевих положень Кодексу доручено Кабінету Міністрів України протягом року забезпечити формування, встановлення та затвердження державних соціальних стандартів і нормативів з урахуванням вимог, встановлених Законом України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії».

Тобто в нашій країні ніхто ніколи не рахував фінансовий норматив бюджетної забезпеченості в охороні здоров’я. Тому він, як зазначається у ст. 94 БКУ, визначається шляхом ділення загального обсягу фінансових ресурсів, що спрямовуються на реалізацію бюджетних програм, на кількість населення чи споживачів гарантованих послуг тощо.

У нашому випадку фінансовий норматив встановлюється шляхом ділення медичної субвенції на кількість мешканців. Саме так МОЗ отримав суму у 210 грн на одного пацієнта на рік – арифметична дія для школяра третього класу загальноосвітньої школи. Власне медична субвенція розподіляється  за формулою розподілу обсягу медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам затвердженою Постановою КМУ і далі за формулами між місцевими бюджетами.

Але виникає питання: за яким методом формується сама медична субвенція? А ні за яким. В нашій країні сума медичної субвенції береться зі стелі. В Україні ніхто ніколи не рахував ні вартість ліжко-місця, ані кількість грошей на особу, хоча б так як це роблять з споживчим кошиком або мінімальним прожитковим мінімумом. Тобто скільки “душа” потребує в рік на харчування і виживання – рахували, а скільки в середньому “душі” треба на лікування у рік – не рахували. Не рахували захворюваність, витрати на оплату праці медичних працівників, вартість лікування, капітальні видатки. Нічого не рахували. Просто, у емпіричний спосіб, визначили суму на зарплату, яка дозволяла втримати персонал у закладах, дали гроші на енергоносії та якусь кількість ресурсів для видимості лікування. Зарплату збили докупи, до неї додали статті витрат на енергоносії, медикаменти та капітальні витрати та отримали річний бюджет. Потім, щороку, беруть попередній бюджет та несуть його на нове затвердження. Для окозамилювання понаписували довгі формули.

Мені стало цікаво і я вирішив з’ясувати як відбувається бюджетний процес щороку в натурі.

Кожен рік головний лікар лікарні малює проект бюджету, який несе до фінуправління своєї адміністрації. Як малює? Дуже просто. Бере бюджет минулого року і ставить цифру наступного року. У випадку, якщо є правові підстави для збільшення бюджету – вносить корективи.  Як правило така можливість виникає у ситуації, коли відбувається удорожчання газу, бензину, електроенергії. Але, якщо на вересень немає нормативних актів про подорожчання комунальних платежів, то цього ніхто не дасть зробити.

Фінансове управління проводить експертизу бюджету на предмет його неправомірного завищення і лише потім передає в область. Область відправляє у Київ.

При подачі бюджету є один важливий нюанс – головний лікар подає проект бюджету постатейно. Саме у такому вигляді він потрапляє до Києва. Однак Київ виділяє кошти не постатейно. Виникає питання: чому медична субвенція має вигляд валового фінансування. Відповідь: це робиться для того, аби зрізати під нуль всі статті витрат, окрім зарплатної, яка захищена законом.

До 2014 року область та Центр завжди урізали медикаменти та капітальні витрати. Але урізали. Але після 2014 року все змінилося і уряд почав не урізати, а вирізати, фінансуючи бюджети на 80%, тобто зарплату – захищену статтю.

Отримавши, де-факто, кошти виключно на зарплату, головний лікар розписує їх знову постатейно, забираючи якусь частину на повністю непрофінансовані статті. Природно, що це призводить до очікуваного браку грошей на оплату праці наприкінці року.

Апофігеєм маніпуляцій став 2017 рік. У вересні 2016 року, коли формувалися та затверджувалися проекти бюджетів, ніхто не знав (а якби і знав, то б ніхто не дозволив подати проект із збільшенням статті на зарплату за браком правових підстав у вересні), що у грудні буде прийнято рішення про збільшення удвічі мінімальної заробітної плати. Тому коштів на зарплату у проект бюджету ніхто не заклав. Окрім того, від субвенції відрізали комунальні платежі, передавши утримання лікарень на місцеві органи влади. Пообіцяли  вирішити проблему у разі чого додатковою дотацією. Яка ситуація з комунальними платежами ніхто не знає, але те, що частину коштів субвенції довелося розписати на початку року на енергоносії, думаю, факт незаперечний.

Природно, що все це вилилося у відпустки за власний рахунок уже в серпні і невтішні перспективи по зарплатах на весь ІV квартал.  

У чому проблема? Проблема полягає у тому, що у нас відсутнє виконання законодавства в частині  встановлення фінансового нормативу бюджетної забезпеченості та державних соціальних стандартів і нормативів в сфері охороні здоров’я. Влада обмежилася споживчим кошиком та мінімальним прожитковим мінімумом.

Насправді, проект бюджету в солідарній системі має починатися з загальнонаціональної суми на медичне забезпечення на наступний рік порахований на особу. Дана сума повинна обраховуватися і затверджуватися центральним органом влади. Далі ця сума мала б множитись на кількість населення і розподілятись з урахуванням структури населення, місцевості тощо й доводитись на місця при формуванні проектів бюджетів.

В наукових статтях пишуть, що планування на основі показників попередніх періодів часто призводить до неефективного і нераціонального використання бюджетних коштів.

Фактично затвердження бюджетів лікарень є бутафорією. Про це не могла не знати Ольга Богомолець, коли минулого року у вересні закликала головних лікарів не занижувати  потреб на догоду виконавчій владі на місцях при формуванні витрат на наступний рік. Головні лікарі не можуть показати свої потреби навіть на рівні області, а не те щоб у Києві, оскільки фінансові управління цього не дадуть зробити на рівні районів. Навіть, якщо реальні потреби довести до Києва, то це все одно не має ніякого значення. Натомість Центр, при затверджені субвенції, може скорочувати фінансування аж до об’єму витрат на зарплати. Після того, як будуть прийняті «реформаторські» законопроекти, Київ зможе піти ще далі і малювати будь-яку загальну цифру субвенції. Розділивши державну субвенцію на кількість населення, або на кількість грижопластик, МОЗ розповідатиме, що це і є обґрунтована вартість медичної послуги.

Абсолютно безпідставними з боку заступника міністра є звинувачення на адресу органів місцевого самоврядування у неякісній підготовці проектів бюджетів, які нібито є причиною браку коштів у кінці бюджетного року. Це абсолютний наклеп. Органи місцевого самоврядування – це депутати місцевих рад, тоді як долю бюджету на місцевому рівні визначають чиновники держадміністрації (фінуправління), котрі не лише проводять експертну оцінку бюджету, але й реалізують політику Уряду, зокрема Мінфіну – якомога менше грошей на медицину.

Ну і нарешті, як обіцяно, кілька слів про обрахування вартості медичної послуги за методом DRG (діагностично-споріднених груп), який нібито допоможе розрахувати фактичні затрати на лікування пацієнта. Костянтин Надутий говорить, що німці витрачають 7 років для розрахунків за методом DRG.

По-перше, те, що німці рахують 7 років, українці рахуватимуть 107 років. І не порахують. Ми за 26 років не можемо порахувати фінансового нормативу бюджетної забезпеченості на особу. По-друге, немає різниці яким методом що рахувати. Якщо головним напрямком політики є невизначеність, то яким би методом ми не рахували, визначити щось нам ніколи вдасться і ми завжди отримуватимемо цифри на кшталт 210 або 370 грн.

Висновок. Все, що говорить Ковтонюк як обґрунтування заборгованості по заробітній платі є або брехнею, або нісенітницями.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.