0

До дня медичного працівника. Медична реформа: підсумки «року» та цілі «тисячоліття». (Фінальний аналіз)

4513757_originalПродовження. (Пролог. Частина 1. Частина 2)

Реформи: проблеми, кліше та неусвідомлене 

З погляду сьогоднішнього дня українських реалій, термін «проблеми» виглядає як знущання. Й насправді, якщо недоліки системи охорони здоров’я пізнього СРСР вважати проблемами, то яке слово чи словосполучення використати сьогодні. Але залишимо «проблеми» і почнемо з того, про що мало говорять і ще менше розуміють.

  • Проблема спадку. Всі успадковані проблеми, які дістались від радянської системи охорони здоров’я лягли в основу української медицини і отримали подальший бурхливий розвиток.
  • Проблема політичних еліт. Як ми знаємо еліта вихована колонізаторами – головний ворог власного народу. Саме політична еліта дала початок глобальному антигуманному континууму в медичній сфері. Йдеться про Кравчука, Медведчука, Суркіса, Кучму, Пінчука, Коломойського, Фірташа та інших. Не йдеться про людей російського походження на кшталт Горбуліна та Шишкіна. Останні виглядають геніями, моральними авторитетами та українськими патріотами у порівнянні з першими.
  • Проблема цінностей. Процес формування порядку денного передбачає наявність ціннісних орієнтирів. Так, в російській ментальності цінністю завжди був раб. Але з цієї цінності витікала інша цінність – здоров’я раба. Любов до раба визначала і визначає гуманний тренд російської медичної політики. Відсутність любові до раба визначає антигуманний тренд української медичної політики. До речі, зверніть увагу на любов. З рабством все ясно.
  • Проблема політичної суб’єктності медичної еліти. Українська радянська медична верхівка ніколи не приймала і не приймає участі у формуванні медичної політики. Вона спадково з 90-х сприймала і сприймає нині українського представника законодавчої чи виконавчої влади як члена політбюро ЦК КПРС – особи з якою не сперечаються. Нинішня медична еліта нічим не краща.
  • Проблема несправжності. Всі ініціативи медичних поводарів є фейковими і погоджені з політичним начальством. Головна умова ініціатив – не просити грошей на дофінансування медицини і забезпечувати суспільний спокій.

Якби вища політична влада країни сказала медичній вертикалі, що треба працювати за трудодні, медична еліта взялася б доносити політику «партії» в маси. Сказала б, що починаємо мєдразвєрстку – значить мєдразвєрстку. Але сказали, що робимо сімейну медицину – один лікар лікує всіх і все, а грошей з бюджету даємо, лише після того як забезпечимо митницю, міліцію, податкову, прокуратуру, суддівський корпус, СБУ і таке інше.

Перелік проблем можна було продовжити, але обмежимося тими, на які ніхто не звертає уваги.

Тепер про кліше. Нам часто говорять, що держава існує для людини і реформа проводиться для людини. Тільки питання для якої людини? Олігарх – людина, медичний чиновник – людина, пацієнт – людина, лікар, також ніби як людина. Так ось, всі без виключення реформи в країні мають проводитися для людини праці. Якщо ми проводимо аграрну реформу, то вона проводиться для людини, яка працює на землі. Не для людина яка їсть цукор, а для людини яка вирощує цукровий буряк. Якщо ми проводимо будівельну реформу, то все робиться для людини, яка будує, а не для людини, яка не має де жити. Медична реформа також має проводитись для людини праці, а не для людини, яка потрапила у ДТП, або яка захворіла на туберкульоз.

Ми маємо зрозуміти просту річ – доти, доки в медицині проводитиметься реформа для пацієнта все робитиметься на користь олігархів та медичних чиновників. Проблеми туберкульозу, лікування інфаркту, голодних і безхатченків вирішуються поточною соціальною політикою за рахунок зібраних податків, з яких формують бюджет. Якщо бюджету немає, то це не означає, що селянина треба силою примушувати годувати голодних, інакше, це називатиметься продразвьорсткою, якщо лікаря примушувати безоплатно лікувати пацієнта, то це називатиметься медразвьорсткою. Гроші в бюджеті – це вже інша історія.

Реформи: цілі та завдання

Починати треба з реальних проблем. Саме вони формують порядок денний реформ. Їх в Україні є дві: проблема ринкової трансформації та гуманізації медичної сфери. Ці дві проблеми, власне, складають глобальне медичне питання.

Ринкова трансформація невід’ємно пов’язано з питанням комерціалізації медицини. Однак це неповне розуміння цього важливого процесу. Ринкова трансформація це передусім тест на суспільну потрібність. Не можна у ХХІ столітті отримавши статус ринкової економіки в кабінетах вигадувати медичні спеціальності і види медичної діяльності. Бюджет має оплачувати самі ті послуги, які потрібні населенню, а уже потім ті, які потрібні державі.

Питання комерціалізації медицини є найбільш дискусійним та складним, оскільки вважається, що комерціалізація є злом. Одразу треба зазначити, що це не так, і все залежить від того, що розуміти під комерціалізацією та ринковою адаптацією. Для довідки. В СРСР всі види діяльності були декомерціалізовані. Після 1991 року в Україні процес легальної комерціалізації пройшли багато сфер. Тепер ми спокійно ставимося до заробляння коштів на людях, які хочуть їсти, їхати в автобусі чи жити у власній квартирі. Ніхто сьогодні не скаже, що експлуатувати людську безвихідь аморально і здирати з студента у Києві за однокімнатну квартиру 5 тис. грн. неприпустимо.

Передусім слід сказати, що ринкова трансформація та комерціалізація медицини – це не пропозиція до розгляду і не наукова економічна гіпотеза, це не чиясь примха чи забаганка. Комерціалізація медицини – це об’єктивна реальність. Процес комерціалізації медицини не залежить від того сприймаємо ми його чи не сприймаємо, хочемо його чи не хочемо. Він йде повним ходом і виходить на фінішну пряму не залежно від наших бажань – лікарі продають себе і заробляють на хворобах.

Вибір на користь комерціалізації був зроблений давно. Зроблений лікарями, пацієнтами та вищою політичною владою. Зупинити його, повернути все назад практично неможливо. Декомерціалізувати медицину можна, але для цього потрібні соціальні інститути (моральний кодекс строітєля комунізму тощо), відповідні соціальні практики та значні бюджетні витрати, які б у декілька раз перевищували існуючі. Не потрібно також забувати про такий інститут як кримінальне переслідування за неформальну оплату праці. Але головне розуміти, що декомерціалізація медицини в нинішніх соціально-економічних умовах це зупинка її розвитку.

Таким чином, ринкова трансформація і комерціалізація – це не предмет дискусії у сенсі бути чи не бути. Комерціалізація уже є. Вона відбулася і це доконаний факт. Сьогодні на порядку денному стоять вже інші питання:

  • під якої ширмою подати комерціалізацію суспільству;
  • як її оформити або легалізувати;
  • хто буде кінцевим бенефіціаром – держава, в особі медичних чиновників, чи медичні «трудящі».

В людському аспекті вирішується питання чи комерціалізація буде гуманною чи антигуманною.

Ширмою комерціалізації в Україні є неприбуткові комунальні підприємства (НКП). НКП, це взагалі унікальна та універсальна річ, яка вирішує всі питання порядку денного: забезпечує прикриття, легалізує комерціалізацію та робить державу бенефіціаром. Однак важливо розуміти, що ширма потрібна не лише для того аби прикрити комерціалізацію. Вона потрібна для того аби приховати антигуманність державної політики в медичній сфері. Порок НКП полягає у тому, що автономізовані заклади охорони здоров’я не вирішують ключової проблеми – нелегального ринку і глибокого соціального конфлікту в медичному середовищі. Більше того, цей конфлікт лише поглиблюється. А медик на нелегальному становищі – це раб, з усіма наслідками, які з цього виходять.

І це ще не все. Ширма НКП прикривається ще однією ширмою – справедливою ціною. Про неї також варто сказати кілька слів.

Справедлива ціна на медичні послуги – це химера пострадянського мозку і вона є стрижнем такої самої химери – державного ринку і його структурним елементом – автономізованих  медичних «ЖЕКів», або НКП. Ця химера є основним обґрунтуванням утримання у державній власності лікарів.  Справедлива ціна, і це мало хто розуміє, є однією з причин дегуманізації медицини. Справа у тому, що НКП приховують неспроможність вищої політичної влади забезпечити елементарне – екстрену медичну допомогу. Головна філософія НКП – добрати кошти яких не вистачає, нехай і під контролем держави. Але, увага, мова йде про «добирання» або співучасть для надання екстреної та невідкладної медичної допомоги. Причім ця участь є недиференційованою і не дає можливість порахувати відсоток внеску пацієнта. А співвідношення внеску пацієнта та внеску держави візуалізує моральне обличчя останньої. І держава робить все щоб його приховати.

Солідарний принцип – це наступна позиція, яку мало хто розуміє. Будь-яка модель, чи комерційна, чи некомерційна або гібридна може бути створена лише на цьому принципі. Медична система не зможе існувати, якщо здорові не будуть платити за хворих, а багаті за бідних.

Структурним відображенням або організаційно-матеріальним вираженням принципу солідаризму в нашій країні є консолідований бюджет охорони здоров’я. В інших країнах можуть бути аналоги (квазідержавні фонди). Це не так важливо.

Глобальний бюджет ОЗ існує для того, щоб соціум міг реалізувати гуманну функцію – забезпечення невідкладної та екстреної медичної допомоги. Якщо бюджетних коштів для цього не вистачає, то це означає, що здорові відмовляються платити за хворих, а багаті відмовляються платити за бідних.  Мабуть, так було при феодалізмі.

Феодальна модель – це не гібридна модель, яка є мікстом комерційної та некомерційної моделі. Саме тому вона і є феодальна, що у ній проігнорований солідарний принцип: а) недостатній бюджет, б) головними наповнювачами бюджету є бідні (багаті ухиляться від сплати податків), в) головними бенефіціарами – статусні. Тобто модель при якій кошти на ОЗ розподіляються не порівну є феодальною.

Про якісь доплати, платні послуги в Україні говорити безграмотно і неправильно доки не буде виконана емпірично встановлена норма фінансування з боку держави – 6% ВВП. В Україні вона ніколи не перевищувала 3,6%. Лише після виконання показника у 6% можна вести кому, за що і скільки треба доплачувати.

Реформи і Революція Гідності

Якщо подивитись на медицину, то складається враження, що наша країна у 2014 пережила феодальний переворот мародерів, а не Революцію Гідності. До гідності людини належить її свобода і за логікою, після революції, медичну сферу мало б охопити процеси емансипації – сильні мали б створювати професійні асоціації, а слабкі – профспілки. Натомість нічого подібного в медицині не спостерігається. Більше того, тричі відставлений міністр Квіташвілі свого часу відкритим текстом заявив, що свобода – це право вільно обирати собі рабовласника в особі головного лікаря. І таких рабовласників лікарю можна обрати декілька. Це, виявляється, і є відміна кріпацтва. Мабуть, це і є те за ради чого медична спільнота виходила на Майдан, раз ніхто з них представникові маленького і гордого народу нічого не заперечив. Чому так сталося і чому так є? А тому, що між свободою та рабством лікар обрав рабство та гроші. Між гідністю та перебування на нелегальному становищі він обрав нелегальний статус та гроші. Вибір зроблений і в медицині нічого не буде. Не допоможуть їй і громадські пацієнтські організації вражені патерналізмом.

Висновки

Джерелом змін в українській медицині може стати лише нова медична еліта, частина представників якої буде змушена перейти у політику. Ця еліта може бути сформована вільним ринком. Вільним, це значить ринком, який не контролюється державою. Запустити цей процес без політичних рішень не можливо. Потрібна політична сила або політична особистість, якої на сьогодні немає. Це правда. Але без формування запиту нічого не буде.

Що ми пропонуємо. Ми пропонуємо змішану модель на базі комерційної. Для цього треба провести приватизацію третини медичної власності медичними колективами і примусове (якщо не буде добровільного) виведення третини медичних працівників у ринок. Ці процеси мають відбуватися у обласних центрах та містах з населенням понад 100 тис жителів. Це ніяким чином не підірве матеріальну базу для ведення соціальної політики державою. Головне, аби ця політика була. Решта лікарів та лікарень залишаються у державній власності і працюють як бюджетні заклади. Приватизовані заклади не можуть змінювати медичний профіль протягом 25 років. У випадку неуспішності проекту медична власність повертається у державу.

Суб’єкти ринку формують професійні асоціації. Стимулом для прийняття асоціаціями стандартів медичної допомоги є допуск до бюджетних коштів суб’єктів ринку. В іншому випадку медичні стандарти в Україні не будуть формалізовані ніколи (гроші в ринку можна заробляти у невизначенності).

Ціна на медичну допомогу формується ринком. Державі не потрібно її визнавати. Держава  просто повідомляє громадянам суму, яка  компенсується з бюджету. У державних клініках та лікарнях абсолютно можлива співучасть у оплаті допомоги пацієнтом. Гарантований пакет послуг – це медична допомога, при якій дольова участь пацієнта дорівнює нулю. Екстрена допомога надається без авансового платежу. Терапевтична допомога відбувається через авансовий платіж, який повертається після експертизи уповноваженим органом. Авансовий платіж в терапії – це серйозний запобіжник для вимивання бюджетних коштів за необґрунтовані звернення.

Доступ суб’єктів ринку до бюджетних коштів дуже серйозно тонізує державний медичний сектор і запустить структурні перетворення в медичній освіті, у тому числі післядипломній. Доступ суб’єктів ринку до бюджетних коштів суттєво підірве основи нелегального ринку медичних послуг і мінімізує соціальний конфлікт в медичному середовищі.

Серйозних інституційних перетворень має зазнати державний медичний сектор, який повинен перейти на реальне самоврядування та інтегруватися в професійні асоціації, для чого мають бути скасовані інститути завідувача  відділенням та інститут головного лікаря. Оплата праці у державному сегменті має насправді здійснюватись за виконану роботу.

Таким чином, мова іде про гібридну модель де будуть поєднані ринкові та соціальні засади. Головне не боятися справжнього ринку та справжньої приватизації. Головне не боятися комерціалізації.

На завершення кілька слів щодо комерційної та некомерційної моделі охорони здоров’я. Якщо у ХХІ столітті пігмеям Африки привезти автомобілі кількох світових виробників і запропонувати вибрати якийсь один з них, то можна впевнено стверджувати, що обирати авто вони будуть не за кольором. Серед пігмеїв найдеться бодай один розумний чоловік, який знатиме про такі поняття як об’єм двигуна, кінські  сили, види пального на якому працює авто і таке інше. В Україні поки не знайшлося жодного козака, який би зрозумів, що моделі охорони здоров’я відрізняються не лише за способом фінансування (кошти бюджету, страхового фонду), а передусім за способом формування ціни на послугу і відсотком її відшкодування з бюджету. В країнах, на досвід яких у нас прийнято рівнятися, ціна на медичну послугу формується ринком. В США, наприклад це відбувається компромісним способом. Держава, де-юре погоджується з ціною сформованою ринком, але де-факто вважає її несправедливо завищеною, тому переполовинює відшкодування за надану допомогу, що є причиною росту заборгованості та інфляції в медичній сфері та в країні в цілому. В решті країн це відбувається, можна сказати, консенсусним шляхом, але з різним відсотком дольової участі пацієнта, яка загально може досягати 50% (Швейцарія).

У експертних середовищах та й не лише часто доводиться чути докори, щодо невизначеності у питаннях реформування. Сподіваємося, що даний матеріал буде зарахований до таких, у якому запропоновано, що треба робити і пояснено чому так треба робити.

Автори: Анатолій Якименко, Сергій Сошинський

Першоджерело http://hvylya.net

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.