2

До питання «доказової» медицини

Головний лікар першого добровольчого медичного шпиталю ім.. М.І. Пирогова Дмитро Вернигор розлогим фейсбучним постом актуалізував дуже важливу тему медичної стандартизації в Україні. Підставою для написання тексту стала спроба виконання клінічного протоколу у дітей при лікуванні інфекційних хвороб. Зокрема, протоколом рекомендується використання гентаміцину у дітей віком від 2 до 59 місяців, і, взагалі, використовувати «посиндромний» підхід. Доказова база при цьому отримана на дітях найбідніших країн світу.

В нашій країні за період масової протоколізації лікувального процесу сформувалося дуже специфічне ставлення лікарської спільноти до стандартів лікування. Коротко це ставлення можна охарактеризувати так: ігноруємо там, де це важливо і треба виконувати; експериментуємо там, де все давно доведено і треба просто виконувати; тупо, синхронно та не змовляючись виконуємо те, що насправді треба було б добре перевірити.

На цьому фоні дуже дивно виглядає сакралізація в свідомості «пересічних» клінічних протоколів лікування, різних настанов і усього такого розумного, що прийшло до нас з Заходу. Отже, де-факто, більшість прописаних положень в рекомендаціях, затверджених наказами МОЗ щодо лікування тих чи інших нозологій просто ігноруються. Причиною такого стану речей, напевно, є кілька, але все це має під собою фінансову основу. Вся справа у тому що в Україні є рекордна для Європи співоплата у лікуванні українського пацієнта. А раз пацієнт сам оплачує своє лікування, то кому яке діло про що він домовився з лікарем?

В нашій країні чомусь вважається, що якщо лікар пацієнту призначив те, що він хоче, то це абсолютно погано для здоров’я пацієнта. Чиновники від медицини думають, що пацієнт ворог своєму здоров’ю, а лікар хоче/може заподіяти шкоди. Це все неправда. Розумний лікар виписує лікування рівно стільки, скільки потрібно для досягнення кількох завдань. Перше завдання допомогти пацієнту. Друге завдання – примусити хворого відчути, що його лікували і про нього турбувалися (звідси всілякі крапельниці). Третє – примусити пацієнта прийти ще раз. Четверте – зробити з нього носія реклами своїх послуг. Треба розуміти, що пацієнт безпосередньо чи опосередковано прямо чи непрямо, рано чи пізно відреагує як на поліпрагмазію, так і на недостатнє лікування.

В нашій країні також чомусь вважається, що якщо взяти чужий клінічний матеріал і опрацювати його чужими людьми за всіма правилами статистики, запакувавши його в «доказову медицину», то вийде істина в останній інстанції.

При цьому всьому упускається один важливий момент: а як ми всі жили до цього? До ери доказової медицини. Чи були у нас аналоги клінічних протоколів? Ми має розуміти, що людина чи то група людей завжди проводять аналіз ефективності та безпеки своєї діяльності. Безперечно рівень ефективності аналізу діяльності раніше був нижчий, а зараз він вищий. Але наша проблема полягає у тому, що в Україні не проводиться аналіз власної діяльності. Аналіз, як такий. Цього не дозволяє робити якість людського матеріалу, яка зайшла в медицину за останні роки.

Вся справа у тому, що медицина це не лише приватна справа лікаря та його пацієнта. Лікувальна справа містить у собі суспільну складову, оскільки має глобальні наслідки. Тому в медицині має бути якийсь відсоток людей у яких рівень інтересів виходить за рівень інтересів ремісника. Мають бути люди з іншим масштабом мислення. У нас критично малий відсоток людей здатний опрацювати клінічний матеріал, якого є безліч у закладах вторинного і третинного рівня. Матеріал для аналізу просто пропадає. Це відбувається не тому, що у нас немає людей, які досконало володіють методами статистичної обробки інформації (хоча це теж важливо). У нас немає людей, які мислять масштабами нації та людства. Немає їх там де вони повинні бути – на верхівці соціальної піраміди.

Це все бачать і розуміють наші міжнародні «партнери» і в рамках боротьби з поліпрагмазією втюхують нам рекомендації на заощадження коштів, які потрібні для виплати кредиторам по зовнішнім зобов’язанням. Звідси і випливає гентаміцин для дітей. Звідси і випливає лікування пневмонії за 160 грн проти 4375 грн. Тобто гентаміцин для дітей – це вторинне. Це відповідь на запит «національної» еліти. Ось що важливо розуміти.

Є ще один аспект цієї проблеми. У нас в рамках так званої доказової медицини чітко спостерігається тренд на дискредитацію методів, які не мають доказової бази. За таких підходів деякі нозології взагалі залишаються без терапії.

Передусім, відсутність формальних доказів ефективності, зовсім не означає її відсутності як такої. Більше того, є препарати без доказової бази, які дадуть фору з ефективності «протокольним». І навіть ще більше. Ті препарати чи методи, які потрапили в рекомендації давно і вважаються авторитетними  можуть нас розчарувати при об’єктивному проведенні аналізу. Наприклад, якщо уважно проаналізувати результати традиційного тромболізису при ішемічних інсультах, то все виявиться не так райдужно.

Сьогодні концепція доказової медицини використовується виключно в рамках заощадження коштів. Все це можна було б якось зрозуміти, якби держава насправді збиралася щось там відшкодовувати. З огляду на останні ініціативи Уряду, так звану реімбурсацію слід розцінювати нічим іншим, як формування соціальної бази під наступні вибори. Метформін (часто уявний, лише з телекранів) від Гройсмана замінить гречку від Черновецького.

Висновок. Національні протоколи – це не протоколи створені на базі рандомізованих досліджень дітей Ефіопії чи Судану і перекладені українською мовою. Національні протоколи – це протоколи створені національною елітою як результат самостійної інтелектуальної роботи при опрацюванні власного клінічного матеріалу в національному масштабі на благо нації, а не міжнародних кредиторів.

Спеціально для доктора Комаровського, противника прикметника «національний» повідомимо, що ангіна у дітей Судану чи Папуа – Нової Гвінеї відрізняється за своїм перебігом від ангіни український дітей. Лікування ангіни дітей Чернігова може відрізнятися від лікування дітей Миколаєва.

Анатолій Якименко

2 Comments

  1. Якщо це такий скритий сарказм – ок. Якщо ні, краще більше не пишіть про клінічні питання 🙂

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.