Сотворение Адама. Микеланджело
Продолжение (часть ІІ). Начало (Часть І. Доказательная медицина и компетентность врача. Источники информации и определение понятий.)
Предисловие к серии публикаций
Каждый из авторов Ереванской декларации о последовательном продвижении принципов доказательной медицины принял определенные обязательства «последовательно продвигать» принципы доказательной медицины (ДМ) в медицинском сообществе. Для этого необходима кропотливая аналитическая работа и хорошая информационная площадка для публичной дискуссии. О принципах ДМ написано уже слишком много, и вся эта информация, чаще всего, воспринимается как некая абстракция, которая никак не связана с реалиями клинической практики и медицинской науки. Это связано как с отсутствием специальных программ обучения принципам ДМ, так и с отсутствием реальных реформ в медицине. Поэтому мы постараемся воздержаться от пережевывания уже известных истин о том, что такое ДМ.
Основной целью планируемой серии публикаций является попытка связать происходящие во всем мире тенденции перевода медицинской практики на строгую научную основу с такими фундаментальными категориями, как: компетентность врача и ученого, институты доказательной медицины в современном экономически развитом государстве, медицинское образование и подготовка молодых ученых, принципы принятия клинического решения и ДМ, роль медицинского университета и современных информационных технологий в продвижении принципов ДМ, причины существования некомпетентности, обмана и конфликтов интересов в медицине и др. Многие из перечисленных категорий не входят в круг понятий или сферы интересов отечественных врачей и медицинских исследователей. В других случаях в нашем медицинском сообществе некоторые из перечисленных категорий трактуются иначе, чем в международном медицинском информационном пространстве. Ограничение круга понятий и смещение смыслов в области важнейших категорий современной медицины и клинической науки является главным препятствием на пути качественных медицинских реформ.
Канадские исследователи проблемы считают, что существует договоренность о том, что компетентность врача (КВ) состоит из знаний, навыков и других компонентов, хотя соглашение о природе этих других компонентов не достигнуто. Кроме того, существуют расхождения в суждениях, как эти компоненты должны использоваться. Одна из логичных точек зрения состоит в том, что в зависимости от контекста врачебной деятельности, сочетания и приоритет компонентов КВ может быть различными (Fernandez N. et al., 2012).
Существуют распространенные суждения о том, что КВ определяет его интеллектуальные способности. Это не всегда так. Опрос 45 анестезиологов, участвовавших в лечении при критических состояниях, показал, что ⅔ вариабельности исходов лечения зависит, по мнению специалистов, от некогнитивных способностей специалистов, а именно от «добросовестности» и «спокойствия». Поэтому низкое качество оказания медицинской помощи не всегда обусловлено низким уровнем знаний (Rhoton M.F. et al., 1991). В некоторых сферах медицинской деятельности поведенческие модели, при соблюдении простейших общепризнанных лечебных стратегий, являются определяющими в оценке окружающими КВ.
Доклад Федеративного совета США по образованию в области внутренней медицины основан на результате опроса экспертов в области внутренней медицины. В этом докладе выделены 24 категории клинической компетентности, которые составляют основы врачевания (Physician- ship) (Ende J. et al. (Eds), 1997). Эта классификация основана на трех основных ценностях: гуманизм, профессионализм и этика. Гуманизм определяется как надлежащее отношение к проблемным пациентам, их личным переживаниям и проблемному поведению. Основной девиз гуманизма — это ориентация на приоритеты и предпочтения пациента с учетом его принадлежности к определенной культуре. Под профессионализмом в этом документе подразумевается приверженность к постоянному обучению, а также к пониманию различий научно обоснованных знаний и личного опыта. Вопросы этики рассматриваются в аспекте выбора клинического решения у пациентов, которые отказываются от общепринятых врачебных рекомендаций, при лечении в чрезвычайных ситуациях, при недостатке медицинских ресурсов2 и в ситуациях, связанными с уходом пациента из жизни.
Автономность или работа в команде? Автономность или самоопределение врача является одной из традиционных добродетелей врачебной специальности, которая подвергается пересмотру в последние годы (Світове Лікарське Товариство/World Medical Association (WMA), 2009). С одной стороны, автономность в построении рассуждений и принятии решений обеспечивает условия для реализации независимых клинических решений при одновременной реализации индивидуального подхода. С другой стороны, для реализации такой добродетели врача необходимо обеспечить высокий уровень его социальной независимости. Если заработная плата врача не покрывает его жизненных потребностей, то ни о какой автономности врача не приходится говорить. Наверное, не только в Украине низкая оплата труда врача не позволяет реализовать автономность врачебной деятельности. Что в таких случаях делает государство? В учебнике врачебной этики Всемирной медицинской ассоциации говорится, что: «…пути осуществления врачебной автономии были сдержаны в большинстве стран правительствами и иными органами власти, которые навязывают контроль над врачами» (Світове Лікарське Товариство/ World Medical Association (WMA), 2009, с. 25). Для такого контроля всегда были основания.
В критической публикации Ричарда Смита, посвященной оценке доклада Рабочей группы Королевской коллегии врачей Лондона по поводу профессионализма врачей, вспоминаются слова Дж. Бернар- да Шоу, написанные более 100 лет тому назад: «Все профессии находятся в заговоре против мирян… Все, что можно сказать о популярности врача, так это то, что пока не будет практической альтернативы слепому доверию к врачу, правда о нем так ужасна, что мы не смеем смотреть ей в глаза» (Smith R., 2006, p. 49).
К нашему счастью, при хорошей орга- низации модели медицины, доверие к врачам продолжает сохраняться и в наше время. По данным Parry Cayt — чиновника Национального департамента здравоохранения Лондона, «опросы общественного мнения показывают, что врачи являются одними из самых доверенных людей в обществе» (Working Party of the Royal Col- lege of Physicians, 2005, p.8). Но, к сожалению, в Украине не так все хорошо, поскольку крайне низкая оплата труда врача вынуждает его войти в криминальные взаимоотношения с пациентами и производителями лекарственных средств. Поэтому сегодня граждане Украины иногда сопоставляют нравы украинского врача с нравами работников государственной автоинспекции.
Следует признать, что за последние 100 лет существенно снизился контроль врачебных сообществ за соблюдением кодекса врачебной этики, во многих аспектах медицинская деятельность становится конвейером медицинских услуг, на которых задействованы группы врачей. Поэтому многие прежние функции управления врачебной деятельностью берет на себя государство.
Коммуникативные навыки. Тактичность, вежливость, общее расположение со стороны врача позволяют создать доверительную атмосферу, выяснить тонкости анамнеза и особенности течения заболевания. Кроме того, что такое поведение врача улучшает результат диагностики, хорошие коммуникативные навыки и эмпатия в большинстве случаев также повышают уровень КВ в глазах пациента.
Работа в команде и коммуникативные навыки становятся одним из обязательных компонентов КВ в условиях современной интегрированной модели медицинской деятельности (Eraut M., du Boulay B., 2000, глава 2.3).
Альтруизм. Это качество приписывается как обязательный компонент КВ почти во всех согласованных международных рекомендациях. Под альтруизмом подразумевается нравственный принцип, предписывающий бескорыстные действия, направленные на благо (удовлетворение интересов) других людей. Вокруг этой этической категории всегда существовало много горячих споров, поскольку ограничение личного интереса ради кого-то другого может быть приемлемым только при одинаковых этических установках взаимодействующих людей. В противном случае возможны злоупотребления и манипуляции со стороны того, на кого направлено проявление альтруизма. С нашей точки зрения, во взаимоотношениях врач — пациент следует делать оговорку следующего рода: врач должен отказаться от собственных интересов, если их соблюдение принесет вред здоровью пациента. С другой стороны, альтруизм как принцип может быть реализован только свободным и независимым врачом. Если врачу нечем кормить своих детей или нечем платить за жилье, а пациент может, но не хочет оплатить работу врача, то принцип альтруизма становится абсурдом.
Целостность (Integrity) является обобщающей характеристикой, которая гарантирует отсутствие перекосов в портрете КВ. Например, врач имеющий глубокие знания, но не придерживающийся этических приоритетов или не умеющий работать в команде, уже не может быть охарактеризован как компетентный специалист. Целостность определяется как сбалансированное представительство всех качеств, которые составляют портрет квалифицированного врача (MacKenzie C.R., 2007).
Спорные вопросы. В текущей литературе и в отчетах комиссий по рассмотрению КВ не всегда достигается соглашение по всем вопросам. Очень важно, что при качественной организации работы согласительной комиссии для публики доступны как согласованные документы, так и частные суждения членов комиссии. Известно, что гениальные идеи никогда не принимаются сообществом, при их первом объявлении (в противном случае они не могут быть отнесены к категории гениальных). Поэтому важно, чтобы частные суждения были доступны для публики. При организации подготовки доклада Рабочей группы Королевской коллегии врачей была предусмотрена публикация частных суждений экспертов и итогового доклада на сайте ассоциации (www. rcplondon.ac.uk/publications/doctors- society).
В техническом приложении к докладу Рабочей группы Королевской коллегии врачей Лондона представлены суждения Parry Cayt по поводу актуальности классических добродетелей врачей, которые прямо связаны с понятием КВ. С нашей точки зрения, эти суждения заслуживают внимания. Автор считает, что на сегодняшний день альтруизм, мастерство и автономность следует заменить другими добродетелями (Royal College of Physicians, 2005, p. 6–8). При обсуждении этической категории «альтруизм» говорится о том, что в результате принятия врачом на себя такого этического обязательства он выделяет себя в обществе. В результате этого возникает моральная гордыня избранности со стороны врача, которая создает у него ощущение «превосходства и успокоенности: Я врач, поэтому я хороший». Понятие «мастерство» в медицине является архаичным, поскольку подразумевает владение некими тайными и недоступными знаниями, что противоречит духу современной медицинской практики, которая подразумевает постоянное обучение и обмен опытом с целью выработки и распространения наивысших стандартов медицинской помощи. Потерю реальной автономности в принятии клинических решений автор считает наиболее значимой потерей врачебного цеха. Мультидисциплинарность все больше проникает во все врачебные специальности, что затрудняет принятие качественных клинических решений без взаимодействия с другими специалистами. Поэтому некоторые аспекты автономности врача теряют свое логическое обоснование.
На смену вышеуказанным добродетелям врача Parry Cayt предлагает следующие альтернативы.
- Эмпатию вместо альтруизма. Способность к эмпатии, или сочувствию является одним из условий профессиональной деятельности3. Одно из первых определений эмпатии сделано в 1905 г. Зигмундом Фрейдом: «Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным» (Фрейд З., 2007). Способность к эмпатии позволяет войти в эмоциональное состояние другого лица, «вчувствоваться». Интеллектуальная идентификация собственных чувств с чувствами, мыслями и установками другого человека позволяет лучше распознать признаки болезни и способствует более правильному этическому выбору при общении с пациентом.
- Мастерство предлагается заменить на такую добродетель, как знания и распространение опыта. Знания представляют собой знаковое выражение различных закономерностей. Тенденции последних десятилетий развития человечества связаны с пропагандой широкого доступа к знаниям, что само по себе уже противопоставляет эту категорию понятию «мастерство».
- Вместо автономии предлагается взаимозависимость в широком понимании этого термина: с отдельными коллегами, с пациентами и с обществом врачей.
