0

Доказательная медицина и компетентность врача. Обобщающая модель и уровень компетентности врача.

То, во что я верю. Пол Кадмус

То, во что я верю. Пол Кадмус

Продолжение (часть ІІІ). Часть І  Доказательная медицина и компетентность врача. Источники информации и определение понятий и Часть ІІ Составные компоненты компетентности врача)

Предисловие к серии публикаций

Каждый из авторов Ереванской декларации о последовательном продвижении принципов доказательной медицины принял определенные обязательства «последовательно продвигать» принципы доказательной медицины (ДМ) в медицинском сообществе. Для этого необходима кропотливая аналитическая работа и хорошая информационная площадка для публичной дискуссии. О принципах ДМ написано уже слишком много, и вся эта информация, чаще всего, воспринимается как некая абстракция, которая никак не связана с реалиями клинической практики и медицинской науки. Это связано как с отсутствием специальных программ обучения принципам ДМ, так и с отсутствием реальных реформ в медицине. Поэтому мы постараемся воздержаться от пережевывания уже известных истин о том, что такое ДМ.
Основной целью планируемой серии публикаций является попытка связать происходящие во всем мире тенденции перевода медицинской практики на строгую научную основу с такими фундаментальными категориями, как: компетентность врача и ученого, институты доказательной медицины в современном экономически развитом государстве, медицинское образование и подготовка молодых ученых, принципы принятия клинического решения и ДМ, роль медицинского университета и современных информационных технологий в продвижении принципов ДМ, причины существования некомпетентности, обмана и конфликтов интересов в медицине и др. Многие из перечисленных категорий не входят в круг понятий или сферы интересов отечественных врачей и медицинских исследователей. В других случаях в нашем медицинском сообществе некоторые из перечисленных категорий трактуются иначе, чем в международном медицинском информационном пространстве. Ограничение круга понятий и смещение смыслов в области важнейших категорий современной медицины и клинической науки является главным препятствием на пути качественных медицинских реформ.

Razdelitel_trigger

Обобщающая модель компетентности врача (КВ)

Исходя из тенденции повышения внимания к вопросам, связанным с оценкой уровня КВ, можно ожидать дальнейшее увеличение количества исследований этой проблемы. Вопросы КВ становятся актуальными в связи с возрастанием роли государственных департаментов в управлении здравоохранением и необходимостью формирования оценочных критериев медицинской деятельности.  Модельное представление позволяет сконцентрировать в одном образе наиболее важные категории объекта исследования. С нашей токи зрения в ряду изученной литературы наиболее точное представление о КВ отражает модель, представленная P.S. Mueller (2009) в соответствующем обзоре (рисунок).

Профессиональные навыки (знания и умения) в этой модели проецируются через четыре колонны, которые представляют собой важнейшие внутренние нравственные качества врача. Эти колонны стоят на этическом и законодательном фундаменте, которые представляют собой общественные (внешние) предписания. Коммуникативные навыки выделены отдельно как компонент КВ, без которого невозможна эффективная врачебная деятельность. Из представленной модели становится очевидной наивысшая иерархия профессионализма.  Профессионализм включает не только клинические знания и навыки, но и специальные знания и навыки, необходимые врачу для понимания современной клинической информации и для ее использования по отношению к конкретному пациенту. Эти навыки можно сравнить со знанием иностранного языка, на котором публикуется вся новая клиническая информация.

ris

Уровень КВ

Определение уровня компетенции является  прерогативой специалистов в той или иной области медицинской деятельности, но несмотря на существование общепринятых определений и соглашений о КВ,  в иерархии медицинской деятельности каждого должностного лица существуют смещенные оценки КВ, причина которых связана с разными ожиданиями (Eraut M., du Boulay B., 2000). Например, для главного врача наиболее важной характеристикой компетентности будет умение врача выходить из конфликтных ситуаций и соблюдение стандартов деятельности. Для заведующего отделением, кроме этих качеств в оценке КВ, наиболее значимы будут исполнительность, умение работать в команде, знания предметной области и умение принимать оптимальные решения в нестандартных клинических ситуациях. Коллеги будут больше ценить друг в друге умение качественно выполнять наиболее типичные задачи в рамках специализации врача и умение решать клинические головоломки. Профессор клиники будет выделять врачей по уровню знаний новой клинической информации и по умению ее понимать в специализированных рейтинговых научных изданиях. Для каждого из перечисленных участников медицинской деятельности при оценке КВ существенным компонентом будет являться формат межличностных отношений и субъективное восприятие врача.

Уровень КВ, в отличие от профессионализма, имеет относительную шкалу градации, поскольку она соотносится с ожиданиями решения определенных, заранее оговоренных, задач (Eraut M., du Boulay B., 2000, глава 2.1). Например, уровень требований (ожиданий) для двух высококвалифицированных хирургов в многопрофильной больнице и специализированной клинике будут существенно различаться.

Как оценить уровень КВ? В обзоре M. Eraut, B. du Boulay (2000) этому вопросу посвящена отдельная глава, во вступлении к которой говориться, что: «обычно практики связывают компетентность с опытом в годах работы, количеством клинических случаев и с такой неопределенной категорией, как способность принимать самостоятельные решения без обращения к другим специалистам» (Eraut M., du Boulay B., 2000, глава 3). В заключении этой главы авторы приводят основные критерии экспертных решений: способность извлечения из памяти информации, наличие стандартных шаблонов мышления и решения клинических проблем; способность к быстрому выбору клинического решения; принятие возможной предвзятости и ошибочности собственных суждений; способность понимать, оценивать  и использовать данные  новой  клинической научной информации по отношению к конкретным клиническим случаям.

В другой работе на примере клиники Мейо приводятся развернутые рекомендации и критерии оценки КВ, которые используются в этой клинике для обучения студентов и аттестации врачей (Mueller P.S., 2009). Еще одна инновационная система оценки КВ использует специальный набор критериев и упражнений, которые включают разбор клинических ситуаций, оценку клинического мышления, знания механизмов заболеваний, оценку умения понимать современные научные данные, оценки пациентов и др. (Epstein R.M., Pundert E.M., 2002).

Можно предложить другой подход, который следует из нашей модели принятия клинического решения. Эта модель позволяет оценить качество основных компонентов КВ: знания стандартных подходов к лечению, умение применять технологии ДМ, знания патогенеза и фармакологии, этический выбор при распределении имеющихся ресурсов, способность работы в команде и учет предпочтений пациента (Воробьев К.П.,  2006).  Наша модель не позволяет должным образом оценить коммуникативные навыки, этику взаимоотношений и другие характеристики КВ,  которые можно оценить только в реальном времени событий, но она позволяет оценивать КВ проспективно и ретроспективно, по данным медицинской документации.

Следует ожидать, что решение вопроса выработки критериев и методов оценки КВ в ближайшее время перейдет из теории в практику в экономически развитых странах, поскольку выраженная неравномерность уровней КВ в лечебных учреждениях и отсутствие  объективных критериев оценки КВ не позволяют выработать соответствующие обратные связи (feedback — также один из необходимых приемов повышения уровня КВ) для выделения образцов с целью улучшения качества деятельности всей системы здравоохранения.

Окончание

Константин Воробьев

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.