0

Доказательная медицина и компетентность врача. Источники информации и определение понятий.

Казнь Хью ле Диспенсера Младшего.  Людовик ван Груутузе

Казнь Хью ле Диспенсера Младшего. Людовик ван Груутузе

«Согласно современной модели принятия клинического решения, компетентность врача определяется не только знанием механизмов заболеваний и клиническим опытом, но также умением оценивать и использовать в практике научную информацию, публикуемую в рецензируемых медицинских изданиях. Последнее невозможно без знаний основ клинической эпидемиологии, в отсутствии которых врач оказывается отрезанным от качественных информационных потоков, которые должны составлять основу его профессиональных знаний».

ЕРЕВАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ о последовательном продвижении принципов доказательной медицины

Razdelitel_trigger

Предисловие к серии публикаций
Каждый из авторов Ереванской декларации о последовательном продвижении принципов доказательной медицины принял определенные обязательства «последовательно продвигать» принципы доказательной медицины (ДМ) в медицинском сообществе. Для этого необходима кропотливая аналитическая работа и хорошая информационная площадка для публичной дискуссии. О принципах ДМ написано уже слишком много, и вся эта информация, чаще всего, воспринимается как некая абстракция, которая никак не связана с реалиями клинической практики и медицинской науки. Это связано как с отсутствием специальных программ обучения принципам ДМ, так и с отсутствием реальных реформ в медицине. Поэтому мы постараемся воздержаться от пережевывания уже известных истин о том, что такое ДМ.
Основной целью планируемой серии публикаций является попытка связать происходящие во всем мире тенденции перевода медицинской практики на строгую научную основу с такими фундаментальными категориями, как: компетентность врача и ученого, институты доказательной медицины в современном экономически развитом государстве, медицинское образование и подготовка молодых ученых, принципы принятия клинического решения и ДМ, роль медицинского университета и современных информационных технологий в продвижении принципов ДМ, причины существования некомпетентности, обмана и конфликтов интересов в медицине и др. Многие из перечисленных категорий не входят в круг понятий или сферы интересов отечественных врачей и медицинских исследователей. В других случаях в нашем медицинском сообществе некоторые из перечисленных категорий трактуются иначе, чем в международном медицинском информационном пространстве. Ограничение круга понятий и смещение смыслов в области важнейших категорий современной медицины и клинической науки является главным препятствием на пути качественных медицинских реформ.

Razdelitel_trigger

Введение

Врач является основным действующим лицом медицинской практики, поэтому проведение анализа ожидаемых качеств врача всегда являлось актуальной задачей с целью совершенствования кодекса медицинской деятельности. Понятие «ожидаемые качества» является ключевой категорией в данной работе, поскольку в истории человечества и в культуре разных народов эти качества менялись и остаются различными. Ожидания существуют у всех участников медицинской деятельности: государства, пациентов, врачей, производителей медицинских средств и услуг. Эти ожидания можно разделить на реальные и идеальные, к которым общество стремится с учетом конкретных социокультурных приоритетов. Поэтому гармоничная модель здравоохранения не может возникнуть без широкого обсуждения ожиданий всех участников медицинской деятельности.

Какие существуют ожидания в Украине относительно уровня компетентности врача (КВ) и как обсуждается этот вопрос в русско- и украиноязычном информационном пространстве?  Мы не выявили каких-либо систематизированных аналитических работ по этой теме, но при этом существуют десятки книг и публикаций на английском языке, в которых обсуждается понятие КВ.

Очень важно заметить, что КВ является, прежде всего, этической категорией. Свод этических норм врачебной деятельности является не чем иным, как ожиданиями, прежде всего со стороны пациентов. В связи с этим обратимся к определению основных добродетелей врача, которые приводятся в учебнике врачебной этики Всемирной медицинской ассоциации (Світове Лікарське Товариство/World Medical Association (WMA), 2009). В данном руководстве добродетели врача сведены к трем основным категориям: сочувствию, компетентности и автономности врачебной деятельности*.

Сочувствие и автономность врачебной деятельности заслуживают отдельного рассмотрения, поскольку, несмотря на явное определение этих категорий, отечественные врачи по-разному их трактуют, но чаще всего вовсе не считают их главными добродетелями врача. Вернемся к теме данной работы, к категории «Компетентность». В указанном руководстве подчеркивается, что КВ не ограничивается только знаниями и навыками, которые необходимы для правильного лечения, это также включает понимание этики взаимоотношений с разными пациентами. То есть у КВ имеются различные составляющие, которые находятся в определенных взаимоотношениях при рассмотрении идеальной модели КВ. Какое место среди этих компонентов занимают знания технологий доказательной медицины (ДМ) и насколько эти знания определяют КВ?

Для определения места знаний ДМ в иерархии компонентов идеальной модели КВ необходим соответствующий анализ современных данных.

Цель. Определение места знаний, которые необходимы для практического использования научно обоснованной медицины в иерархии современных представлений о КВ.

Тема КВ является фундаментальной категорией для системы здравоохранения и медицинской практики, теория этого вопроса активно развивается в экономически развитых странах, но недостаточно обсуждается в Украине, поэтому для понимания места ДМ в портрете КВ нам потребуется достаточно глубокое погружение в проблему.

Источники информации

Недостаток аналитических работ по вопросам КВ в русско- и украиноязычном информационном пространстве можно объяснить сменой общественно-экономической формации в нашей стране, которая произошла в 90-х годах ХХ ст. В результате социальных перемен прежние смыслы потеряли свою актуальность, а для возникновения и принятия новых еще не пришло время и не возникли соответствующие условия. Главным из этих условий является адекватная финансовая модель здравоохранения. Экономические реалии Украины не способствуют принятию современных общепризнанных постулатов, которые определяют КВ. Поэтому при поиске источников информации по теме данного исследования мы обратились к англоязычной литературе. Результаты нашего поиска позволяют выделить два источника информации.

В англоязычном информационном пространстве наиболее популярен взгляд на КВ, который изложен в обстоятельном обзоре литературы относительно развития характеристик медицинских профессиональных оценок и компетентности (Eraut M., du Boulay B., 2000). В основу обзора авторы ставят два основных вопроса. Во-первых, какова природа КВ и ее оценок? Во-вторых, как можно развивать КВ в процессе непрерывного медицинского образования? В этом обзоре уделено соответствующее место ДМ как необходимому компоненту в портрете КВ (раздел 3.3.2), но следует признать, что до 2000 г. использование научно обоснованной медицины в экономически развитых странах было еще недостаточно развито, поэтому в этом обзоре приоритет знаний ДМ в оценке КВ стоит далеко не на первом месте.

Вторым основным источником информации является доклад Рабочей группы Королевской коллегии врачей Лондона:

«Врачи в обществе: медицинский профессионализм в меняющемся мире» (Working Party of the Royal College of Physicians, 2005). Резюме этого доклада начинается следующими предложениями: «Медицина устраняет разрыв между наукой и обществом. Действительно, применение научных знаний для здоровья человека является важнейшим аспектом клинической практики». Таким образом, Рабочая группа обозначила вектор и приоритеты ДМ в портрете КВ. В докладе рассматриваются все аспекты КВ и особое внимание уделяется динамике развития понимания КВ в современном демократическом обществе. К этому документу также относятся комментарии Ричарда Смита, исполнительного директора «UnitedHealth Europe» в Великобритании, бывшего главного редактора BMJ (Smith R., 2006). Его авторитетные комментарии представляют собой целостный и независимый взгляд на обсуждаемый документ с широким историческим экскурсом и некоторыми замечаниями.

В данном исследовании также использованы более поздние публикации, в которых изложены частные суждения о КВ.

Определение понятия «компетентность»

В обыденной жизни понятие «компетентный специалист» обычно связывают с определением, приведенным в словаре Ожегова: «Знающий, осведомленный, авторитетный в какой-нибудь области».

Этимология этого понятия связана с другой, вполне определенной категорией (от лат. Competens) «соответствующий». Если обратиться к современному популярному источнику знаний «Википедия», то данная словарная статья сопровождается достаточно обширными характеристиками. Понятие «компетентность» включает не только когнитивную и операциональную — технологическую составляющие, но и мотивационную, этическую, социальную и поведенческую». Далее говорится о том, что «компетентность личности имеет определенную структуру, компоненты которой связаны со способностью человека решать различные проблемы в повседневной, профессиональной или социальной жизни», а уровень компетентности определяется навыками самообразования, критического мышления, самостоятельной работы, самоорганизации и самоконтроля, работы в команде, умения прогнозировать результаты и возможные последствия разных вариантов решения, устанавливать причинно-следственные связи, находить, формулировать и решать проблемы». Почти все составляющие, перечисленные в предыдущем предложении, попадают в поле анализа современных исследователей при рассмотрении темы КВ.

Среди множества определений КВ, которые находим в различных публикациях, предлагаем определение авторов соответствующего обзора проблемы, которое они назвали «всеобъемлющее определение компетенции: привычное и разумное использование общения, знаний, технических навыков, клинического мышления, эмоций, оценок и рефлексий в повседневной практике на благо человека и общества» (Epstein  R.M., Hundert E.M., 2002, p. 226). Ключевым словом в этом определении является «привычное», то есть ожидаемое.

Таким образом, в современном определении понятия «компетентность» акцент сместился от «знаний и навыков» к качествам специалиста, которые  позволяют достичь ожидаемого обществом результата, то есть добиться «решения проблемы» в рамках приемлемых для общества моделей поведения. Совершенно очевидно, что приемлемые для общества модели поведения определяются целым рядом параметров, в первую очередь уровнем культуры и доминирующей в обществе идеологией. Средний уровень культуры и образования в социуме определяет ожидания, а доминирующая идеология — нравы взаимоотношений различных слоев общества. Если падает культура общества и происходит его расслоение на бедных и богатых, тогда реальные ожидания общества становятся неопределенными и устанавливаются двойные стандарты поведения, которые деформируют этические нормы и формируют новые уродливые модели КВ. То есть в таком случае ожидаемая КВ будет неопределенной. Поэтому анализ возможных ожиданий общества и декларируемых/реальных моделей КВ являются одной из задач нашего исследования.

В зависимости от социальной значимости деятельности людей компетентность может быть классифицирована от компетентности в типовых жизненных ситуациях до компетентности в социально значимых областях деятельности: образовании, медицине, политике. В этом ряду КВ выделяется тем, что в этой модели одинаково актуальны все составляющие вышеуказанных определений: знания, умения, мотивации, поведения, этики, что определяется понятием «целостность» КВ.

Понятие «профессионализм врача» в текущих исследованиях часто используют вместо понятия КВ. Определению понятий, связанных с врачебным профессионализмом,  посвящена  публикация H.M. Swick (2000). В работе представляется природа профессионализма и природа врачебной деятельности, определяется набор качеств, характеризующих врачебный профессионализм, но не дается определения термина. Профессионализм трактуется как высокий уровень овладения определенным видом деятельности, с точки зрения согласованной оценки профессионалов, то есть специалистов. Автор выделяет девять основных характеристик профессионализма врача, в которые вошли все ожидания общества, а не только знания и навыки.

Понятие «профессионализм врача» гораздо меньше связано с ожиданиями пациентов или медицинских чиновников, но его можно рассматривать как главную характеристику КВ (Working Party of the Royal College of Physicians, 2005), которая может быть оценена верно только в среде профессионалов. В одном из недавних обзоров, посвященных развитию профессионализма у обучающихся из клиники Мейо (США), говорится прямо: «Профессионализм является основной компетенции врачей» (Mueller P.S., 2009, p. 141). Тогда возникает вопрос: «Какие качества являются основой профессионализма»? Оксфордский словарь английского языка предлагает следующую формулировку профессионализма: «деятельность, основ- ной элемент которой основан на овладении сложным объемом знаний и навыков» (Simpson J., Weiner E. (Eds), 1989).

Продолжение следует

Razdelitel_trigger

*В процессе педагогической, клинической и общественной деятельности автора неоднократно производились опросы групп врачей на предмет определения  главных добродетелей врача.  В результате этих опросов можно сделать вывод о том, что в представлениях отечественных врачей и молодых ученых обсуждаемые категории не признаются как главные добродетели врача а исключением категории «компетентность»). То есть ожидания отечественного врачебного сообщества существенно отличаются   от тех, которые заявляются как согласованный международный свод этических норм врачебной этики. Наверное, поэтому первый  вариант этического кодекса  украинского  врача имеет мало общего с международным этическим кодексом (Воробьев К.П., 2009).

 

Константин Воробьев

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.