0

Долаючи наслідки декомерціалізації

Природа є першопочаткова всьому причина і саморухома пружина

Григорій Сковорода

Григорій Сковорода (філософ 18-гост.). А. Гончар

Григорій Сковорода (філософ 18-гост.). А. Гончар

Нещодавно на інтернет-ресурсі «Новое Время» з’явилася публікація з промовистою назвою «Тиск $120 на $80. Чому приватні клініки в Україні підняли ціни до захмарних висот». Стаття викликала жваве обговорення в середовищі «приватників» та не залишила байдужими ліберальних реформаторів. У тексті йшлося про обурених клієнтів елітного сегменту та стурбованих медичних посадовців. Усім їм не подобаються високі ціни та низька якість медичних послуг в приватних клініках. На думку автора статі Олега Гавриша низька конкуренція серед українських приватних клінік штовхає ціни на їхні послуги до захмарних висот. «У деяких випадках прайс-листи вітчизняних медиків дадуть фору німецьким та ізраїльським». Також у статті наводяться аргументи власників клінік щодо цінових пропозицій на ринку.

Не хочеться вкотре наводити відомий афоризм Уінстона Черчилля про тривалий період приходу до тями після впливу комуністичної чуми на людський мозок, тому доведеться пригадати уривок однієї веселої пісеньки: «это Алексей, у него на лице много прыщей, потому что у него не правильный обмен вещей».

У нас також не правильний «обмєн вєщєй». Тільки у головах. Особливо неправильний обмін речей у нас в ринкових питаннях, і особливо коли ми говоримо про український медичний ринок. Тому всі кінцеві продукти нашої діяльності в медичній сфері нагадують фурункули, які треба широко розкривати та видаляти їх вміст. А наша реформа – це великий карбункул, який ще довго лікуватиметься.

Думається, що всьому виною є уроки суспільствознавства на яких пудрили мозок марксистсько-ленінською філософією та політекономією кільком поколінням українців. Ніби з тих часів минуло більше 20 років, але на одужання щось ніяк не показує. Тільки у нашій країні люди, які себе позиціонують лібералами можуть засуджувати ринкові ціни та подавати передачу лікарів у власність керівникам закладів охорони здоров’я як відміну кріпацтва.

Напевно, всі добре пам’ятають один з заповітів Ілліча: комунізм, це радянська влада плюс електрифікація всієї країни. Але СРСР – це не лише електрифікація, це ще й тотальна декомерціалізація всієї країни. Вирішити питання сучасної української медицини без розуміння політики декомерціалізації – не можливо. Вести мову про ринок не розуміючи філософію радянської декомерціалізації та «капіталістичної» комерції також не можливо. Тому перед тим як перейти безпосередньо до резонансної статті треба у дечому розібратися.

У Радянському Союзі, про особливості життєдіяльності якого уже мало хто пам’ятає, економіка країни не була ринковою. Але навіть, ті хто пригадує  про «неринковість» мало усвідомлюють її природу. А «неринковість» походила з морально-ціннісних орієнтирів країни рад – в СРСР офіційно заборонено було наживатися. Наживатися – це експлуатувати людську безвихідь з метою отримання прибутку. Окрім того, треба розуміти, що ринкова ціна в медичній сфері – це максимальна ціна, яку можна «здерти» з пацієнта, тоді як ринкова заробітна плата – це мінімальна ціна аби утримати працівника на робочому місці. Тому, на думку російських комуністів, ринок, прибуток, комерція  вважалися злом. Ринок – це не справедливо, не гуманно та аморально.  Приблизно так.

Про що йдеться. Наприклад, якщо у місті раптово зупинявся електротранспорт або  починалася злива, то таксистам заборонялося реагувати на підвищений попит та піднімати ціни, і всі вони були змушені возити пасажирів за сталими державними тарифами. Або: відповідно до морального кодексу «строітєля комунізму» не можна було наживатися на людині якій ніде  жити, або немає що їсти. Тому комуністична держава з одного боку переслідувала за зиск орендарів житла, а з іншого боку примушувала будівельників працювати за вигаданими цінами – за одні вихідні радянський муляр заробляв свою зарплату, яку йому платила держава за місяць. Будівельників КПРС не переслідував, але таврував їх «ганебним» словом «шабашник» – несвідомий будівельний елемент. Ті радянські піддані, які продавали на базарі свійську сметану та м’ясо також не переслідувались державою, але піддавалися соціальному остракізму. Міський обиватель їх називав «бичйом», а тримачі комуністичних смислів «кулацкім елємєнтом». Почесні місця на районній дошці пошани віддавалися не торгівцям яблук на московських базарах, а ланковим що вирощували огірки, які реалізовувалися через мережу державних овочевих магазинів по 6 копійок за кілограм. Одним словом наживатися – гріх.

Вибух 24 січня 2011 року в московському «Домодєдово», в результаті якого загинуло 37 чоловік та більше півтори сотні отримали поранення підтвердив «праведність» боротьби КПРС з ринком. В результаті масової паніки попит на таксі з метою евакуації з аеропорту суттєво зріс, чим негайно скористалися приватні негідники – власники авто з «шашечками», піднявши ціни у 10-20 раз. Погодимось, що цей факт є серйозним аргументом для борців з приватизацією лікарень та комерціалізацією медицини. Всі, навіть критики 49 статті, десь там, у глибині душі, бояться «ефекту» Домодєдово. Мабуть, тому ринок медичних послуг в Україні намагаються побудувати в рамках державної монополії. Такий собі колгоспно-радгоспний варіант бізнесу під контролем держави.

Ринок насправді можна було б визнати злом, а радянську декомерціалізацію медицини джихадом, якби не проклята «Гамерика», котра має масові прецеденти відшкодування заподіяної шкоди здоров’ю в результаті неправильного лікування, має статистику медичних помилок та доказову медицину. До речі, над цим феноменом мало хто задумується – яким чином матеріальна відповідальність поєднується з достовірною статистикою помилок. Також не будемо забувати, що будь-яка доповідь пострадянського професора на наукових форумах починається з статистичних даних США, а не республіки Казахстан чи острова «свободи» під назвою Куба. І якщо безкласове суспільство таке моральне, то чому там всі брешуть і не вірять статистичним даним? Зрештою не треба забувати, що батьківщиною приказки про брехню, нахабну брехню та медичну статистику був СРСР.

Треба розуміти, що диявол криється у дрібницях! Саме розуміння цих дрібниць  може пояснити чому ринок і комерція «у них» не є злом і чому паризькі таксисти 13 листопада цього року після аналогічної ситуації у столиці Франції не збільшили ціну на проїзд, а зменшили, допомагаючи містянам навіть безкоштовно залишити небезпечні зони атак терористів.

Ситуацію напевно було б легше пояснити, якби в сучасній Україні замість армії психологів з’явився хоча б один Девід Ґ’юм, який би замість десятків тренінгів написав один «Трактат про людську  природу». А так доведеться знову нарікати на особливості вітчизняної освіти та апелювати до теорій західних гуманітаріїв. 

В європейському розумінні – всі люди різні за своїми розумовими та фізичними здібностями. Розумні, працьовиті, відповідальні та ощадливі в процесі побудови стосунків між людьми можуть вільно використовувати свої переваги. Тому одним із розумінь свободи є розуміння цієї категорії як права на нерівність (Н. Бєрдяєв). Сильніша людина просто користується своїми перевагами. Наприклад, боксери брати Клички, використали свої фізичні дані та здобули світове визнання, хоча боксувати вони не вміють, про що вам скаже будь-який фахівець. Більш зібрані та стримані заробляють на розхристаних та хвальковитих. І це не вважається злом наживи. Вечірні таксисти завжди стоять біля ресторанів, щоб «нажитися» на заможних та п’яних, ранкові таксисти «наживаються» на тих хто проспав. Банкіри заробляють на ідіотах, які хочуть гарно жити вже зараз, даючи їм «дешеві» кредити, власники борделів на чоловіках, власники глянцевих журналів на блондинках, стоматолог на зубному болю і таке інше. Але вся економічна діяльність не відбувається поза рамками людської моралі та поза межами добра та зла. Наприклад, аборти, на Заході, на відміну від України, не є способом планування сім’ї, оскільки вважаються вбивством. Сурогатне материнство у більшості країн заборонене або декомерціалізоване – сурогатна мама не може отримувати зиск, тоді як в Україні – це нормальний бізнес. При цьому у нас бояться ринку, приватизації та комерціалізації. Дивно якось виходить.

Людину рятує рефлексія – самоаналіз, осмислення нею власних дій. Рефлексія притаманна людям, які живуть своє, а не чуже життя. Осмислюється власна дія, а не чужа. Щоб здійснювати власні дії потрібна свобода. Рефлексують люди, які пожертвували чимось за ради свободи, а не свободою за ради царя або території, для яких батьківщина – це любов, а не предмет пихи. Рефлексує добро. Зло не знає що таке рефлексія. Та й з рештою ринок – це інститут вільних людей. Ось тому французькі таксисти знижують ціни, а російські підвищують. Мародерство – це доля раба.

Ну, а тепер, власне, до статті на НВ. Від тексту навіює «совком» та ненавмисною необ’єктивністю. Передусім посмішку викликають наведені у статі думки-претензії грузинського «експерта» у ринкових питаннях. Сандро Мерабович  обурений волюнтаристичними підходами приватних компаній при встановленні цін на медичні послуги. І це говорить людина, яка є сповідує ліберальні принципи. Пан Квіташвілі, мабуть думав, що клініка Ісіда, як суб’єкт ринку виставить ціну у 5 тис грн за пологи, для того щоб отримати право обслуговувати на обладнані купленому за власні гроші державних службовців облдержадміністрації та закарпатських циган? Це обурення дуже чітко розкриває розуміння реформаторами-лібералами сутність державно-приватного партнерства. Ці люди чомусь вважають, що держава встановить якусь суму, а приватні клініки будуть за нею боротися між собою. Думки про те, що приватним клінікам може бути абсолютно не цікавою ця фінансова пропозиція, у ліберальних теоретиків чомусь абсолютно не виникає. Чого варта лише термінологія міністра – приватники зараз можуть придумувати будь-які ціни… Чи може медичні реформатори після визначення вартості пологів хочуть надати право вибору будь-якій вагітній обирати собі пологовий будинок, який їй заманеться? Дуже хочеться подивитися, коли всі київські вагітні «ломануться», наприклад, у пологовий будинок №7 включаючи нічних метеликів з окружної дороги.

На жаль немає навколо пана Сандро людини, яка б йому пояснила, що ринок нічого не придумує. Вигадками якраз займається держава. Придумують там, де є дармові бюджетні кошти. Придумують там, де намагаються надурити. А там, де кожен день треба доводити своє право знаходитись на ринку сильно не пофантазуєш. Думаємо, що всім буде дуже цікаво подивитися на реакцію чиновників, коли після реалізації їх  вигадок щодо набуття ЗОЗ суб’єктності та розмежування замовників та надавачів послуг, емансипована лікарня відмовиться виконувати   апендектомію за 3 500 грн і вимагатиме додатково 10 000 грн з пацієнта. Чи будемо ми чути обурення МОЗ та якими будуть їхні дії?

Дуже «необережно» в аналітику статі потрапив ринок стоматологічних послуг. І абсолютно не випадково в противагу зубним пломбам наводились ціни на пологи.  Кращої нагоди для того аби поговорити про економічні процеси в медицині та філософію декомерціалізації годі й чекати. Автор статті Олег Гавриш пише про благотворний вплив конкуренції на цінову політику у дантистів — єдиний сегмент приватної медицини, в якому українські ціни нижче східноєвропейських: «Поставити одну пломбу в Ризі обійдеться в $25. В Україні у приватних клініках подібна послуга коштує $10-12. Приватна стоматологія почала розвиватися першою і стала найбільш висококонкурентною. По суті, 75 % ринку приватної медицини — це стоматологічні клініки та кабінети». А ось єдиний приватний пологовий будинок Києва — клініка Ісіда — просить $2,1 тис., тоді як пологи в хорошій клініці в Латвії обійдуться в $400.

Це все насправді так, але проста констатація факту не дає можливість зрозуміти чому стоматологія була в авангарді ринкових процесів, отримавши колосальні приватні кошти, а соматична медицина тривалий час взагалі залишалися без уваги інвесторів. Чому за 24 роки в Україні безліч приміщень на перших поверхах житлових будинків виведені з житлового фонду та перепрофільовані у стоматологічні клініки та центри, а по всій Україні створений лише один приватний пологовий будинок, де вартість пологів вище за 2000 доларів?  

Все дуже просто. Масовий притік інвестицій у стоматологію в Україні пов’язаний з тим, що станом на 1991 рік держава під назвою СРСР не зуміла освоїти ринок пломб, коронок та мостів бодай на 50%. Натомість ринок акушерських послуг був освоєний державою на 100%.  Хтось скаже який ринок у неринковій країні? Звичайний нелегальний ринок, такий самий як і нелегальний ринок горілки, тютюну, наркотичних лікарських засобів тощо. І якщо ринок акушерських послуг у 90-і роки вирішував проблему надлишку пропозиції, то ринок терапевтичної стоматології  навпаки – намагався задовольнити відкладений попит, чого, до речі, не скажеш про хірургічну стоматологію.

Мабуть, навряд чи хтось захотів би вкладати кошти туди, де немає жодних перспектив для розвитку. Туди, де все давно збудовано, оснащено, всі місця зайняті. До того ж не треба забувати, що кількість пологів в середині 90-х скоротилося у 4 рази. Сюди ж можна додати адміністративний пресинг та не зрівняний рівень відповідальності (материнська та малюкова смертність є інтегральними показниками економічного та соціального розвитку країни та «переслідується за законом»). Але не це головне. Головним є те, що процес радянської декомерціалізації суттєво більше торкнувся материнства та дитинства на відміну від пломбування зубів. Розродження  вважалося допомогою, тоді як пломбування зубів медичною послугою. Тому в суспільстві вважалося, що заробляти на зубному болю – це нормально, а заробляти на болю внизу живота – це «бізнес на крові». Такі установки сприяли та й донині сприяють вимогам з боку матерів безкоштовного надання медичної допомоги та неготовності значної частини жіночого населення  платити за пологи. Натомість майже 100% громадян розуміє і готово платити за пломби в зубах. На початку 2000-х готовність сплачувати  хоча б якісь гроші за пологи не перевищувала по Україні 50% (дані звичайно не достовірні) . Треба розуміти, що в системі де розраховуються  усі ціни завжди будуть дешевші, аніж в системі, де один платить за п’ятьох.

Таким чином, треба розуміти, що інвестиції в медицину можуть приходити на перспективний ринок – систему взаємин де за морально-етичними нормами допускається комерційна діяльність. Це особливості пострадянського буття, які треба розуміти. В Україні донині медична сфера залишається декомерціалізованою, тому мало привабливою для інвесторів. Якщо сюди, ще додати феномен нелегального ринку та монополізацю його державою, то ситуація взагалі виглядає антибізнесовою. Тут треба хоча б фрагментарно пояснити, що нелегальний державний ринок має опції закупівлі дороговартісного обладнання за бюджетні кошти, відсутність необхідності сплати податків та гарантований державою мінімум у вигляді заробітної плати. Тому коли ми щось там говоримо про ринок медичних послуг та участь у ньому комунальних ЗОЗ, ми маємо згадати про будівельників, перукарів та таксистів, які не знаходяться на бюджетних ставках.

В рамках обговорюваних питань ринку та декомерціалізації декілька думок треба висловити в аспекті медичних реформ, яловість яких уже всіх втомила. Ми не зможемо зрушити з мертвої точки, поки не дамо відповідь, що таке українська медицина – бізнес чи допомога. Лише після цього можна буде визначатися з 49 статтею КУ. На даному етапі розвитку це головний виклик для тих, хто є відповідальним за медичну політику. Допоки так і не ясно чи ми залишаємося службою «03» і стоїмо в одному ряду з службами «01», «02» та «04» чи «міняємо номер телефону» і комерціалізуємося.

Треба відзначити, що медична сфера може знаходитися як в державному сегменті так і в приватному. Але вона не може знаходитися ніде. Хоча, що ми хочемо від медицини, коли у нас у більш серйозних питаннях провадиться політика ні війни, ні миру.

На сьогодні прослідковується чітка тенденція до переміщення медичної допомоги в сферу бізнесу. Це не добре і не погано. Але якщо вища політична влада говорить, що медицина – це бізнес, тоді вирішується наступне питання – хто вестиме цей бізнес – держава чи «приватники». Велика ймовірність того, що держава, користуючись підтримкою переважної більшості населення запропонує громадянам систему комунальних медичних закладів як бізнесу підконтрольного державою для уникнення «ефекту Домодєдово».

Курс на медичний бізнес з «чєловєчєскім ліцом» та державна монополія на цей вид діяльності, як і будь-яка монополія не є абсолютним злом. Наприклад, якщо ціну на газ з 3,6 грн змінити на 0,36 грн за кубічний метр, то монополія «Нафтогазу» буде представлена як ідеальний варіант ринкових відносин, який запобігає мародерству. Але чомусь таких прикладів ми не можемо навести, натомість є багато інших – протилежних.

Наприклад, держава Україна займається не прихованим мародерством абсолютно в усіх сферах. Мародерство – це незаконне привласнення чужого майна, використовуючи безкарність в окремих трагічних ситуаціях, наприклад, під час війни. Дуже добре це визначення підходить до наших реалій.

Ніхто не хоче помітити один явний парадокс: в європейській цивілізації, де люди «наживаються» один на одному держави не організовують будівельні «Еліта-центри», страхові компанії, які обслуговують інсайдерів через шахрайську імітацію страхових випадків, нацбанки рятують національну валюту, а не приватні банки (можна пригадати історію з американським Lehman Brothers ) тощо.

У медичній  сфері, залишаючись на позиціях декомерціалізації медичної допомоги, держава вводить ПДВ на ліки, знаючи, що всі ліки купуються пацієнтами, а саме головне, організовує нелегальний ринок медичних послуг та нелегальний ринок праці, фактично вибудувавши кримінальні фінансові піраміди. Особливо це стосується ринку праці – лікар платить гроші за працевлаштування, фактично купуючи повітря. Що це як не мародерство або «ефект Домодєдово»?.

Ну, й не будемо забувати про СРСР – головне джерело «моралі» і невтомного борця з комерцією в усіх сферах. Прибуток чи навіть надприбуток в країні рад отримувати було можна, але тільки під контролем держави або безпосередньо державою. Це можна було робити якщо прибуток, з точки зору держави, вважався справедливим та йшов на користь державних інтересів. Нічого не нагадує з сьогодення?

В СРСР держава займалася кооперативним будівництвом житла за захмарними цінами, експлуатуючи бажання нецікавих для неї верств населення вибратися з колгоспного рабства у місто. Особливо повчальним був епізод державної  комерційної діяльності країни рад у роки голодомору. Відібравши в українських селян провізію, молода радянська держава проявила комерційну жилку та відкрила мережу «торгзін» – торгівля з іноземцями. В ролі іноземців у ті голодні роки виступали українські селяни, котрі за золото, аби не вмерти з голоду могли купити хліба, який у них експропріювали. В результаті «державно-приватного партнерства» було зібрано 66 тон золота найвищої проби, які були використані для індустріалізації.

Тому виникає природне питання, чи часом новітні некомерційні комунальні підприємства, в які мають перетворитися  ЗОЗ, не виявляться новітніми «торгзінами». Щось підказує, що саме так воно і буде. І головною функцію нових «больнічєк» буде не стільки лікувати, скільки наповнювати бюджет. Тільки якщо при СРСР кошти йшли для подолання технологічної відсталості, то в Україні для розкрадання та розбазарювання.

Але весь драматизм ситуації полягає у тому, що передачу всього медичного господарства в руки «приватників» також супроводжуватиметься мародерством, хоча може й не такого системного як під егідою державного управління ринком. На жаль це так. Але якщо врахувати вимивання державних коштів через приватну модель (це робиться набагато швидше та ефективніше), то організація медичної допомоги виключно через суб’єктів виглядає взагалі катастрофічною.

Ситуація насправді є непевною. Не дивлячись на тенденції до ринкових стосунків всіх учасників процесу, ні якість людського матеріалу, ні якість державних інституцій не дає можливості реалізувати стратегію медичного бізнесу як у варіанті державного управління, так і варіанті недержавної приватно-комерційної діяльності.

Який же вихід з ситуації? Очевидно, що протягом тривалого часу нам не уникнути надання медичної допомоги в звичній для нас державно-бюджетній моделі. До речі, ніхто так і не почув від лікарів, що вони прагнуть свободи і хочуть вийти в ринок. Тобто стати такими самими як будівельники, таксисти та перукарі. Ми чули, що медики не задоволені заробітною платою, але це не тотожне устремлінням вийти у «вільне плавання». Лікарі претендують на особливу роль – сидіти на бюджеті та займатися комерцією. Але так бути не повинно. Така позиція також є наслідком неправильного «обмєну вєщєй», яка відображається acne vulgaris на шкірі обличчя молодого медичного організму, який знаходиться у перехідному періоді.

Але курс на ринкові перетворення немає альтернативи. Для його реалізації необхідно створення ринку медичну послуг та демонополізації. Для цього орієнтовно 1/3 медичної власності обласних центрів має бути приватизовано медичними колективами відповідно до закону України про приватизацію. Чому 1/3? А тому що в обласних центрах третина потужностей та лікарів є зайвими і про це відомо усім. До того ж держава, як монополіст, має віддати частину ринку, яким вона володіє. Чому в обласних центрах? А тому що в районних центрах, де знаходиться один заклад цього робити не можна. Принаймні поки. Необхідно повести тарифікацію послуг. Для чого? Для того, щоб інтегрувати систему та запобігти експлуатації людської безвиході. Це дозволить оплачуватись з бюджету звернення в приватний заклад за взаємною згодою сторін.

Ну, і на останок. Треба прощатися з політикою невизначеності. Нажива не є мародерством. Напевно, ми боїмося не ринку, а саме експлуатації людської безвиході.  Всі, хто в Україні намагаються поширювати ідеї ринку в медицині, мають розуміти, що ринок передбачає принципову іншу якість людського матеріалу. Якість треба виховати, вона не візьметься сама по собі. А ринок – це природа. Природа не може бути неправильною і виховувати недобрих людей та недобрих громадян, що, власне, і підтверджує практика. Як казав Григорій Сковорода: природа є першопочаткова всьому причина і саморухома пружина.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.