3

Глобалізація по медичному

Як вже останнім часом, стало звичним МОЗ видає на-гора чергові директиви, які викликають бродіння і безліч питань в одних лікарських колах і бурхливу радість, і малювання черговио зірочки (хрестика) на фюзеляжі успішної реформи в інших.

На черговій хвилі популістського мейнстріму від МОЗу дано зелене світло впровадженню цивілізованих західноєвропейських і північноамериканських протоколів.

Правильно чи ні? Вирішувати не мені.

Я висловлю тільки свою особисту точку зору з цього питання.

Почнемо з лікбезу і визначимося з термінами:

Що таке протокол і для чого він потрібен?

У нашій країні існує безліч всілякої документації, що регламентує діяльність лікаря, але документи, які більш менш наближені до західних аналогів розділяються за наступною класифікацією:

Клінічні настанови – в більшості створюються профільними асоціаціями и мають рекомендаційній характер.

Клінічні протоколи – це так би мовити вижимки, або рафінована сутність клінічних настанов, які затверджуються МОЗ. Протоколи також можуть бути загальнодержавні або локальними. Локальні протоколи не можуть зменшувати якість надання медичної допомоги, а тільки покращувати її. Тобто, якщо в національному протоколі зазначалось рентген обстеження, то лікарня при наявності комп’ютерного томографа може його  використовувати, але не навпаки – замість КТ робити рентген не можна;

Стандарти – це фактично алгоритм надання медичної допомоги, в якій вкладається також чітка ієрархія и послідовність дій медичного персоналу.

Здавалось би все логічно, але існує багато проблем в цьому полі, про які відносно акушерства, але притаманних в більшій чи меншій мірі и іншім медичним спеціальностями, висловився на нашому блозі проф. В. Медведь.

МОЗ ніколи не наважувалось, або просто за браком часу і кваліфікованих спеціалістів, не міг розв’язати цей Гордієвий вузол проблем. Але в манері теперішньої політики «менше думаєш, краще спиш», розрубав його одним рухом руки, і надав статусності і офіційності протоколам розвинених західних країн.

Здавалось би все чудово, всі західноєвропейські протоколи будуються на так званих стандартах доказової медицини і надають перевагу тільки перевіренім методам обстеження и лікування.

Але тут виникає дуже багато питань. Справа в тому, що:

по-перше,  не всі вітчизняні заклади і лікарні можуть дотримуватись тих настанов, тому що в них часто прописані дуже високі стандарти обстеження и лікування.

по-друге, за браком даних доказових досліджень, в них часто прописують рекомендації, або просто зауваження, які базуються на експертних висновках – які зазвичай помічаються спеціальною позначкою, цифрою або буквою. Але чи можемо ми брати безапеляційно цей досвід, чи може все ж таки нам краще сподіватись на свій власний, напрацьованій в нашій країні.

по-третє, чи можемо ми з них робити стандарти лікування, які можна запроваджувати у всіх лікарнях.

вчетверте,  незважаючи на приблизну однаковість, все ж такі існують і відмінності між протоколам США і Великобританії, і їх чимало.

вп’яте,  чи можна вважати лікаря юридично захищеним, якщо він у випадку невдачі в лікуванні діяв наприклад за Британськими протоколами.

вшосте, чому з приводу цього впровадження немає експертних висновків державних інституцій, які раніше напряму займались стандартизацією і реалізацією протоколів і настанов (професійних асоціацій, експертних центрів, наукових інститутів і т.д.), може вони дійсно не потрібні, але тоді треба їх чимось замінити, або надати нові правила роботи.

І це тільки невелика частка питань, які спадають на мою думку.

Тепер наведу приклади з практики і те що я чув від розумних людей з інших країн на конференціях:

Після закінчення ВНЗ я проходив інтернатуру по терапії, де нас ретельно готували до практичної діяльності. На той час дуже популярним був антибіотики цефалоспоринового ряду і напівсинтетичні пеніциліни, які тоді призначалися майже в кожну схему лікування при ГРВІ (що зараз також вважається дурним тоном) і пневмоніях. Коли ж я приїхав до району, виявилось, що місцевий ескулап (головний районний терапевт) не признає новомодних схем і всіх селян дуже ефективно лікує звичайним пеніциліном. Також спілкуючись з однією своєю колегою з Данії (бувша наша), вона також була дуже здивована, коли побачила, що антибіотиком першої лінії вважався – пеніцилін, і майже у всіх він був ефективний. Таким чином, я зрозумів просту істину, в містах і селах часто хвороба може протікати дуже по різному. Люди проживаючи в різних культурах, історично закладених умовах, екологічних середовищах можуть по різному реагувати на лікування. Тому вся доказовість – яка була доведена на приблизно однакових пацієнтах різних європейських країн може спрацювати якось інакше в наших умовах. Оцінити дієвість цих рекомендацій можуть тільки фахівці, провівши свої дослідження. Наприклад проф. Козлов зі Смоленську не одноразово доводив, що у хворих в Росії існують відмінності в чутливості до антибіотиків, не те що між Росією і Європою, а навіть в різних її регіонах. І саме на його даних в сусідній країні базуються основні рекомендації по антибіотикотерапії дихальних шляхів і легень.

Другий приклад мене вчили, що призначення бета-адреноблокаторів при серцевій недостатності це вирок пацієнту, а дігоксин це сила. Але уже в 2007 р. блокатори увійшли до першої лінійки при лікуванні СН, а дігоксин впав у немилість. А сталось це завдяки тому, що якійсь скандинав в захолусному університеті, вирішив що він самий розумний. І почав експериментувати з цими препаратами. Йому спочатку не повірили, і намагались спростувати його висновки, але він доводив і доводим снобам-європейцям, що це є справжній прорив, аж поки ті також в тиху не почали все перевіряти і дійсно уже потім в мультицентрових дослідженнях довели, що таки скандинав правий.

Зараз парадигма лікування продовжує змінюватись і наука не зупиняється. Але чи можуть при такому підході, який пропонує МОЗ в нашій країні з’явитись свої скандинави – навряд.

Чи можна отак взяти і запровадити «чужі» протоколи, просто написавши наказ? Якось я був присутнім на доповіді однієї поважної пані з Прибалтики, яка розповіла алгоритм запровадження міжнародних протоколів і стандартів. Як це відбувається у них в сфері акушерства і гінекології. Дійсно спочатку іде етап популяризації – на відміну від нашої країни – дуже короткий. Просто оголошення. Потім, міжнародна організація, яка запроваджує ці протоколи, каже, що хто хоче мати наш сертифікат (а це дає багато привілеїв – в цю лікарню можуть приїжджати іноземці, які впевнені, що отримають таке саме лікування, як наприклад в Австрії, або в Швейцарії, але за менші кошти), той повинен пройти сертифікацію. Процес сертифікації –  це не приїзд умовної «Ольги Фреймут» до лікарні, спочатку, декілька авторитетних інструкторів на місті починають, перелаштовувати організацію і алгоритм всієї клініки під виконання цього протоколу. Процесу всіляко допомагає держава, яка виділяє безвідсоткові кредити, на закупівлю необхідного обладнання і так далі. Протягом тривалого часу інструктори працюють майже зі всіма лікарями і моделюють різні випадки, впроваджують бригадний підряд і взаємодію між всіма ланками закладу, починаючи від санітарів і прибиральниць і закінчуючи менеджментом лікарні. І уже після такого стажування, протягом року туди приїздить незалежний експерт, а навіть не один, і в різний час оцінює по складній системі і дивиться як все працює. Якщо більшість важливих умов виконана, клініка отримує сертифікат, якій періодично необхідно підтверджувати. Представники цієї клініки також можуть в подальшому ставати інструкторами і експертами.

Ще один приклад – виступ одного з провідних ізраїльських фахівців в області акушерства та гінекології. Можливо, звичайно, в даному випадку відбулася нестиковка дефініцій, але коли доповідачу поставили запитання по протоколах, він відповів у нас в кожній клініці свій протокол, і інакше і бути не може, так як клініки відрізняються і за рівнем надання медичної допомоги і по кваліфікації фахівців і по методикам лікування, що застосовуються в них.

Перебуваючи вже на посаді медичного редактора, а потім і головного редактора, мені часто доводилось перекладати англомовні рекомендації, також я отримував вже готові рекомендації від поважних професорів. І я можу з впевненістю сказати, що переклад рекомендацій дуже непроста справа. І у нас в редакції розгорались дискусії і баталії з цього приводу, і нам доводилось воювати навіть з поважними професорами. Тому одноосібне трактування рекомендацій звичайним лікарем може призводити до фатальних помилок і це факт який не може не турбувати.

Я боюся в даному випадку здатися ретроградом, але на мій особистий погляд тільки піар не допоможе нашим лікарям, а навпаки збільшить хаос і незахищеність пацієнтів і лікарів.

Крім усього іншого, мене муляють питання, на які не маю відповідей:

  1. Як в умовах тотальної протокольності лікування в Європі виживають і навіть процвітають фармгіганти, не кажучи вже дрібних заводиків, які випускають антигомотоксичні і фітонірінгові препарати, гомеопатію, пробіотики і т.д. Невже всі вони працюють тільки на пострадянські країни, а лікарі Німеччини, Італії, Франції і Великобританії ні сном ні духом про ці препарати і НІКОЛИ їх не призначають?
  2. Більшість великих багатоцентрових досліджень спонсоруються або великим міжнародним фармконцернами (в країнах Європи і Північної Америки) або міжнародними організаціями (в найбідніших країнах Африки та Азії). Чи можемо ми довіряти на всі 100% наданим нам результатам? Я далекий від змови, і тотальної міжнародної зради, але все ж було чимало випадків раптового зникнення препаратів з ринку, і переглядів протоколів лікування пов’язаних з некоректними даними по дослідженнях (останній приклад тут). І якщо в західному світі лікар і пацієнт в цих випадків захищені солідними фінансовими компенсаціями, хто у нас в разі чого відповість за «неправильність або неточність» протоколу?
  3. Більшість рекомендацій і протоколів чітко описують терапевтичне лікування, а щодо хірургії часто можна бачити великі відмінності, як бути в цих випадках?

Безумовно впровадження міжнародних стандартів є проявом глобалізації, і стандартизації людства під єдиний шаблон, але чи може глобалізація відповісти на всі питання? В даний час на заході все більше відомостей з’являється про так звану персоналізовану медицину, засновану на генетичних і фенотипічних особливостях організму. Я поки знаю тільки про прорив в онкології, кардіології і алергології, де є ліки, які діють тільки на людей, носіїв певних генів. Але думаю ця тенденція буде йти по наростаючій, і лікування незабаром не матиме єдиного стандарту навіть при схожих проявах одного захворювання, або протоколи будуть дуже складними і можуть мати великі расові і національні відмінності. Так це майбутнє, але ми маєм до нього готуватись, а без адаптації і обґрунтування протоколів на рівні хоча б асоціацій це неможливо. Інакше будемо користуватись спрощеними протоколами для відсталих країн, які будуть базуватись на застарілих ліках і схемах, і знову буде біг по колу.

Володимир Савченко

3 Comments

  1. Доброго дня! Для кого Ви написали цей пост? Яка Ваша цільова аудиторія? Якщо Ви писали його для пацієнтів, то тут надто багато інформації, яка дискредитує не просто ініціативи МОЗ, а кожного практикуючого лікаря БЕЗ наданого адекватного аргументування своєї позиції. Якщо Ви писали це з метою звернути увагу колег, то фрази типу “розумні люди з інших країн”, “поважна леді з Прибалтики” і решта – мінімум моветон. Чому нема конкретики? Прізвище, рік, назва конференції, посилання на першоджерело. Наразі це однобока полеміка людини, яка боїться змін, а не авторитетне для джерело для цитування.

    • Доброго дня! Пані Ярино, наша цільова аудиторія лікарі. Це не наукова стаття. Це журналістика, медична.

    • Доброго дня. Буду відповідати по пунктам:
      1. Ця стаття нікого не дискредитує. Це мої власні почуття на ініціативи, які запроваджує МОЗ. Якщо хтось вважає себе дискредитованим (МОЗ, лікарі, організатори охорони здоров’я і т.д.) цією статтею, то це проблеми цієї людини, або організації, а не мої.
      2. Конкретики немає тому, що стаття писалась дуже швидко, протягом декількох годин, і не було часу піднімати власні архіви і відшуковувати прізвища і назви конференцій. Швидко можу надати тільки посилання на одного з доповідачів, який виступав в одній команді з поважною пані з Прибалтики і представляв ту саму організацію (http://obstetrics-ua.com/statii/rol-ebcog-v-otsintsi-akushersko-ginekologichnyh-klinik-v-yevropi.html#tab-id-2). В своїй доповіді він також торкнувся того, як насправді повинні впроваджуватись протоколи, але латвійка (чи литовка я вже не пам’ятаю) мені сподобалась більше, бо вона краще описала картину самої процедури. Що стосується фахівця з Ізраїлю це був Володимир Плоткін http://obstetrics-ua.com/wp-content/uploads/2017/02/MS_4.pdf (див. стор. 11), нажаль дискусія після його доповіді не увійшла в матеріал, але і з нього можна бачити, що вони в своїй клініці уважно аналізують свій і чужий досвід, і іноземний також, і працюють так як вважають за потрібне.
      Можливо пізніше я найду час і спеціально для Вас навіть надам аудіозаписи з цих заходів, на своє щастя я завжди ходжу на конференції з диктофоном, і пізніше прослуховую всі записи по декілька разів, і Вам рекомендую так робити. Як показує практика інформація в залі засвоюється не адекватно, а тільки потім, особливо коли починаєш робити стенограму відчуваєш справжній зміст доповіді, відходить емоційна складова, але вилазить вся дурь і пустота, яку так часто останнім часом озвучують наші посадовці.
      3. Це не наукова стаття і я не бачу ніякої проблеми в тому, що мене не будуть цитувати, мені це не потрібно. Я не пишу докторську, я не займаюсь самопіаром, і мені не потрібні індекси і рейтинги.
      4. Ця стаття, написана для того, щоб люди, в першу чергу практикуючи лікарі бачили, що не все так просто, як може вважатись. А саме зробив за два дні наказ і все ОК – завтра Європа і сучасна медицина уже буде в нашій країні.
      5. Зміни я відчуваю постійно і намагаюсь вчасно реагувати на них (позитивно, або негативно), бо вже давно живу в ринку і заробляю собі на хліб тільки своєю працею, і на відміну від натовпу грантоїдів, держслужбовців і бюджетників давно не залежу від фіксованої гарантованої державної зарплатні і політичної кон’юнктури, чого і Вам бажаю.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.