Обстоятельство №4. Янг Шаобин
Комментарий к статье от редакции сайта “Триггер”:
В данной статье приводится анализ проблем, возникших в ходе внедрения «современной модели» оказания медицинской помощи. Автор, основываясь на колоссальный опыт по изучению систем других стран, пытается показать неправильность избранной стратегии государственных чиновников в сфере здравоохранения. Зайдя в патовую ситуацию, Россия вынуждена это делать, так как обнуление и возврат к старой системе невозможны, а новая в условиях нецивилизованного рынка катастрофически не справляется с потребностями населения.
Имея одинаковый базис, во многом их проблемы и наши схожи. Хотелось бы отметить, что в нашей стране может быть все на несколько порядков хуже, так как финансирование медицины значительно уступает российскому, а сложившиеся устои, не позволят реализовать многие принципы, заложенные в страховую медицину и разделение специализированной и первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, лучше учиться на опыте соседей, чем набивать собственные «шишки» и уничтожать те «остатки» хорошего, которые смогли пережить многочисленные попытки реформирования в прошлом.
К сожалению ни у руководителей министерства здравоохранения, ни, соответственно, у руководства страной нет обеспокоенности в связи с тем, что в последние годы, несмотря на значительную финансовую поддержку отрасли, неблагополучие в здравоохранении нарастает, поскольку акцент в улучшении здоровья и удовлетворенности граждан, а также в развитии здравоохранения нужно делать не на медицинских организациях (ликвидированных, укрупненных, объединенных и оснащенных), специализированных и высокотехнологичных (дорогостоящих), а на системе охраны здоровья, в которой содержатся основные причины «поломов» в здоровье населения, т.е. на социальной и, в меньшей степени, медицинской профилактике, а также на достаточно простой и массовой, наиболее приближенной к компактно проживающим жителям медицинской помощи общего типа, т.е. на ПМСП. Периодически на рассмотрение выдергивается какая-то отдельная, хотя и важная проблема, например, лекарственное обеспечение без обсуждения принципиальных и основополагающих принципов той созданной модели, которая к условиям нашей страны полностью не подходит. Конечно, трудно сознаться в том, что в свое время была выбрана на первый взгляд привлекательная, но бесперспективная и затратная модель здравоохранения. Об этом мы и другие специалисты неоднократно писали. Нынешняя же политика в сфере охраны здоровья ведет к резкому снижению ее доступности, к систематическому росту ее стоимости, к нарастающему недовольству граждан (пациентов), к напряженности в обществе, что абсолютно никому не нужно. Кое-где погоня за качеством медицинской помощи обернулась значительным снижением ее доступности.
Между тем решение назревших проблем имеется и оно очевидно. Если в развитых странах формируются и реализуются программы (концепции, стратегии) охраны здоровья, то у нас в стране вместо них разрабатываются программы развития здравоохранения, что далеко не одно и тоже. Кстати, даже в советское время понимали, что ликвидировать маломощные и экономически неэффективные медицинские учреждения нельзя из-за географических и природных особенностей страны и специфичности ее социально-экономического развития. В 1970 г. сельскими участковыми больницами оказывалось 15% амбулаторной и 48% стационарной помощи от всех объемов помощи сельскому населению, и структура сельских участковых больниц, их штатное расписание были научно обоснованными, поскольку в то время регулярно проводились исследования потребностей населения в различных видах медицинской помощи, которые отраслевым министерством не заказываются уже свыше 30 лет. Первая доврачебная помощь сельским жителям оказывалась более, чем 180 тыс. фельдшеров и акушерок. При этом число посещений к ним было в 2,6 раза больше, чем к врачам сельских амбулаторий и больниц. Понятно, сейчас ситуация в здравоохранении изменилась (в лучшую сторону – в плане медицинских технологий и медицины в целом, а в худшую – в сфере организации всего здравоохранения, в том числе в плане подготовки и распределения кадров, оплаты их труда и социально необоснованной ликвидации или укрупнения многих медицинских учреждений), что требует внесения соответствующих корректив. В издевку нынешнему руководству здравоохранением звучат пророческие слова Н.И.Пирогова о том, что будущее принадлежит медицине предупредительной (не лечебной!). Кроме того, любому здравомыслящему специалисту известно, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, зависит и результативность, и эффективность всех последующих уровней, которые должны представлять собой правильно организованную этапность медицинской помощи, включая маршрутизацию движения пациентов в зависимости от их состояния. Если и дальше будет нарастать число сложных, запущенных, пропущенных и хронических случаев заболеваний, то потребность в дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи будет только нарастать при значительных очередях на ее оказание. Иначе говоря, не пациент должен быть для здравоохранения, как это имеет место сейчас, а здравоохранение для пациента и все преобразования следует проводить с учетом того, лучше от них будет или нет гражданам (пациентам) и медицинским работникам (врачам), на взаимоотношении которых базируется всё здравоохранение.
В который раз приходится возвращаться к тому, как правильно организовать первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в нашей стране. Предлагаемая нами и многократно описанная модель ПМСП родилась не на пустом месте, она возникла в результате работы в качестве эксперта ЕРБ ВОЗ, детального анализа позитивного отечественного опыта, обучающих семинаров в РФ, анализа материалов международных конференций и участия в них, лучших образцов международного опыта в Великобритании, Испании, Скандинавских странах, США, Канады, Франции, Германии, Нидерландах, Бельгии, Австрии, Австралии и др., где в буквальном смысле удалось «пропахать» эту проблему, жить в домах семейных врачей и участвовать (по согласованию с пациентами) в их приемах, а также в результате членства в ряде международных организаций (WONCA- Всемирная организация по семейной медицине, EGPRW- Европейская группа по исследованиям в общей врачебной практике и др.), непосредственного участия в выполнении ряда международных проектов по ПМСП. Видимо, в Минздраве РФ преобладают «писатели», а не «читатели», не следящие за публикациями в сфере своей деятельности и ответственности. Это подтверждается тем, что, к сожалению, понимания сути ПМСП, особенно среди работников Минздрава РФ, нет, что прослеживается на примере сайта министерства, в 2015 г. переполненного стандартами, разработанными еще в 2012 г. Для того, чтобы читатель понял, о чем идет речь, приведем в качестве примера некоторые приказы Минздрава РФ, якобы предназначенные для ПМСП:
1) От 28 декабря 2012 г. № 1603н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях гортани 0-IV стадии”.
2) От 20 декабря 2012 г. № 1117н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при плохом срастании и несрастании перелома шейки бедренной кости”.
3) От 9 ноября 2012 г. № 761н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при системной красной волчанке”
4) От 24 декабря 2012 г. № 1489н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эксфолиативном дерматите”.
5) От 24 декабря 2012 г. № 1486н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при андрогенной алопеции”
6) От 24 декабря 2012 г. № 1484н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при буллезном пемфигоиде”.
7) От 24 декабря 2012 г. № 1483н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы”.
8) От 9 ноября 2012 г. № 700н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря”.
9) От 24 декабря 2012 г. № 1478н “Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при дискоидной красной волчанке”
И такого типа стандартов разработано немало, что свидетельствует о полном непонимании Минздравом РФ сущности ПМСП. Это начало прослеживаться еще с подготовленного и принятого ФЗ №323 « Об основах охраны здоровья в РФ», в котором гораздо больше недостатков, чем достоинств, о чем мы неоднократно писали. Но в данном случае мы рассмотрим только те положения ФЗ, которые имеют отношение к ПМСП. Почему-то в законе отдельной статьей (31) выделена первая домедицинская помощь, которой должны владеть все те лица, которые имеют дело с большим числом людей (спасатели, работники правоохранительных органов, водители и стюардессы, пожарные, учителя и др.). А в п.6 статьи 33 речь идет о первичной специализированной медико-санитарной помощи, что еще раз свидетельствует о некомпетентности создателей ФЗ. Во всем мире медицинская помощь может быть общего типа и специализированная. К медицинской помощи общего типа относятся первичная медицинская (медсестринская) помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь (ПМСП) и линейные бригады скорой медицинской помощи (СМП). Специализированная медицинская помощь в свою очередь подразделяется на специализированную амбулаторную (ПОЛИ-клиническую), включая диспансеры, женские консультации и т.д., специализированную СМП и стационарную, иерархически выстроенную, включая центры высоких медицинских технологий (ВМП) и паллиативную медицинскую помощь. Это азбучные истины. К институтам ПМСП относятся:
-фельдшерские (ФП) и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП)
-индивидуальная или групповая общая врачебная практика (ОВП), в т.ч. в виде врачебных пунктов и врачебных амбулаторий с дневным стационаром
-линейные бригады СМП, а специализированные бригады могут остаться на субъектном уровне.
Что их объединяет и что у них общего? Во-первых, именно на уровне ПМСП решаются проблемы социальной (первичной) и медицинской (вторичной) профилактики. Во- вторых, они оказывают лечебно-профилактическую и реабилитационную помощь общего типа, а не специализированную. В третьих, помощь они оказывают всем гражданам независимо от возраста и пола. В четвертых, врачи, занятые в ПМСП, являются синдромальными, а не нозологическими, главной задачей которых является не столько постановка диагноза, сколько решение медицинских проблем пациентов с определением их дальнейшей медицинской судьбы. Поэтому они должны в своей деятельности руководствоваться не международной классификацией болезней (МКБ-10) и не разработанными стандартами и порядками Минздрава РФ, а синдромальной классификацией WONCA- Всемирной организации по семейной медицине. Ведь пациент не скажет врачу, что у него язвенная болезнь, а расскажет о симптомах и синдромах этого заболевания. В классических учебниках по клинической работе врачей общей практики (Дж. Мёрта. Справочник врача общей практики, 1230 с., Дж. Нобель. Общая врачебная практика. Классика современной медицины, 2005 г., М. Вудли и А. Уэлан. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, 27 издание и многие другие) речь идет именно о синдромальном подходе и о том, что в общей врачебной практике наиболее часто встречается всего 20 синдромов. Нас же учили, что в первую очередь нужно поставить правильный диагноз, а затем приступать к лечению. Но сейчас на постановку первичного диагноза (вместе с обследованиями) уходит, как минимум, несколько дней, а болезнь на это время не останавливается. Поэтому работники ПМСП стараются снять проблемы пациента с первого же его визита, а затем уже заняться полноценной диагностикой. К наиболее часто встречаемым синдромам относятся боль в спине, кашель, одышка, головная боль и другие. Для этих синдромов (симптомов) должны быть разработаны медицинские стандарты ведения пациентов. Еще раз подчеркнем, что перед работниками ПМСП не ставится задача первоочередной постановки диагноза. А это означает, что разработанные Минздравом РФ для ПМСП медицинские стандарты являются бесполезными, тем более, что многие из них непосредственно не относятся к ПМСП. В искаженном представлении Минздрава РФ (и не только) ПМСП- это, прежде всего, офис врача общей практики (ОВП), который ведет первичный прием больных. На самом деле ПМСП- Primary Health Care- это первичная забота о здоровье и в соответствии с Алма-Атинской декларацией ВОЗ 1978 г. (подтвержденной на конференциях спустя 20 и 30 лет) в ее задачи включены проблемы охраны здоровья, далеко выходящие за пределы чисто лечебной медицины. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр проблем в ПМСП от контроля за рациональным питанием и доброкачественным водоснабжением до восстановления здоровья и трудоспособности. Не случайно специалисты Бостонского университета (Р. Фили и др., 2003) писали, что “проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения, в чем, собственно, и состоит основная задача ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка – все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься. Вот почему все больший аспект делается на принципе групповой практики (работа в команде). Медсестры и социальные работники будут расширять возможности ПМСП, что позволит заняться решением проблем, лежащих вне границ традиционного здравоохранения”. Ну, кто, кроме врача общей практики (ВОП) может ставить вопросы перед местной администрацией о выявляемых им нарушениях в здоровье и настаивать на их решении? Поэтому большую часть времени (свыше 50%) в ПМСП должно приходиться на социальную и медицинскую профилактику. Это все имеет отношение к системе охраны здоровья, являясь ее низовым звеном. Целью этой системы является улучшение здоровья населения, исходя из проблем «питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, условия труда и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.д.», за что несет ответственность государство и, как правило, его первые лица. Что касается медицинской профилактики, то в задачи ПМСП должны входить выдвижение требований к местной администрации по созданию условий для ведения здорового образа жизни (ЗОЖ), мотивация граждан для этого, включая пропаганду и санитарно-просветительную работу, планомерную организацию с привлечением различных врачей-специалистов массовых периодических медицинских профилактических осмотров и целевых скринингов с последующим диспансерным наблюдением и оздоровлением прикрепленных контингентов и пациентов с выявленными патологическими состояниями. А за организацию медицинской помощи, целью которой является медицинская профилактика, полное или частичное (по возможности) восстановление утраченного здоровья, а также трудоспособности медицинскими средствами, должно нести ответственность отраслевое министерство. Вот и получается, что на уровне ПМСП аккумулируются низовые проблемы как системы охраны здоровья, так и организации медицинской помощи. Кстати, в Конституции РФ эти проблемы достаточно четко разделены. Как известно, на протяжении многих лет реализуемый в Финляндии проект «Северная Карелия» убедительно показал, что при снижении потребления соли значительно уменьшается распространенность гипертензии со всеми ее последствиями. Конечно, разнообразными медицинскими средствами пропаганды и мотивации можно убедить людей не подсаливать свою пищу. Но ведь основное количество поваренной соли, значительно превышающее суточную потребность в ней, поступает у нас с готовыми продуктами питания (с хлебом, колбасами, маслом, сырами, консервами и т.д.), что зависит даже не от местных органов власти, а от здравоохранительной государственной политики в стране. И кто кроме врача ПМСП может ставить перед органами государственной власти эти проблемы?
Понятно, чем отличается индивидуальная общая врачебная практика от групповой (и врачебной амбулатории), где заняты несколько ВОП, что позволяет им ввести взаимозаменяемость и применить свои знания дифференцированно для детей, женщин, пожилых людей в зависимости от дополнительной специализации ВОП. Помимо врачей общей практики в ОВП должны быть заняты зубной врач (со средним медицинским образованием), фельдшер, в т.ч. в качестве дублера врача, акушерка для наблюдениями за беременными и принятия нормальных родов, медсестры для обеспечения вызовов на дом (а врач вызывается при необходимости), патронажа, производства простейших анализов и отпуска медикаментов повседневного спроса, а также возможно, социальный работник и психолог. Именно такой состав сложился в Скандинавских центрах здоровья, которые также располагают небольшим стационаром общего типа. Для обеспечения нормального функционирования помимо коек дневного пребывания ОВП должна иметь проходимый автотранспорт и соответствующее оснащение. Индивидуальная ОВП может быть рекомендована для отдаленных городских и поселковых микрорайонов, где проживает не более 1800 человек. На селе наряду с ОВП должны (в крупных сельских поселениях) преобладать врачебные амбулатории при радиусе обслуживания до 20 км и при населении до 7000 человек. При этом врачи-специалисты, включая и педиатров, из других амбулаторных медицинских учреждений должны оказывать консультативную помощь ВОП, в том числе дистанционно и при выездах на места. Именно сейчас это все можно организовать, поскольку главным образом первичное звено здравоохранения было почти полностью после 1990 г. разрушено, а в последнее время появляются победные рапорты о том, что в некоторых территориях стали восстанавливаться ФАПы и врачебные амбулатории. Но этого мало. Необходимо кардинально изменить оплату труда в ПМСП (в США у ВОП зарплата- более 16 тыс. долл. в месяц), подготовку кадров, для чего в медицинских вузах создать факультеты ПМСП, а для научных исследований в этой сфере необходимо иметь исследовательский центр по типу института NIVEL в Нидерландах и исследования по принципу Sentinel Stations. Нужно полностью восстановить муниципальное здравоохранение и муниципальный уровень в целом, ибо именно там создаются почти все условия жизни людей. Вообще, все, что в социально-бытовой сфере относится к общему типу, должно быть максимально приближено к компактно проживающему населению. Это относится не только к ПМСП, но и к муниципальной полиции, муниципальной судебной системе, муниципальным библиотекам, к школьному образованию, когда начальная школа должна находиться рядом, чтобы ребенок не переходил оживленные улицы, а средняя школа может быть на некотором расстоянии (на селе, где мало учеников,- начальная школа в виде One room school, а средняя- на расстоянии при наличии школьных автобусов), а также к магазинам (палаткам) с товарами повседневного спроса (хлеб, молоко и т.д.), а рынки и супермаркеты могут находиться на расстоянии и т.д. Иначе говоря, медико-организационная проблема перерастает в градостроительную и поселенье- образующую. Таким образом, на уровне ПМСП реализуются важнейшие принципы, определяющие развитие системы охраны здоровья на перспективу: «от болезней к здоровью»- From Sick Care to Health Care и «забота вместо лечения»- Care instead of Cure. Это, естественно, не означает, что ВОП не должен лечить и направлять на консультации пациентов, а просто подчеркивает более широкий диапазон его деятельности. Всему этому нужно учить, и потому в медицинских вузах необходимо создать, как отмечалось, специальные факультеты по ПМСП, поскольку подготовка ВОП должна значительно отличаться от подготовки других врачей. Подготовка ВОП должна вестись по широкому спектру проблем пациентов на додипломном и последипломном уровнях, переучивая в том числе участковых педиатров и участковых терапевтов, расширяя объемы их знаний и навыков. ВОП должен быть основательно подготовленным по 6 основным специальностям (внутренние болезни, гериатрия, педиатрия, малая хирургия, акушерство с гинекологией, социальная и медицинская профилактика) и менее глубоко – по широкому кругу узких специальностей (неврология, психиатрия, реабилитология, офтальмология, ЛОР-болезни, урология, инфекционные и паразитарные болезни, эндокринология и др.). А медицинская помощь должна быть организована так, чтобы гериатры, педиатры, хирурги, акушеры-гинекологи и узкие специалисты выступали бы в роли консультантов (в случае необходимости) врачей общей практики. Кроме того, ВОП должен первым из всех врачей превратиться из наемного работника в свободного партнера и вместо объекта права стать субъектом права, т.е. получить разрешение на самостоятельную деятельность (лицензию). А это означает, что, работая на договорных (контрактных) началах с местной властью и вышестоящим медицинским учреждением, ВОП приобретает статус самостоятельно хозяйствующего субъекта и имеет право распоряжаться выделенными ему по договору средствами по своему разумению (нанять еще одну медсестру, приобрести какой-либо аппарат и т.д.). Если лицензию выдает уполномоченный орган государственной власти, то каждый раз подтверждает лицензию профессиональное медицинское сообщество по специальным критериям и с учетом набранных баллов за публикации, участие в конференциях и т.д. Все это позволяет ВОП избавиться от “рабской” психологии наемного работника, повседневно зависимого от произвола или расположения чиновников. Не надо опасаться термина “частнопрактикующий врач”, поскольку такой врач может работать на контракте с государственной или муниципальной властью. В настоящее время в стране насчитывается менее 10 тыс. ВОП, а число их нужно увеличить как минимум в 30 раз и тогда почти половина всех врачей будет, как во всем мире, занята в ПМСП. К сожалению, всего этого понимания как у органов здравоохранения, так и у властных чиновников пока нет. Какие только нелепицы они не предлагают для внедрения? То вводят каких-то аналитиков для контроля за записью на прием, то создают из главных врачей якобы общественную организацию, то предлагают проводить рейтинг городов по оперативности (а не по результативности) скорой помощи, то ОВП присоединяют к частным клиникам (а, значит, за визит к специалисту плати), то пытаются привязать частные клиники к пока существующим государственным, то предлагают пациенту выбирать врача, которого нет и т.д. Извините за выражение, но дурость так и прёт из всех щелей. И связано это с полным непрофессионализмом и некомпетентностью принимающих решения лиц, которые совсем не знакомы с отечественным и зарубежным опытом. Я имею в виду не клиническую или экспериментальную медицину и медицинские технологии, в чем руководство здравоохранением, возможно, хорошо разбирается, а организацию (!) охраны здоровья и оказания медицинской помощи. В целом пока прослеживается путь к частной и коммерческой медицине, к повсеместной платной помощи, к рыночным отношениям в здравоохранении. Видимо забыли о том, что пятая часть россиян (последние данные опросов) имеют средства только на недорогое питание и оплату коммунальных услуг (таковых в период предыдущего кризиса было всего 6%). Конечно, 30% граждан готовы в той или иной степени оплачивать медицинские услуги, но это далеко не все население. И это все необходимо учитывать.
Таким образом, перед тем как создавать ОВП, и руководству Минздравом РФ, и руководителям территориального здравоохранения (особенно в Москве) было бы неплохо изначально ознакомиться с существом функционирования ПМСП, как основы не только охраны здоровья, но и организации оказания медицинской помощи на территории. Только мы, без учета других авторов, опубликовали на эту тему немало разъяснительных работ в последнее время, среди них: Открытие Минздравом ПМСП, Как правильно организовать ПМСП в стране, О перспективной модели ПМСП, Роль общей врачебной практики в развитии ПМСП, Руководство по управлению изменениями при организации и развитии ПМСП и внедрении службы общей врачебной практики, ПМСП и ее перспективы, Врач общей практики за рубежом, Врач общей практики- это во благо или во вред населению?, Основные положения Стратегии охраны здоровья населения РФ на период до 2020 г. и последующие годы.
Ну, а если просветительская работа не приведет к нужным результатам, то тогда необходима ротация кадров и вместо непрофессионалов должны прийти понимающие проблемы специалисты.
Автор Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив, действительный член WONCA.
