0

Медична какофонія під диригування децентралізаторів

1354219815-0521833-www.nevsepic.com.ua

Летючий оркестр. Костянтин Канскій

29 та 30 липня у Києві відбулися дві важливі події для тих, хто цікавиться медичною реформою.  

29.07.15 пройшов круглий стіл «Реформа охорони здоров’я в контексті децентралізації», організований групою «Реформа охорони здоров’я» спільно з Міністерством охорони здоров’я,  Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України та реанімаційним пакетом реформ (РПР).

30.07.15 – відкрите розширене зсідання Громадської ради при МОЗ України.

Очікувано останній захід до певної міри нагадував зібрання комсомольського активу на підтримку дій КПРС, а круглий стіл, організований в офісі РПР та модерований  паном Курпітою, виявився більш інформативним і цікавим. Менше з тим, обидва заходи заслуговують на увагу. Оскільки висвітлення цих двох подій проведено у новинному форматі і подано у явно неповному об’ємі, ми вирішили провести їх детальний огляд та аналіз.

На заході проведеному в офісі РПР слово мали заступник директора департаменту регіонального розвитку та проектного управління Сергій Шаршов, проектний менеджер Національної ради реформ Павло Ковтонюк, директор ГО “Інститут розвитку територій”, експерт групи «Децентралізація» РПР Юрій Ганущак, головний експерт групи РПР «Реформа охорони здоров’я» Зоряна Черненко.

Сергій Шаршов зазначив, що територіальна реформа буде пов’язана не лише з організацією влади на місцях, а й змінами у тих чи інших галузях у тому числі і сфері охорони здоров’я. Тому концепція передбачає внесення змін до Конституції України, напрацювання базового законодавства та приведення до відповідності галузевого законодавства.

Доповідач зупинився на змінах, які закладалися до бюджетних законів: «Вперше було введено субвенції. Чому вони були введені? Справа у тому, що кошти надходили на виконання делегованих повноважень від мінфіну органам місцевого самоврядування. Останні  стверджували, що цих коштів не вистачає. Це примушували перекидати кошти з бюджетів розвитку на виконання захищених делегованих зобов’язань. Мінфін завжди казав, що коштів виділено достатньо, а представники місцевого самоврядування стверджували зворотне. Всі зрештою сходились на тому, що мають бути розроблені певні соціальні стандарти або певні формули розподілу цих коштів. Саме тому, коли було прийнято рішення про внесення змін до бюджетного кодексу України введено медичну субвенцію. Вона була розрахована з тією метою, щоб МОЗ розробив певні стандарти або формули, щоб був прозорий і відкритий розрахунок коштів»

Далі паном Шаршовим було відзначено, що базовий рівень, тобто громада, має відповідати за первинну медичну допомогу, а повіт за вторинну. Проблема, як з’ясувалося, полягає у тому, що МОЗ на виконання закону, який сьогодні прийнятий, має  сформувати не перспективні плани формування громад, а створити госпітальні округи, після чого міністерство регіонального розвитку уже створить повіти. Таким чином, від МОЗ очікується правила визначення госпітального округу.

Закінчення промови взагалі було феєричним: «МОЗ провів експеримент у чотирьох областях (Вінницька, Донецька, Дніпропетровська області та м.Київ), де мали бути вибудовані госпітальні округи, але до цих пір ми не знаємо результатів цієї роботи: чи це єсть позитивно, чи це єсть негативно. Якщо це позитивно, то будемо поширювати це на всю Україну».

Павло Ковтонюк нагадав присутнім, що реформа ОЗ складається з трьох частин: розмежування замовника медичних послуг і їх надавача (це, власне, автономізація закладів); перехід на оплату послуг замість утримання структури; створення системи єдиного платника, яку чомусь називають страховою медициною. Зокрема було відзначено: «Зараз ми знаходимося на етапі розмежування замовника і надавача послуг, що має значення у контексті децентралізації. Розмежування буде відбуватися у вигляді так званої автономізації закладів охорони здоровя (ЗОЗ). Це означає, що ЗОЗ припиняють своє існування як бюджетні заклади. Швидше за все ці заклади стануть державними/комунальними неприбутковими підприємствами. Це означає, що заклад починає відповідати сам за своє утримання і за надання послуг. Принципово є те, що за надання послуг відповідає не держава і не орган місцевого самоврядування, за це відповідає медичний заклад. Як тепер будуть фінансуватися ці заклади, раз вони автономні? Сьогодні вони фінансуються за принципом кошторисного утримання. В майбутньому це буде контракт. Орган місцевого самоврядування буде укладати із ЗОЗ контракт. Таким чином гроші підуть за послугою для пацієнта, а не за інфраструктурою, не за комуналкою».

Далі було зазначено, що в реформі децентралізації децентралізуються і перерозподіляються функції держави між новими адміністративно-територіальними одиницями. Частина з цих функцій – функції охорони здоров’я. Ці функції будуть змінюватися. З’ясувалося що сьогодні функція виглядає як утримання закладу, але згодом вона видозміниться і полягатиме у контрактуванні цього закладу, контролюванні і сприянні його розвитку. «Коли децентралізуються функції держави, ми повинні розуміти що сама суть функцій буде не така як раніше. Ми більше не утримуватимемо будинки і ліжко-місця».

Далі слово взяв Юрій Ганущак: «Ми очікуємо повний комплект нозологій, який має бути визначеним для вторинного рівня. Якщо затверджений медичний протокол, то має бути створена госпітальна інспекція. Лікарню треба розглядати як готель спеціального типу, за який повинні платити люди. Якщо це комунальне підприємство, то його фінансує міська рада. Питання. Якщо це підприємство, то значить прибуток…(далі думка обірвалася і не віднайшлася, а було б цікаво послухати).

…що ми матимемо у жовтні? Всі громади забирають на себе функції району. Таким чином, після розукрупнення районів громади зобов’язані фінансувати вторинний рівень допомоги. Очевидно, що вона (громада) не зможе фінансувати «вторинку», тому доведеться домовлятися. Госпітальний округ, це є сфера домовленостей. Ключовою має стати лікарня інтенсивного лікування. Всі інші лікарні мають стати додатковими лікарнями в частині планування лікування, в частині реабілітації, в частині близькості.

Ніякого добровільного створення районів не буде, вони будуть створені по госпітальним округам. Також не буде добровільності при створені базового рівня після внесення змін до КУ».

Зоряна Черненко закликала присутніх подивитись на питання медичної реформи в контексті децентралізації ширше та ідеологічніше, виходячи за межі прийнятих тих чи інших документів: «Охорона здоров’я  десятиліттями функціонувала адміністративно. Основна функція влади – це формування політики в охороні здоров’я. Охорона здоров’я, це значно ширше аніж просто скільки грошей куди ми маємо спрямувати. Якщо ми подивимося на досвід зарубіжних країн, то дійсно на кожний рівень припадають повноваження по ОЗ. Ґміна в Польщі займається промоцією здоров’я, профілактикою, просвітою, повіт займається своїми питаннями, воєводство своїми. Вони дійсно мають розбиті питання. Але це не означає, що хтось у адміністративний спосіб їм ці питання нав’язав. На рівні закону зовсім інакше відбувається розбиття. Ми більше маємо думати про політику в ОЗ, де політика є складовою, а децентралізація мала би стати новим віянням».

Доповідачка також загострила увагу присутніх на наступних моментах: «Є три рівні медичної допомоги і три рівні адміністративного устрою. Гарно пасує. А якщо ширше подивитися на медичну допомогу і згадати про екстрену і паліативну допомогу, то тоді як бути? Тому децентралізація це добре, але в ОЗ є наше розуміння що прийнятно, а що не прийнятно. Найбільша проблема пов’язана з фінансуванням, але гроші це не все. Важливими є функції ОЗ, які мають виконуватися. Згадувалися пілоти. Ми розпочали аналіз фінансової ефективності «пілотів». Але не треба забувати, що реформа у пілотних регіонах не була завершена до кінця і госпітальні округи не були створені, тому брати «пілоти» за основу по «вторинці» чи по госпітальних округах безсенсово.

…первинна допомога має відбуватися як максимально індивідуальна діяльність сімейного лікаря ФОПа або «еспедешника», де важлива максимальна доступність до них пацієнта. Тому чи варто говорити у такому разі  про якісь локальні функції влади? Місцева влада може укладати з ними угоди, займатися приміщеннями для їх роботи тощо. Хотілося б застерегти від створення надмірної кількості адміністративного управлінського персоналу на первинному рівні».

Завершила свій виступ пані Зоряна цікавим висновком: «Здоров’я ніколи не може бути питанням місцевого значення. Здоров’я завжди є питанням національної безпеки і питанням державного значення».

Razdelitel_trigger

Отже, після більш-менш повного опису виступів головних учасників круглого столу настав час до аналізу ситуації. Почуте на круглому столі нагадувало розхристане і неузгоджене озвучення думок людей, які мають різні уяви про «прекрасне» та переслідують різні цілі, що власне і стало причиною заголовку «Медична какофонія».

Перебуваючи під враженнями від постійного роз’єднання та розмежування чогось від чогось (первинної допомоги від вторинної, замовника медичних послуг від надавача), звертає на себе увагу, утворення якогось патологічного конгломерату між децентралізацією влади та адміністративно-територіальною реформою, які переплелися між собою і до всього намагаються затягнути до себе медичну реформу.

Взагалі прив’язка медичної реформи до адмінтерреформи  та децентралізації дуже нагадує реформи російського царя Олександра ІІ у 1861, коли селянська реформа поєдналася з багатьма, у тому числі з медичною, у результаті чого був адміністративно створений земський лікар. Різниця лише у тому, що дії царя виходили з якоїсь логіки та морально-ціннісних орієнтирів російської еліти – турботи про своїх рабів, тоді як у нашій реформі не можливо віднайти ні логіки, ні морально-ціннісних орієнтирів.

Давайте спробуємо якось окремо подивитися на ці процеси. Адміністративно-територіальна реформа – це впорядкування та оптимізація центрального управління. Децентралізація влади – це передача повноважень з формування та реалізації політики (про яку так люблять говорити) на місця за принципом субсидіарності. Такий процес може відбуватися як на вимогу органів місцевого самоврядування, як наслідок важкої політичної боротьби, так і за імперативом центру.

У питанні з медициною ми маємо справу з примусовою передачею повноважень. Однак, можливо про це забули, медичні повноваження були передані дуже давно. Важливо відзначити, передані вони без належного фінансового забезпечення, про що, власне, і говорить пан  Сергій Шаршов, описуючи постійні конфлікти між мінфіном та представниками місцевих органів влади. Показує на те, що центру так і не вдалося вирішити питання адекватного фінансового забезпечення, тому він вирішив скинути з себе ці повноваження – беріть і фінансуйтесь як знаєте. Але не просто фінансуйтесь як знаєте, а виконуйте державну політику, у тому числі фінансуйте армію пільговиків, різні програми тощо. Тобто, політику формує держава (яка вона там уже не є), а відповідати має місцева влада, якій залишили лише кадрову політику. Але кадрова політика була передана давно – місцеві органи влади майже 20 років на власний розсуд призначають головних лікарів, виходячи зі своїх феодальних критеріїв.

У свою чергу для місцевої влади, як вірному союзнику державної, готують опцію, яка дає можливість всю відповідальність перекласти на ЗОЗ, про що говорить Павло Ковтонюк: «за надання послуг відповідає не держава і не орган місцевого самоврядування, за це відповідає медичний заклад». Для цього держава створює державні/комунальні підприємства. Прохання звернути увагу: підприємства державні, але держава ні за що не відповідає. Цікава позиція, чи не так? Якщо держава не хоче відповідати за наші зачіски, то перукарні були передані у приватну власність. Якщо держава не хоче відповідати за наше задоволення від якості збудованого житла чи перевезень у таксомоторах, то держава віддала будівельну власність та таксопарки у приватні руки, і ви сьогодні не знайдете по країні жодного перукаря, таксиста, будівельника, котрий би знаходився на бюджетній ставці. Держава залишила за собою питання безпеки будівництва, перевезень і тому лише має у своєму розпорядженні інститути контролю перукарень, будівництва, пасажирських перевезень.

Тобто, ми бачимо процеси, спрямовані на оптимізацію центрального управління, про що чітко говорить Юрій Ганущак: ніякої добровільності не буде. Водночас ми не бачимо ніякої децентралізації ані у здійснені владних повноважень, ані у здійснені медичної діяльності.

Ми не раз говорили про важливість здатності виводити інтегральну величину для політика. Схоже, що до цього ще дуже далеко. Ситуація зі створенням громад, як базового рівня територіального устрою, взагалі виглядає анекдотичною. Парируючи звинувачення у злитті сіл, був використаний термін “розукрупнення районів”. Головною перевагою цієї дії було наближення послуг райцентрів та створення спроможних громад. Але, як з’ясувалися, новостворені «спроможні» громади не спроможні потягнути вторинний рівень медичної допомоги, про що говорить сам пан Ганущак. Тобто, якщо до цього районний центр якось був спроможний забезпечити лікування апендициту, то після того, як від нього відшматують десяток сіл він уже бути здатний лише вимірювати артеріальний тиск. Це при тому, що пан Шаршов чесно зізнається: якщо в районі прикрити райдержадміністрацію на тиждень, то цього не помітить ніхто, а якщо лікарню, то це помітять усі. Отже цілком можливо, що божа іскра може виявитися політичним пістоном.

Далі буде, можливо багато

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.