2

Медична реформа: там, де живе правда. Про первинну медико-санітарну допомогу (ПМСД)

Продовження. Частина I (Медична реформа: там, де живе правда. Стратегія реформ).

 

Природа є першопочаткова всьому причина і саморухома пружина

 Григорій Сковорода

 

zmina1_samСхоже,  українські медичні реформатори так заплутались у власних концепціях, візіях та стратегіях, що світло у кінці тунелю ми побачимо не скоро. Мабуть,  головною причиною цієї плутанини є столичний морок зітканий з хаосу та безпросвітної брехні.  Для того аби хоч трохи побачити світла і вдихнути чистого повітря ми вирішили звернутися до українського села. Можливо правда, сказана неложними вустами допоможе нам для початку розібратися у собі, а там, дивись, розвидниться і в медицині.

Про проблеми сільської медицини з нами погодилась говорити головний  лікар Березнегуватської  районної лікарні, що на Миколаївщині, Вікторія Анатоліївна Самойлова.
Razdelitel_trigger3

– Дозвольте повернутися до центрів ПМСД та проблеми взаємодії первинного та вторинного рівня медичної допомоги. Кому підпорядковується центр ПМСД?

– Районній адміністрації та департаменту охорони здоров’я області.

– Тобто, до вас ніякого відношення цей центр немає?

– Ні, немає.

– Як відбувається взаємодія з первинною ланкою?

– Це ціла проблема. Взаємодія з первинною ланкою значно погіршилася. Раніше лікарі «первинки» знаходилися під контролем спеціалістів і чомусь у них вчилися. Важливим елементом цього навчання були чергування у стаціонарі. Зараз з’явилася когорта сімейних лікарів, які ніколи не працювали у стаціонарі. Це дуже негативно позначається на фаховій підготовці лікаря. У такого фахівця формується фрагментарна уява про медицину взагалі. Сімейні лікарі не бачать занедбаних хворих, не розуміють причин виникнення занедбаних випадків.

– Кількість занедбаних пацієнтів збільшилася?

– Суттєво. Промовистим прикладом може служити кількість хворих дітей на рахіт. Прошу звернути увагу, мова йде про степову зону Миколаївської області, це не Волинь і не Полісся. Це при тому, що чисельність педіатричної дільниці була в рази вища ніж зараз дільниця у сімейного лікаря.

– Яка доля педіатрів загалом?

– Або пішли з медицини, або перекваліфіковані у «сімейників».

Ви пройшли процедуру відокремлення первинного і вторинного рівня медичної допомоги. Такі речі, як правило, супроводжуються підзаконними актами, у яких дається визначення поняттям, у нашому випадку, поняттю первинної та вторинної медичної допомоги. Ви можете назвати критерії за якими проходило це роз’єднання?

–   Все відбувалося дуже просто. Був складений перелік спеціальностей, які підлягали переведенню у сімейні лікарі. До цього списку увійшли дільничні терапевти, педіатри і навіть стоматологи. Ця процедура була безболісною для села, оскільки в сільській місцевості робота лікаря нагадувала практику «сімейника». Під першу хвилю перекваліфікації потрапили педіатри. Зараз під дах сімейної медицини намагаються затягнути акушерів-гінекологів та хірургів. Принаймні мені відомі плани, що це має відбутися до 2019 року.

– Виходить, що під ширмою роз’єднання первинного і вторинного рівнів відбувалося адміністративне декласування спеціалістів і переведення  їх у ранг «дженерал практишн»?

– Саме так і було. Причім вся ця діяльність відбувалася за наказами написаними для пілотних регіонів,  дія яких не поширювалася на Миколаївську область. З метою вирішення цієї проблеми обласною державною адміністрацією був розроблений план заходів по Миколаївській області, який надав легітимності цим наказам.

– Тобто, це була місцева ініціатива?

– Так.

– Ми можемо говорити про те,  що розмежування первинної медичної допомоги від вторинної не могло бути проведено в принципі?

– Можемо. Запитання на запитання: які послуги надає центр ПМСД? Хтось визначив їх перелік? Якщо цього немає, то про яке роз’єднання може йти мова?

Ось наприклад, у жінки вагінальна кровотеча, куди вона звернеться?

– Впевнений, що до гінеколога.

– Звичайно, а для чого тоді центр ПМСД? Для того щоб отримувати кошти за первинне звернення? Ось і весь принцип подушної оплати послуг на первинному рівні.

– А якщо жінка з села, до кого вона звернеться?

Два варіанта: або вона напряму їде у район, або по дорозі зайде за направленням. Але направлення чи просто дзвінок-попередження до нас – це не допомога. Чи не так? До речі направлення нам абсолютно не потрібне. Жінка кровить, і цього достатньо, ми їй не відмовимо у допомозі.

– Можливо у нас хибне розуміння загальної практики?

– Швидше неприродне і несучасне. Лікарська діяльність об’єднує у собі екстрену, первинну, спеціалізовану та високоспеціалізувану допомогу. Лікар за означенням повинен мати практику в стаціонарі та на амбулаторному прийомі. Інакше це не лікар, а людина у білому халаті. Мені здається нам слід внести суттєві корективи у дефініцію «загальна практика» та сформувати адекватне часу розуміння цього поняття. Визначення можуть з часом змінюватися, можливо через 10 років під загальною практикою ми будемо уявляти щось інше.

На мою думку на сьогодні загальна практика поділяється на п’ять основних напрямків: терапія, хірургія та травматологія, акушерство та гінекологія, педіатрія, стоматологія.  Вона може здійснюватись на трьох рівнях, первинному, вторинному, третинному. Тобто, загальна практика це не мікст з п’яти загальних напрямків, який апріорі належить до первинного рівня.

В Державній Установі “Інститут педіатрії акушерства і гінекології” НАМНУ надається високоспеціалізована допомога з акушерства та гінекології, наприклад, вагітним з прееклапсією та еклампсією. Це акушерська патологія, під яку заточена увага будь-якого акушера-гінеколога.  Мабуть, всі погодяться, що прееклампсія вписується в рамки загальної практики і вимагає допомоги на всіх рівнях. 

Інша справа відгалуження від загального напрямку, приміром, репродуктивні технології.

Але у нас не лише неприродне розуміння загальної практики.

Схоже, ми плутаємо спеціалізовану/високоспеціалізовану допомогу за загальними напрямками з вузькою спеціалізацією як похідним від загальної практики.

Справжні вузькі спеціалісти це судинні хірурги, кардіохірурги, нейрохірурги, торакальні хірурги, офтальмологи, анестезіологи-реаніматологи й таке інше. 

Іншими словами – кардіологію, пульмонологію, гастроентерологію не можна ставити в один ряд з педіатрією або акушерством та гінекологією. Це не порівнювані «величини».

– Таким чином, організація медичної допомоги  має відбуватися за загальним напрямками?  

– Так. Чим раніше пацієнт потрапить на потрібний йому напрямок, тим краще для нього. Скерування на напрямки може відбуватися самостійно пацієнтом або виконуватися наявними лікарями загальної практики: терапевтами, хірургами, акушерами-гінекологами. Наприклад, стоматологічний та гінекологічний напрямок обирається пацієнтами самостійно. Якщо у людини болить зуб вона ж не йде до сімейного лікаря? Або якщо жінка вагітна та у неї болить внизу живота, вона ж розуміє до кого їй потрібно? Те саме стосується травм та переломів. Людина, яка послизнулася та впала в ожеледицю чудово розуміє, що їй треба у травмпункт, а не до сімейного лікаря.

У той же час лікар хірург може і повинен скерувати пацієнтку після виключення гострого апендициту: або до уролога, якщо це цистит, або до гінеколога, якщо це сальпінгоофорит, або до гастроентеролога, якщо це коліт. Це його обов’язок – вчасно та правильно переспрямувати пацієнтку. Інша справа, що хірург цього не робить з якихось причин, але у вирішенні цієї проблеми сімейний лікар точно не допоможе.

Після цього як пацієнт потрапив до потрібного йому лікаря загальної практики, визначається рівень надання допомоги. Безперечно, він може залежати від наявних ресурсів. Але у тому, що хтось отримує допомогу на вищому рівні за власні кошти немає нічого поганого. Погано тоді, коли пацієнту нав’язливо пропонують задовольнитися примітивною допомогою на нижчому рівні.

– Все таки, як бути з первинним та вторинним рівнем (третинний винесемо за дужки розмови)?

– Давайте знову повернемося до прикладу маткової кровотечі. Цей стан вимагає одночасно первинної та спеціалізованої (вторинної) допомоги. Визначитись щодо рівня та об’єму її надання може виключно акушер-гінеколог, тобто спеціаліст, який володіє повним об’ємом професійних навичок. Якщо гінеколог лікуватиме тільки кольпіти, як найбільш поширену патологію серед жіночого населення, він не справиться з ситуацією. І якщо його примусити лікувати ГРВІ, простуду, отит, гастрит, артеріальну гіпертензію він також не виявить належної компетенції як при вагінальній кровотечі, так і при перерахованих нозологіях. Тим більше, ніякий сімейний лікар не може прийняти адекватне рішення при гінекологічній патології. Тут спеціаліст може помилитись, як відправивши пацієнтку у стаціонар, коли цього не потрібно, так і залишивши її під амбулаторним наглядом, коли потрібно проводити хірургічний гемостаз. Таких прикладів можна навести безліч.

 Сьогодні не просто найти ендокринолога, який може грамотно підібрати лікування для хворого цукровим діабетом, а що вже говорити про «сімейника». Щоб лікуватися у сімейного лікаря треба самому мати вищу медичну освіту.

Думаю, не потрібно у ХХІ столітті вигадувати нісенітниці про лікаря загальної практики, який лікує все і всіх. Нам треба нарешті подивитись на світ тверезим поглядом і спробувати зрозуміти, що у нас є, чого нам бракує, можливо, просто щиро сказати чого ми хочемо. 

– Тобто, ви вважаєте, що фактично первинний і вторинний рівень – це єдине ціле?

– Поділ на первинний і вторинний рівень безперечно існує, але по-перше, цей поділ є до певної міри умовним і на ньому не слід зациклюватись. Про умовність  свідчить невичерпність і контраверсійність визначень цих понять. По-друге, він має функціональне походження і продиктований «виробничою» необхідністю. У нас же намагаються довести його фінансову природу. Патологічне намагання розірвати зв’язок між первинним і вторинним рівнем походить з уяви про те, що допомога на первинному рівні коштує дешевше, аніж на вторинному.

– Хіба не так?

– Звичайно, що так. Але пацієнта, якому потрібна спеціалізована допомога не можна адміністративно заганяти на первинний рівень, примушуючи задовольнитися аспірином тоді, коли йому треба стентування. 

Окрім всього, існує ще один аспект цієї проблеми. Наприклад, я лікар акушер-гінеколог загальної практики. Необхідність володіти усім спектром амбулаторних маніпуляцій (кольпоскопія, УЗД і т.і.), а також оперативною технікою при надані ургентної допомоги невідкладних заходів (оперативні втручання при станах, які загрожують життю жінки або її дитини:передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, ектопічна вагітність, прееклампсія та ін..) продиктовано виробничою необхідністю.

Як, а головне для чого роз’єднувати цю діяльність? Штучно розриваючи первинний рівень від вторинного ми руйнуємо цілісність медичної спеціальності. До речі, «безвилазна» робота в стаціонарі, це також не вірно. Колись практикувалися ротації, і це було правильно. Причина появи лікарів стаціонару та лікарів поліклініки – відома. Але це не означає, що одних від інших треба ізолювати. Слід назвати чесно причину чому так сталося, а цього ніхто не хоче робити.

– На сьогодні стверджують, що 80% первинної медико-санітарної допомоги має надаватися на первинному рівні. До речі, ще пару років назад нам розповідали про 95%. Ставки падають?

– А хто це досліджував? Все залежить від того, у якій місцевості проживає громадянин. Якщо мова про сільську місцевість, то насправді відсоток звернення може досягати 100%. Однак слід відрізняти звернення за медичною допомогою і лікування хвороби.

Звернення за медичною допомогою і сама медична допомога – це різні речі. Дитина також спочатку звертається до матері за медичною допомогою, коли у неї щось болить, але це не значить, що саму допомогу вона отримує безпосередньо від неї.

Потім, треба розуміти, що сімейний лікар має обмежений час прийому: з 8 до 16 години. Решта випадків обслуговується службою екстреної допомоги. Людина, яка хворіє хронічним захворюванням не буде звертатися до сімейного лікаря добровільно, їй потрібний спеціаліст. Деякі хронічні хворі можуть розказати лікарю загальної практики з терапії значно більше, аніж він їм. Наприклад, хворі цукровим діабетом. 

– Добре, але є місце сімейному лікарю в нашій медицині?

– Цю роль має виконувати терапевт, виходячи зі здорового глузду та емпіричних даних – найбільший відсоток патології є терапевтичною. Не акушер-гінеколог і не педіатр. Нехай цей лікар називається сімейний, якщо комусь не подобається дільничний. Хоча «дільничний»  більше відповідає цій назві. Впевнена, що експеримент з вільним вибором сімейного лікаря зазнає фіаско.

– Чому?

– Що ми будемо робити, коли всі мешканці якогось району підуть до самого гарного і самого розумного лікаря. Він зможе обслужити 5, 10 тис населення? І як він може все знати про сім’ю, коли частина сімей буде раз на рік мінятися? А що робити, коли один член сім’ї захоче обслуговуватися у одного лікаря, а інший в іншого? Про це ніхто не подумав?

– Якщо я не помиляюся є обмеження – у сімейного лікаря не може бути більше 2 тис.

– Так хіба це вибір, коли є обмеження? Все одно більшість людей змушені будуть задовольнитися тим що є.

– В рамках обговорення різного роду розмежувань не можна обійти стороною ще одне розмежування – відокремлення замовника та надавача медичних послуг. Що можна сказати з цього приводу?

– Давайте почнемо з того кому це потрібно. Пацієнту це не потрібно, лікарям теж. Якщо «увімкнути» елементарну логіку, то замовником має бути пацієнт, але ніяк не орган місцевого самоврядування. Інша справа, що своє замовлення пацієнт, як платник податків, реалізує через представника своїх інтересів. Не факт, що таким представником має бути орган місцевого самоврядування. Якось мало віриться у те що він представлятиме інтереси пацієнтів, а не інтереси органів центральної влади, наприклад, або свої власні.

Сама філософія стосунків замовник-надавач підпадає під сумнів. Важливо розуміти, що для того аби щось замовляти, треба бути замовноспроможним, якщо так можна висловитись. Швидше треба говорити про примушувача та надавача медичних послуг. До того ж, який сенс у нас щось замовляти, коли лікарі зобов’язані надати допомогу. Це все одно що замовляти послуги у пожежників на рік вперед. Як примушувач орган місцевого самоврядування може згодитися. 

– Вікторія Анатоліївна, останнє запитання до вас: ви управлінець чи акушер-гінеколог?

– Я лікар акушер-гінеколог, який може взяти на себе відповідальність за медичний колектив і за жителів цього району. А ще я патріот своє країни. Вважаю, що лікар повинен мати практику, і ніяких чистих управлінців не повинно бути. Принаймні у лікарні.

Анатолій Якименко

2 Comments

  1. А ця стаття (разом із початком) – це інша справа. Згоден з цим лікарем. І сам додав би деякі нюанси, тому що теж вузький спеціаліст і теж бачу у своїй лікарні непотрібне розділення ПМСД із другим рівнем. Ця тема актуальна і потрібно розмовляти саме з тими лікарями, які в цьому опинилися. Вони своїми очима бачать це на роботі і прокоментують від “А” до “Я”.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.