1

Медична реформа: там, де живе правда. Стратегія реформ

Природа є першопочаткова всьому причина і саморухома пружина

 Григорій Сковорода

 

zmina1_samСхоже,  українські медичні реформатори так заплутались у власних концепціях, візіях та стратегіях, що світло у кінці тунелю ми побачимо не скоро. Мабуть,  головною причиною цієї плутанини є столичний морок зітканий з хаосу та безпросвітної брехні.  Для того аби хоч трохи побачити світла і вдихнути чистого повітря ми вирішили звернутися до українського села. Можливо правда, сказана неложними вустами допоможе нам для початку розібратися у собі, а там, дивись, розвидниться і в медицині.

Про проблеми сільської медицини з нами погодилась говорити головний  лікар Березнегуватської  районної лікарні, що на Миколаївщині, Вікторія Анатоліївна Самойлова.
Razdelitel_trigger3

Для ініціації розмови ми вирішили проексплуатувати чергову стратегію Мінистерства Охорони Здоров’я (МОЗ).

Нагадаємо, що в кінці травня під час засідання Кабінету Міністрів України міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі, презентував Уряду ряд довогоочікуваних проектів законів України, які передбачають докорінні зміни в статусі й механізмах фінансування лікарень. 

02.06.2015 на засіданні колегії міністром було озвучено 5 стратегічних завдань МОЗ:

  • фінансування системи охорони здоров’я;
  • первинна ланка охорони здоров’я: подушний принцип оплати послуг;
  • госпітальний сектор: нові форми управління закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та управління ресурсами;
  • громадське здоров’я: нова система, заснована на 10 ключових принципах;
  • забезпечення ліками та охорона здоров’я: доступність, безпека та раціональне використання

Razdelitel_trigger3

 – Напевно слово «стратегія» не є для села часто вживаним, але наскільки озвучений перелік стратегічних завдань МОЗ є адекватним існуючій ситуації в медицині, якщо на стратегію дивитися очима української глибинки?

– Адекватність чи неадекватність стратегічних напрямків не залежить від того, якими очима на них дивитись – столичними чи периферійними. Категорією адекватності  можна оперувати, якщо  знати, що реально стоїть за стратегічними напрямками. Як показує практика МОЗ розмовляє з нами специфічною мовою – одні й ті ж  слова,  як правило, несуть інше значення та розуміються по різному учасниками процесу реформування. Тому відповісти на це питання складно.

З позиції керівника медичного закладу віддаленого від столиці та обласного центру можу сказати, що фінансування ЗОЗ є надзвичайно гострою проблемою, вирішення якої правомірно винесено на перше місце. Однак не впевнена, що власне розуміння співпадає з розумінням МОЗ.

Razdelitel_trigger3

Фінансування системи охорони здоров’я

 – Яким є ваше розуміння фінансування?

– Передусім має бути актуалізована проблема закупівлі обладнання. Наголошую, не вирішена, а хоча б актуалізована. Так, звичайно, нам потрібна справедлива заробітна плата, медикаменти, бензин, електроенергія тощо. Але як обстежувати пацієнта та як його лікувати? Фактично за 20 років за статтею капітальних видатків не профінансовано нічого. Капітальними видатками на сьогодні вважаються витрати, які перевищують 2 000 грн. (донедавна 1000 грн.). І мова йде не про магніто-резонансний томограф (МРТ) чи комп’ютерний томограф (КТ), а про елементарні речі. Наприклад, ми уже декілька років не купуємо пластини для травматологічного відділення. Як у таких випадках можна надавати банальну травматологічну допомогу? Пацієнта ж не відправиш за ними в аптеку? Про яку якість, орієнтованість на пацієнта, клінічні протоколи, дотримання стандартів може йти мова?

– Ви сказали слово «фактично», значить де-юре щось закуповувалось?

– Закуповувалось, але не те що треба. В країні порочна процедура придбання обладнання. МОЗ де-факто само визначало, що нам потрібно. Часто закупівлі від МОЗ мали політичне забарвлення. Серед найбільш вдалих придбань за таким механізмом можна виділити закупівлю автомобілю «Опель». Але у нас ніхто не запитав, який нам потрібний автомобіль на існуючі дороги та пальне, на існуючу фінансову базу та наявне технічне обслуговування. Ми натерпілись з УАЗами, тепер маємо проблеми з «Опелями». При чому, треба розуміти, що всі автомобілі це чисте транспортування. Умов для того аби надавати медичну допомогу по дорозі – немає. Тому виникає питання: можливо функцію транспортування слід віддати іншим структурам і не відволікати нашу увагу на немедичні проблеми?

Наочним також є приклад лікарської амбулаторії в селі Сергіївка. Туди було поставлено комплект обладнання: біохімічний аналізатор та кольпоскоп. Тобто, те, що абсолютно не потрібні сімейному лікарю. Було витрачено чимало зусиль, аби це обладнання поставити на баланс районної лікарні. Однак, як з’ясувалося, адміністративно перевести біохімічний аналізатор у районну лабораторію – одне, а ввести його у роботу це інше. Аналізатор виявився бракований і без документів.

Далі. Ми отримали китайський рентген апарат PLX. Для того щоб його ввести у дію було витрачено додатково 50 тис грн. Окрім того апарат має обмежену функціональність, яка не дає можливість його використання для діагностики захворювань хребта, голови, легенів. На даний момент він знову не працює, потребує ремонту на 30 тис. грн.

– Ви замовляли цей рентген апарат?

– Саме цей, ні. Заявка була на оновлення застарілого рентген обладнання. І ось тут повідомлення через кілька років: є рентген апарат. Хочеш бери, хочеш ні. Довелося брати під демонтаж рентгеноскопічного кабінету (треба було звільнити місце). Тепер у лікарні два рентген апарати старий та новий. Для придбання такого обладнання потрібні кошти на рахунку лікарні. Це дасть змогу обирати те, що потрібно нам та здійснювати закупівлю у зручний час.

– Такі схеми закупівель характерні для всієї медицини області?

– Ні, первинний і третинний рівень медичної допомоги останнім часом отримували бодай якесь обладнання. В основному все йшло по лінії обласного управління ОЗ і  фінансувалися з обласного бюджету. У такий спосіб комплектувалася первинна ланка. Тобто, всі кошти витрачалися на потреби обласної лікарні та на центри первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).

Razdelitel_trigger3

Первинна ланка охорони здоров’я: подушний принцип оплати послуг

– Гаразд. Що можна сказати про такий стратегічний напрямок як подушний принцип оплати послуг.

– Мені не зовсім зрозуміло про що йдеться – чи то медична послуга фінансується при зверненні душі у медичний заклад, чи то душа фінансується при надані їй послуги. Взагалі в Україні давно запроваджено подушний принцип фінансування. Принаймні з моменту мого призначення на посаду головного лікаря у 2006 він уже діяв. Ключовим фактором фінансового планування є нормативний  показник. В СРСР таким показником справді було ліжко-місце в лікувально-профілактичному закладі. На його основі розраховувалася вартість утримання бюджетної мережі охорони здоров’я, до якої прив’язувалась і кількість лікарів. Нині при фінансуванні не звертається ніякої уваги на вартість утримання одного ліжко-місця і тим більше не береться до уваги їхня кількість. Якби застосувався такий принцип при формуванні річного бюджету, то, мабуть, проблем із фінансуванням не було б.

Зараз бюджет розраховується за подушним нормативом (формулою) і його величина відповідає  чисельності населення, що мешкає на відповідній території. Відповідно до встановленого нормативу на одного мешканця району виділяється певна сума коштів. Зараз вона коливається в межах 550 грн. Якщо район має 20 тис., населення то річний бюджет становитиме близько 10 млн. грн.. Він ділитиметься на ПМСД –3млн., на вторинну медичну допомогу –7млн.

Сума у 550 грн. вираховується за якимось критеріями, чи просто медичний бюджет всього району ділиться на кількість мешканців?

– Гарне запитання, тільки відповісти на нього не можу.

– Це стала величина щороку?

– Ні, ця сума з року в рік зростала. Принаймні так було до 2014 року: у 2007 на одного мешканця району виділялося 185 грн., 2009 – 272 грн., 2011- 430 грн., 2012- 512 грн., 2013-541 грн., 2014-550 грн. Однак треба розуміти, що кількість населення районну з року в рік зменшувалась, ну і 1грн. у 2013 і 2014 – це різні гривні.

Каменем спотикання якраз і є встановлена норма на одного проживаючого у районі. Тобто, проблема у тому, що дешево оцінена душа. В Україні норматив подушного фінансування (НПФ) не можна навіть прирівняти з мінімальним прожитковим мінімумом. Останній хоч якось наближений до реалій. Не треба бути великим економістом для того щоб зрозуміти, що НПФ аж ніяк не забезпечує виконання, нехай і уявного, державного медичного стандарту в обсязі мінімальних вимог.

У Росії, до речі, також подушне фінансування, але там душа «коштує» 11, 6 тис. руб. (5 тис. грн..), 50% від цієї суми витрачається на стаціонарне лікування.

Повертаючись до суті заданого вами запитання. Безперечно я розумію що подушний принцип оплати послуг стосується організації фінансування первинного рівня медико-санітарної допомоги і відбувається він у рамках реалізації принципу «гроші йдуть за пацієнтом» – чим більше до сімейного лікаря на облік стане осіб, тим більше до нього прийде коштів, і чим менше він їх витратить, тим більше залишиться йому. Однак не впевнена, що це якимось чином наблизить та покращить медичну допомогу.

– Ми обов’язково повернемося до центрів ПМСД, але давайте закінчимо думку про такий нормативний показник як ліжко-місце. З ваших слів ліжко-місце не фінансується, вірно?  

– Розмови про фінансування ліжко-місця – це маніпуляція. Ліжко-місце не є нормативним показником і ми не знаємо скільки коштує його утримання, так як це було при СРСР. Безперечно частина бюджету районної лікарні витрачається на утримання інфраструктури, але це ніяке не ліжко-місце. Мова іде про певні «виробничі» потужності, які треба фарбувати, опалювати. Якусь частину коштів від тих 15%, які витрачаються по статті на комунальні видатки, можна було б перекинути на медикаменти. З огляду на те, що на ліки витрачається 2-3%, то 5% було б відчутною допомогою. 

«Ліжко-місце» як проблема, сплило у медіа-просторі після того, як вирішили скоротити ставки лікарів, кількість яких почала не відповідати кількості реальних пацієнтів. Однак треба розуміти, що навіть якщо у вас не 20 пацієнтів, а 5, то все одно потрібний лікар, і ви не зможете його утримувати на 0,25 ставки. Саме тому лікарні і намагаються на папері зберегти існуючі ліжко-місця. Потрібно утримати людей, навіть для того аби забезпечити цілодобове чергування, нехай і на дому. За рахунок кого це все робити? Думаю, просто ніхто не хоче сказати, що ми скорочуємо лікарів, а пацієнтів залишаємо без допомоги, тому й розповідають про ліжко-місця.

– До речі, яка структура видатків вашої районної лікарні?

– 80% бюджетних коштів витрачається на заробітну плату. На електроенергію, пальне для автотранспорту, паливо до котельні, водопостачання, водовідведення іде 15%. 5% – інші видатки, до яких входять витратні матеріали та медикаменти.

– Чи є можливість заощаджувати кошти у опалювальний сезон? Наприклад, обмежити подачу тепла на якийсь поверх у лікарні тощо?

– Ми давно відключили від теплопостачання всі приміщення, які не відносяться до медичної сфери: гаражі, господарські приміщення, комори й таке інше. Що стосується безпосередньо лікарні, то по-перше, немає технічних можливостей по відключенню якихось секцій, по-друге, цього робити не можна, оскільки в результаті підвищення вологості це дасть більше збитків ніж економії. Тобто вивести якесь приміщення в межах однієї будівлі з системи експлуатації практично не можливо.

– А як щодо заходів по енергозбереженню?

– Щоб провести утеплення фасаду приміщення, даху, підлоги, замінити вікна – потрібні кошти. А їх немає. Потрібно розуміти, що необхідна модернізація лікарень, або побудова нових лікарень за новими проектами та новими технологіями. Розмови про те, що не функціонуючі приміщення можна переорієнтувати на хоспіси, під якісь соціальні проекти, не більше як розмови.

– Чому?

– А хто за це все платитиме? Хто буде місяцями знаходитися у приміщенні у якому температура повітря 15-16 градусів? Хочу сказати, що коштів, які виділяються на опалення нам не вистачає. Ми завжди економимо. До речі, вартість газу для лікарні та для населення – різні цифри. Був період, коли для населення газ був 1, 09 грн., а для нас 7,7 грн. Якщо зараз газ у опалювальний період – 3,6 грн., то для лікарні – 11,6 грн..

– Тобто, кудись подіти 70% приміщень на вторинному рівні, які зі слів міністра, простоюють не можливо?

– Ні, не можливо. Можна або закрити лікарню, або побудувати нову, меншу.

– А як щодо цифри у 70%? Вона відповідає дійсності?

– А як щодо вдвічі збільшити бюджетні асигнування до мінімально необхідних потреб? Після цього всі палати у лікарнях заповняться на 100%. При такому фінансуванні як у нас, люди взагалі не будуть звертатися у медичні установи, там просто нічого буде робити, хіба що лікувати гострий панкреатит: холод, голод та спокій.

Razdelitel_trigger3

Госпітальний сектор: нові форми управління ЗОЗ та управління ресурсами

– Вважається, що автономізація дозволить лікарням позбутися численних штучних обмежень, що дозволить залучати кошти з будь-яких не заборонених законом джерел, а також вільно ними розпоряджатися. Зокрема, міністр Квіташвілі, очікує на гроші страхових компаній. Ви теж на це сподіваєтесь?

– Лише неясно хто наповнюватиме фонди страхових компаній та яка страхова компанія витрачатиме кошти на лікування пацієнта у неоснащеному закладі. А так все дуже привабливо.

– Скажіть, вам потрібна свобода?

– А хто вам сказав, що нам дається свобода? Раніше нам пропонували лікувати без ресурсів. Тепер нас примушуватимуть знаходити ресурси і примушуватимуть лікувати без них.

На процес треба дивитися в комплексі – паралельно з автономізацією, МОЗ реалізується ще низка дуже цікавих ініціатив, які нам не видаються Великою хартією вільностей.

– Можливо вам та колективу лікарні, у якій ви працюєте, потрібна автономія?

– Незважаючи на те, що лікарня знаходиться у комунальній власності, у межах чинного законодавства у мене, як керівника, достатньо автономії, якою я не раз намагалася скористатися. Інколи навіть вдавалося. Треба розуміти, що надаючи нам автономію, МОЗ чекає від нас дій, які потрібні йому, а не колективу лікарні.

– Добре, у вас є потреба перекинути кошти зі статі «енергоносії» на статтю «медикаменти»?

– Можливо б така потреба і була, якби були кошти. Що можна перекидати, якщо по жодній статті не вистачає фінансів?

– Медична субвенція якось полегшила вам життя? До речі, як така форма фінансування корелює з автономією?

– Субвенція навпаки зменшує фінансову маневровість. Наприклад, через субвенцію ми не можемо забезпечити цілодобове перебування лікаря та медсестри у дитячому таборі відпочинку з-за проблем з оплатою праці. Це зробити не можливо, тому що це різні рівні бюджетів. Медична субвенція не дає можливості фінансувати районні заходи. Медична субвенція – це державний бюджет, тоді як раніше ці самі кошти вважалися коштами місцевого самоврядування і давали нам можливість розпоряджатися ними більш вільно. Є й ще один недолік субвенції – всі ресурси розподілені порівну на кожний місяць, тоді як потреби у фінансах є різними – в зимовий період вони вищі, у літній нижчі.

– На сьогодні  вам доведено, у чому суть автономізації лікарень і які вам будуть надані права?

– Ні, не доведено. А для чого нам доводити, ми що суб’єкти у даному процесі? Варіант організаційно-правової форми буде обраний представницьким органом – районною радою, після чого нам повідомлять хто ми і що нам робити. Все як завжди. Ми очікуємо розширення переліку платних послуг.

– Від вас очікують оптимізації штатного розпису, зменшення кількості лікарів, перепрофілювання ставок тощо. Вам потрібна така опція?

– Ні, не потрібна, оскільки все давно оптимізовано. Але МОЗ це не влаштовує, він хоче продовжити цей процес і примусити до оптимізації вторинного рівня через впровадження контрактів.

Взагалі складається враження, що лікарі вторинного рівня є артефактом цієї реформи. 

До речі,  скорочення зайвих ставок та ліжок мало що дає у фінансовому плані. Якщо з 30 ліжок перейти на 10 і з однієї лікарської ставки на півставки все одно це зберігає цілодобовий пост. Необхідно скорочувати зразу все відділення.

Це можна зробити, приміром, в офтальмології, де відбулася технологічна революція. На сьогодні немає потреби утримувати вартісний офтальмологічний стаціонар в тих районних лікарнях, де він є. Можна обійтися одним відділенням при обласній лікарні. Те ж стосується дерматовенорології, яка давно пішла вперед. Там також не потрібна така кількість стаціонарних місць. Венерологія та дерматологія можуть бути відділеннями при інфекційній або обласній лікарнях.

– Які ви б хотіли отримати повноваження в процесі автономізації?

– Прекрасно чимось управляти автономно, коли у вас щось вже є. А коли треба все починати з нуля, то розмови про автономізацію виглядають недоречними. На даному етапі лікарні потрібні кошти, для того щоб повністю обновити обладнання. Старе обладнання вимагає постійних ремонтів та повірок. Грошей на це держава не виділяє. Доводиться використовувати кошти спеціального та благодійного фондів. Інколи доходить до абсурду, повірка та ремонт коштує 80% – 90% вартості нового приладу. Все що ми заробляємо висмоктує обслуговування медичного раритету. Регуляції цін на монополізованому ринку повірок немає, порядку у цій сфері також. Режим повірок спрямований на висмоктування коштів. Промовистим є нещодавній приклад з повіркою алкотестеру. Вартість послуги – 500 грн. Вартість нового апарату – 600 грн. Термін повірки – місяць!

– Загалом  ви очікуєте збільшення фінансування від розширення переліку платних послуг?

– Абсолютно ні!

А навіть якщо таке фінансування збільшиться, то держава віднайде десяток каналів по яких ці кошти будуть викачані з рахунку.

Ми сьогодні заробляємо офіційно певні кошти. Всі вони ідуть на техогляд автомобілів, їх ремонт, перезарядку вогнегасників, повірку газових лічильників, обслуговування котельні тощо. Фактично весь спецфонд працює на господарчі потреби, а не на медичну допомогу.

Велика частина бюджетних коштів витрачається на проведення тендерних торгів, навчання конкурсним торгам, навчання і переатестацію технічних працівників, і таке інше. Це все платні послуги, які оплачуються або з загального, або спеціального, або благодійного рахунків. Окремою проблемою цього року є фінансування медичних оглядів пов’язаних з мобілізацією. Причому про оплату праці не йдеться, мова про витратні матеріали.

– Тобто, держава з одного боку дає лікарні можливість збільшити кількість коштів через впровадження нових платних послуг, а з іншого примушує все більше витрачати на інші платні послуги?

– Можна і так сказати. Але це ще не все. Є напрямки, які взагалі фінансуються з кишені лікаря. Наприклад, оплата за курси підвищення кваліфікації.

– Не зрозумів, держава відправляє лікаря за категорією, але платить за це лікар?

– Так, від 3 до 4тис. грн.

– Це при зарплаті 2 тис. грн.?

– Лікарня оплачує відрядження 30 грн. за добу. Це 900 грн.. І все. Решта лікар. Але окрім курсів раз на п’ять років, МОЗ зобов’язав лікарів проходити тематичні удосконалення, зрозуміло, що теж за гроші.

Razdelitel_trigger3

Громадське здоров’я

– Що можна сказати про громадське здоров’я як стратегічний напрямок?

– Не кожний лікар і не кожний керівник може мислити такими категоріями як громадське здоров’я. Просто виділяти кошти на громадське здоров’я – нічого не дасть. Бажаючих їх освоїти знайти легко, але освоєння коштів не означає результат. Громадське здоров’я – це не пропаганда, це власне переконання і особистий приклад. Громадське здоров’я закладається у сім’ї і шліфується освітою, причім не лише медичною. Останні 20 років цим мало хто займався. Ситуація нині значно ускладнилася після ліквідації санепідслужби.

Razdelitel_trigger3

Забезпечення ліками та охорона здоров’я

– Що ви очікуєте від останнього стратегічний напрямку, який стосується забезпечення ліками?

– Зменшення залежності від фармбізнесу. Фармбізнес може бути партнером, але він не може бути керівником в медицині. Це стосується загальної ситуації. Що стосується локальної, то на жаль фармацевти, мова про комунальне підприємство від обласної ради «Фармація» мають найвищі ціни на медикаменти і поглинають наш мізерний бюджет. Окрім того, потрібно щось робити з монополією «Фармації» на наркотики.

Далі буде

Анатолій Якименко

One Comment

  1. Мудрість народжується не в комфортних кабінетах чиновників, які уже давно забули, як виглядає справжній свті, а де є ще такі лікарі, які працюють, незважаючи на всі існуючи труднощі і маразматичні накази

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.