0

Медицинская реформа. Почему не получилось и что делать дальше

Підглядання. Натаніел Роджерс

Підглядання. Натаніел Роджерс

К сожалению, мы стали свидетелями очередного провала очередной попытки реформировать нашу многострадальную медицину. С жарким обсуждением и острой полемикой в массмедиа (в частности, в студии у С.Шустера).

Врач Семен Глузман – в Интернет издании « НВ» за 06.07.15 вообще охарактеризовал это дословно так: «…на шоу шла борьба не за реформу. Шла борьба против реформы, за деньги…» Довольно жестко, но часть истины в такой оценке имеется! И все бы ничего, если бы на этом шоу были подняты реальные проблемы. Ан нет. Всё опять крутится вокруг пресловутой «фарм мафии» и её крышевателях с указанием фамилий. И все присутствующие забыли что средства, уходящие под опеку этой «фарммафии» составляют всего 10% от средств, идущих в медицинскую отрасль. Тот ли это путь обсуждений?
   Если учитывать очередную отставку Министра (19 я за новую историю Украины), то министерская чехарда и впрямь показывает: при выборе очередного Министра что-то идет не так! Выступивший на ток-шоу господин (кажется Шерембей из Лиги защиты пациентов) в ярости призывал отдать под суд всех предыдущих Министров, как явных коррупционеров. Мои 5 копеек против этих слов. Я, например, 20 лет знаю одного из бывших медицинских Министров (Николая Полищука) и не замечал за ним коррупционных наклонностей. Так что не все так просто.
А послеотставочные интервью А.Квиташвили вообще заводят все пояснения в тупик. Получается ему НИКТО не мешал (не считая пары-тройки народных депутатов), но и ничего не получилось.
Вероятно, выбранный путь к медицинским реформам страны изначально был ошибочным. Он был выбран опять с преобладанием административного решения проблемы! Я лично был в составе той группы инновационщиков, кто ещё в 1993 году пытался построить экономическую модель здравоохранения для страны, с «пилотным» проектом на массиве всего г. Киева. Тогда не получилось, к сожалению, в силу разных причин, но противодействие радикальным преобразованиям в стране было меньшим. Теперь, по прошествии двух десятилетий, все стало значительно сложнее. И путь выхода на настоящие медицинские преобразования теперь только не стандартный.

 А теперь главный вопрос и инновационный ответ одновременно!
А сможет ли нынешний Минздрав и его ЛЮБОЙ руководитель (даже не по партийной квоте) осуществить медицинские реформы нужной глубины и в кратчайшие сроки, на фоне широкой медицинской коррупции, имеющей и Киевскую «элитную составляющую» и её «низовую часть» в обычных ЛПУ по всей стране? Не важно, будет ли министр назначен Президентом, ВР или победит на открытом конкурсе. Депутат ВР – О.Богомолец считает, что в Украине должен быть создан Центр медицинских реформ. Горячо поддерживаю это мнение!
Диагноз однозначен: не сможет любой новый Министр ничего осуществить в ныне функционирующей структуре. На сегодня крайне сложно вести текущую работу в Министерстве здравоохранения и этими же специалистами готовить технологические материалы для предстоящих глобальных преобразований.
Необходимо нынешний штат Министерства здравоохранения страны разделить на два ведомства. Одно должно осуществлять текущую оперативную работу и на место его руководителя следует подобрать хорошего «беспартийного» руководителя, глубоко понимающего предстоящие новации и способного к поэтапному их внедрению, по мере готовности, в свой Минздрав. А готовить реформаторские преобразования должно «Временное министерство медицинских реформ». 3-4 года работы такого министерства – сегодня крайне необходимо и актуально. Отличный опыт есть у Словении, которая успешно пошла по такому пути.
Ещё одно цитирование С.Глузмана «….имеется риторический вопрос, который в Украине не принято произносить вслух: может ли Министерство Здравоохранения само себя реформировать? Иными словами само себя за волосы вытащить из болота…» Что я дополнительно к этим словам предлагаю!. Судя по последнему ток – шоу (у Савика) с участием предпоследнего экс-Министра (О.Мусия) многое в медицинских Украинских новациях автоматически тормозится по бюрократическим причинам, ввиду отсутствия должного уровня политического лоббирования медицинских реформ.
Вспомните Х.Клинтон (её план медреформ) и уровень поддержки со стороны её мужа Б.Клинтона, оцените уровень нынешнего внимания уделяемое медицине ЛИЧНО Б.Обамой, не забывайте личную роль М.Тэтчер в медицинских реформах Великобритании и многое станет понятным. Медицинские реформы в стране не могут состояться без личной (я бы сказал – ежедневной) поддержки первого лица в стране или его ПЕРВОЙ «леди».
В Украине – на сегодня есть прекрасная ситуационная возможность. Супруга Президента – Марина Порошенко по своей основной специальности, врач — с нынешней «статусной» медицинской незанятостью. Возможно, ей следует учредить и возглавить «Фонд медицинских реформ», аналогичный «фонду Мелинды и Била Гейтса»? Чем не пример для подражания?
Олигархи в очередь будут становиться для внесения реальных благотворительных взносов. Исполнительным Директором такого фонда стоит назначить кризисного топ-менеджера через гласный конкурс с возможным участием специалистов из-за рубежа. И такой фонд и должен стать основным куратором работы «Временного министерства медицинских реформ» с официальным лоббистом в лице жены Президента.
Документооборот необходимых новых законов, постановлений Правительства и указов Президента завертится в разы быстрей, на медлительность которого так сетовал экс-министр А.Квиташвили.
Основываясь на нашем предыдущем опыте, опишем поэтапную (в нашем видении) жизненно важную последовательность действий «Министерства медицинских реформ…».

1. Новому Министру и его «Команде», как ни крути, необходимо представить своё видение «Общей Стратегии» медицинских реформ и её IT-сопровождение. Брать все подряд от прежней группы (прежнего Министра) нельзя, там много стратегических ошибок.

2. На нынешнем временном отрезке добиться конституционных изменений в статью 49 Конституции не получится, да это и не своевременно. Нужно вводить в практическую работу здравоохранения такое смысловое понятие как Государственная Программ Государственных Гарантий (Г.П.Г.Г.).
Население всей страны за год – полтора должно четко понять, что входит в нее, а что не входит. Все что входит в нее – всегда для населения будет за счет общества. Все что вне Программы гос. гарантий — или за личный счет обратившегося, или за счет личного Добровольного медицинского страхования. Может для весьма состоятельных граждан страны, по уровню их доходов, можно и ограничить «корзинку госгарантий». И только тогда стоит через СМИ готовить население страны (и депутатов ВР) к изменениям в Конституции.

3. Наиболее злободневная проблема, требующая своего справедливого и срочного решения! Прежде всего, необходимо принять политическое и законодательное решение о порядке формирования личной зарплаты в отрасли здравоохранения. Нужен закон под рабочим названием «…Тарифы на оказание медицинской помощи в Украине…». Он должен органично входить в пакет медико-экономических законов. Нельзя платить медикам, в большинстве случаев, за время, проведенное в лечебном учреждении. Платить надо персонально за выполненную и проконтролированную работу.
Анализируя выходящую из Минздрава информацию можно сделать вывод: первоначально изменить оплату труда предлагается, судя по последней прессе, «на пилоте» т.е. в городе Киеве (М.Радуцкий). Планируют административным путем платить Киевским врачам от 8 до 12 тысяч гривен. Но это ведь чисто коррупционный путь. Ведь для одного врача и 8 тысяч гривен слишком много (если он ленивый и безграмотный), а для другого и 12 тысяч гривен чрезвычайно мало (умного, много и высоко — квалифицированно работающего).
В министерских материалах, для будущих преобразований в здравоохранении предлагается использование «гибридной оплаты труда» медиков.
Но что такое «гибридная оплата труда»? По тексту предлагаемого Минздравом к обсуждению концептуального материала под названием «Стратегия», — «гибридная система оплаты труда» медиков первичного звена совсем не понятна. Там где все нечетко, где все построено на премиальных системах, – все это довольно субъективно и вряд ли осуществимо в нынешних реалиях. Необходима значительно более четкая система оплаты труда медработников, через персонализацию лично заработанных средств в структуре медицинского тарифа конкретным сотрудником, что легко делается современными IT- технологиями. Зарплата медиков не должна зависеть от главного врача или от валовых показателей ЛПУ. Не стоит поддерживать и тиражировать одно из худших советских направлений.
Платить надо за качественную лично выполненную, проконтролированную и полностью оплаченную работу. Точка. Никаких ограничений. Предложения по «оплате в границах определенной администраторами вилки» (г.Киев), возникли от того что у разработчиков предлагаемой к обсуждению административной технологии, отсутствует реальный инструментарий для осуществления экономических преобразований в медицинской отрасли.
А этот инструментарий находится в секторе медицинской экономики и называется – «…экономически обоснованные медицинские многокомпонентные тарифы на все виды медицинской помощи, оказываемые в стране…»! Но понятие «экономически состоятельные медицинские тарифы» на 33 страницах предлагаемой на сайте «Стратегии» от А.Квиташвили не встречается.
В 1993 году на массиве всех ЛПУ г.Киева мы в течении года собирали и обрабатывали технологический материал для формирования инновационных многокомпонентных тарифов на медицинскую помощь и понимаем как это важно для настоящих медицинских реформ.
Такая работа с привлечением сотен Киевских медработников высокого класса, требовала огромного административного сопровождения и существенных финансовых затрат. Могу только представить, сколько времени и средств потребуется в нынешних условиях для технологического повторения работы по сбору такого же массивного материала. Но без такой предварительно повторенной работы, преобразования в стране лучше и не начинать!
При этом, если внимательно изучить работы Департамента медицинских реформ в Минздраве, то там годами из одного нормативного документа в другой копируется одна и та же мантра: «…необходимо разработать единую методику тарифов на медицинскую помощь…».  Но (тарифную методику) по сути, нельзя сделать в стране единой для всех специальностей и направлений. Сравните чисто интеллектуальную работу врача невропатолога на приеме и роботизированную хирургическую операционную технологию, где работает несколько хирургов – специалистов, электронщиков и используется сверхдорогая аппаратура в миллионы долларов.
Набор математических формул для расчета медицинских тарифов в этих двух случаях будет совершенно разный, техногенные и математические подходы существенно различаются. Просто для формирования медицинских общегосударственных тарифов необходимо использовать законы экономики и общегосударственные координирующие подходы на стадии формирования автоматизированных тарифных технологий.
Поэтому фактический провал предыдущей попытки медицинского реформирования в так называемых «4-х регионах пилотах» объясняется прежде всего тем, что всё в этих регионах осуществлялось чисто административным путем. Никакой экономической мотивации!
Рядовые массы медиков не приняли эти внеэкономические нововведения, не стали союзниками реформ в этих четырех регионах страны. Да и бороться с низовой медицинской коррупцией (конверты, подношения и т.д.) бесперспективно при нынешних нищенских зарплатах медиков. Даже если назвать эти конверты гонораром.
При этом в отрасли сплошная уравниловка по оплате труда. Необходимо создавать государственные возможности для медиков достойно зарабатывать в своей стране, при качественной работе и при её приличном объёме. Это будет наиболее весомый вклад в борьбу с медицинской коррупцией на низовом уровне.

4. Для борьбы с «фарммафией», для корректности экономических данных в украинской медицине, необходимо на уровне страны определиться с механизмом определения «эталонных» или «референтных» цен (корректируемых в on-line режиме), по всему реестру фармацевтических препаратов, разрешенных к применению на территории Украины. Об этом так же писала в своё время и председатель мед. комитета ВР О.Богомолец.
Это намного действенней всей возни связанной с тендерными закупками. Пусть вначале медикаменты закупают международные структуры, затем постепенно сделать закупки на рыночных условиях и включить в этот процесс государственно — частное партнерство.
Аналогичный подход необходим и по группе Медтехники, где финансовые потоки весьма велики и сопоставимы с фармакологическими средствами. Для экономических расчетов, прежде всего для функционирования автоматизированных медико — тарифных общегосударственных технологий, требуется решение и целого ряда других аналогичных вопросов, которые можно сгруппировать в единый антикоррупционный блок «Стандарты материальных затрат».

5. Необходимо повысить общий уровень медицинской экономики отрасли. На сегодня как в Минздраве, так и в ЛПУ на местах, медицинская экономика реально отсутствует. Имеет место работа с финансами и простая бухгалтерская работа. И даже помощь в этом вопросе международных организаций (из того, с чем я знаком) не производит большого впечатления. Обычное мелкотемье для освоения «грантовых средств».
Пора перестать говорить об экономической деятельности в ЛПУ, а надо строить первичную экономику отдельного заболевания, отдельного Протокола ведения больного.
При наличии грамотных экономически состоятельных тарифов, необходимо на первых порах приступить к технологиям выписки персональных счетов за оказанную медицинскую помощь. Сформированные массивы таких баз данных позволят формировать Протоколы лечения по одногруппным заболеваниям.
А экс-министр А.Квиташвили в своём выступлении в ВР недавно преждевременно говорил о «…Протоколах лечения больных…», не имея в стране предварительных технологических IT-материалов для их формирования. Телега впереди лошади! Ведь если «Протоколы лечения больных», без сбора информационных баз данных, формировать «по науке», то никаких средств страны на них не хватит, и к тому же в них не будут закладываться средства на сопутствующую патологию.
На сегодня модно говорить о т.н. технологиях «глобального бюджета» при финансировании медицины. Но ведь достоверные данные для расчета «глобального бюджета» в конкретной стране нельзя получить без сбора и предварительной обработки специальных данных, чего в стране также пока нет. Это на сегодня вообще не актуально и станет возможным в Украине только через несколько лет.

6. Пакет законов, поданных в Верховную Раду и многократно анонсированный А.Квиташвили, не прошел общественного обсуждения, что вносит определенный диссонанс в обсуждение необходимого движения в медицинских преобразованиях. Но, слушая недавнее выступление Министра А.Квиташвили в ВР, я был практически возмущен его словами о необходимости и возможности привлекать средства «доноров». Неужели стране мало коррупционных скандалов связанных с принуждением больных в ЛПУ к взносам в разные фонды и непрозрачностью в расходовании средств таких фондов. Это все для личного обогащения корпуса главных врачей и их окружения и ни в коей мере не идет на пользу здравоохранению. Очень не хотелось бы чтоб новые реформаторы шли по этому пути.

7. Второй путь в борьбе с медицинской коррупцией следует начинать с наделения не только ЛПУ, но и врачей большой финансовой независимостью. И начинать следует с первичного звена, т.е. изменить роль и место врача первичного контакта.
В Грузии все приватизировали и вроде там все неплохо. Не верю, что предстоящая приватизация в Украине первичного медицинского звена будет успешной. В.Курпита – один из экспертов разработчиков «Стратегии» Минздрава, в этом убежден, правда без объяснений и расчетов. Я сам за приватизацию, но не на этом этапе реструктуризации отрасли. Да и мировые тенденции сейчас отдают предпочтение групповой врачебной практике, т.е. мини — поликлиникам (без приватизации) при добровольном объединении единомышленников.
Полезно изучение такого опыта в Швеции. Более правильным нам видится путь выведения (прежде всего врачей общей практики) из подчинения нынешних поликлиник (или Центров первичной врачебной практики, где они функционируют) и наделения их юридическими правами, что сейчас готовится, и достойно всяческой поддержки. Но далее, стоит перейти на подушевое поло-возрастное финансирование с частичным фондодержанием за прикрепленных лиц к данному врачу первичного контакта.
Надо создавать конкурентное поле между врачами первичного контакта, особенно в городах и больших поселках. Расчет половозрастных нормативов финансовых взносов (налогов от предприятий и общества) и последующих половозрастных нормативов финансирования (для СМК) довольно сложен, требует выполнения последовательной цепочки работ (это порядка 3000 задач, что финансово трудновато для одного региона, но вполне выполнимо для страны). В «Стратегии» о такой необходимости предварительного выполнения государственных работ такого объёма не сказано ни слова.

8. Из текста предлагаемой к обсуждению «Стратегии» не понятно — будет ли в практическое здравоохранение введено такое общеэкономическое понятие, как прибыль. Я, правда, предпочитаю для отрасли более «цивилизованное» определение – рентабельность. Ведь никто в мире экономики, НИКОГДА не рассказывал, как можно развиваться больнице не имея рентабельных средств (т.е. средств сверх затрат). Забыты азы экономики!
Предлагаемая «Стратегия» не дает ответ и на это упущение, тем более что оно должно быть обязательно закреплено законодательным путём! Без решения этого чисто экономического вопроса, ЛПУ так и будут настаивать на «благотворительных взносах в фонд своего ЛПУ».

9. Встретил в «Стратегии» Минздрава мысль о предстоящем финансировании отдельных национальных ЛПУ. Представляю, какая «подковерная» борьба развернется за попадание в такой список неприкасаемых. Это отдельный и довольно большой пласт типичной медицинской коррупции, который когда-то найдет своё решение в рамках специального закона «О медицинской коррупции», что-то аналогичное действующему закону Старка в США.
Какой же правильный путь решения по финансированию Национальных медицинских центров страны стоит принять в рамках нынешней «Стратегии»? Ответ весьма простой. Нужны экономически обоснованные медицинские тарифы на все уникальные (если они уникальные) технологии. Это и компенсация повышенных рисков, и оплата за инновации и т.д. И к тому же в таких общегосударственных Центрах и накладные расходы обоснованно велики, что и должно позволять им нормально функционировать. Но все уникальные медицинские центры должны находиться и работать в общеконкурентном поле страны. Не все они, нынешние Национальные медицинские Центры, смогут сохраниться! Но, медицинская реформа по своей сущности и предполагает отсекать все нежизнеспособное. А сами эти неуспешные Центры просто эволюционно перейдут в разряд обычных лечебных учреждений, и будут вносить свой вклад в общее дело.

10. О ведомственной медицине, которая забирает 25% всех медицинских средств. Кажется, на сегодня в Украине она состоит из 14 различных структур и все со своими бюджетами.
Нагрузка на медперсонал и средневзвешенная тяжесть больных в этих больницах значительно ниже, чем в основной медицинской сети. Вероятно, стране стоит сохранять и развивать отдельно только ведомственную медицину силовых ведомств, т.е. военно — полевую и морскую хирургию. Вся остальная сеть ведомственных ЛПУ должна быть законодательно упразднена и входить в единую государственную систему здравоохранения.
11. О частно-государственном партнерстве. Законодательное закрепление первичной аренды сразу на 50 лет, как предлагается в материалах Минздрава, при нынешних несформированных и неопределенных финансовых отношениях, вряд ли оправданный шаг.
Нужен продуманный закон о частно-государственном партнерстве. И государству поощрять нужно создание собственных частных ЛПУ, а не аренду на 50 лет в действующих больницах. Зачастую главные врачи сами и будут арендовать у себя за копейки помещения, дорогостоящее оборудование, перекладывая бремя накладных текущих расходов на основное ЛПУ, т.е. на общество.
В государственных и частных ЛПУ должны быть равноконкурентные условия и тарифы на оказанную работу. А вот выставляемые счета в частном ЛПУ могут быть выше (у них может быть выше уровень рентабельности), но эту доплату в индивидуальном счете осуществляет или сам пациент или добровольная страховая компания, где он застрахован. Налоговые службы страны, обладая информацией о реальных тарифных затратах при медицинской помощи в частном ЛПУ, в этом случае – опираясь на «референтные цены», будут разбираться с такой повышенной рентабельностью через налоговые механизмы, ограничивая стремление частных ЛПУ к неоправданному росту расходов населения при получении медицинской помощи.
Как обеспечить сравнительную эффективность и результативность работы отдельных ЛПУ, если в стране не будет осуществлен персонифицированный учет всей оказанной медицинской помощи? Чувствуется в «Стратегии» влияние работ М.Портера (из Гарварда), но забыт его постулат о непреложном выполнении законов экономики. А они для страны сейчас лежат в плоскости грамотных медицинских тарифов на оказанную медицинскую помощь.

12. Ни слова в «Стратегии» нет о страховании профессиональной ответственности медиков! Может это пока и хорошо, что не знают, как поступить с этой проблемой. Но ведь если будет интенсификации работы в здравоохранении, то вполне вероятно, что и претензии к медикам увеличатся. И им надо иметь средства для страхования своей личной ответственности.
Имея приличный опыт в формировании автоматизированных медицинских тарифов, нам видится, что средства для профессиональной страховки медработников должны быть заложены в каждый медицинский тариф (суммарно по стране на это потребуется весьма существенные финансовые затраты). Это огромный пласт работ для общественных медицинских профессиональных организаций и страховщиков.
Величина таких страховых компенсаций в конкретном медицинском тарифе должна будет зависеть от величины риска осложнений при выполнении конкретной операции, процедуры с высоким риском и т.д. Т.е. чем больше оперируешь, производишь много сложных исследований, тем на твоих личных счетах сумма финансовых отчислений для личных страховых возможностей увеличивается. Нельзя за государственный счет страховать персональную ответственность на одинаковую сумму, кардиохирурга делающего одну операцию в месяц и кардиохирурга делающего 25 таких же операций в месяц.
А через страховую долю в операционном тарифе (в зависимости от сложности операции) это легко решаемый вопрос с применением IT–технологий. К тому же сам закон о профессиональной ответственности медиков должен приниматься «пакетом» одновременно с принятием закона о правах и обязанностях пациента.

13.Чрезмерная специализация больниц и диспансеров также требует своего переосмысления и нахождения своего места в предлагаемой «Стратегии». Но это несколько отсроченные решения, так как пока не снят законодательный мораторий от 2014 года, запрещающий сокращать действующую сеть ЛПУ.
2200 больниц и 400 000 коек в стране – вообще больная тема! Всего слишком много, но в больницах часто только голые стены и к самой койке, немного чего имеется! Но если провести инвентаризацию работы и пойти по правильному пути дифференциации ЛПУ по степени интенсивности лечения, то легко, не закрывая ЛПУ, решать вопросы формирования социальных больниц с двойным подчинением, хосписов, реабилитационных центров и т.д. Да и 400 000 коек стране не надо при неизбежной интенсификации лечения (если будет заинтересованность медиков). Пусть экономические стимулы за 4-5 лет работы отрасли приведут это необоснованное число к разумным потребностям. Не стоит финансировать ЛПУ по числу коек, стоит оплачивать только выполненную работу и жесточайшим образом отсекать (не оплачивать) избыточную работу (как в США).

Первоисточник: http://medreforma.org.ua

Автор Сергей Петров

Alter Ego

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.