0

Недосліджені аспекти первинного рівня медико-соціальної допомоги

91b295cee007З-поміж інших, прямо скажемо не дуже гуманних, завдань в процесі медичної реформи її провідники намагаються вирішити ще кілька задач, про котрі або не говорять, або якось так хитро їх називають, що ніхто не розуміє про що йдеться. Така вже у нас культура політики – не називати речі своїми іменами і приховувати власні наміри.

Але якими б підступними/благородними ці наміри не були вища політична влада в процесі медичного реформування паралельно вирішує дві задачі: хто лікуватиме бідних пацієнтів і як бути з профілактичною складовою у медицині. Тобто реформа має дати відповідь на питання на чиї плечі має впасти «чорнова» робота. Словосполучення «чорнова робота»  не потрібно боятися та уникати – будь-яка діяльність, навіть сама престижна у своєму складі має частку або нудної, або брудної, або важкої, або просто невдячної праці. В медицині це: інформаційно-просвітницька діяльність серед населення, профілактичні щеплення, облік, звітність, статистика і таке інше, а також обслуговування бідних.

Тобто мова йде про роботу від якої не можна отримати ні грошей, ні слави, але відмовитись від неї також не можна – хтось мусить її робити. В СРСР з цим було все просто – він зробив всіх бідними і декомерціалізував все навколо, у тому числі медицину. Профілактикою там займалися всі – від сільського фельдшера до професора інституту Стражеска.

В Україні у зв’язку відомими всім соціально-економічними процесами ця проблема різко загострилася і для її розв’язання вирішено створити загін спеціального медичного призначення з промовистою назвою «пєрвічка». В загін входитимуть лікарі, які мають отримати нову спеціалізацію під назвою «загальна практика – сімейна медицина» (про еклектичність цього терміну буде сказано нижче).

Оскільки бідні пацієнти не мають права голосу, то концепція «пєрвічки» для них була створена «національним» замовником. Відповідно до цієї концепції лікування бідної людини за межами первинного рівня є небажаним (вважається, що лікування на вторинному рівні неплатоспроможних громадян є витратним для бюджету). Хвороби бідної людини треба профілактувати, а якщо вже не вдалося цього зробити, то не випускати за межі «вольєру». У медиків навіть є тост на цю тему: щоб бідні ніколи не хворіли, а багаті були щедрими пацієнтами. Не знати як на небі, а у владних кабінетах медиків, здається, почули.

Для реалізації цього завдання вжито кілька примусово-заохочуваних заходів: лікарям «пєрвічки» піднято заробітну плату і відокремлено від вторинного і первинного рівнів, тобто надано суб’єктності та підвищено у статусі.

Історія питання

Помилково вважати, що проблеми профілактики та лікування бідних актуалізувалася сьогодні. Насправді історія цього питання бере свій початок з часів пізнього СРСР. Якщо вірити аналітикам того часу, то Микола Олександрович Семашко, задумуючи інститут дільничного лікаря, очікував, що дільничний ескулап стане домашнім лікарем. Однак в результаті розвитку «деструктивних» процесів в медицині, дільничний лікар перетворився в дільничного терапевта, поділившись роботою з дільничним педіатром та дільничним акушером-гінекологом. Далі – більше. В результаті надмірної спеціалізації в терапії дільничний терапевт позбувся  багатьох лікувально-профілактичних функцій та лікарських маніпуляцій (складових базової підготовки дільничного лікаря-терапевта). Ці функції відійшли на користь інших спеціалістів амбулаторно-поліклінічної ланки: кардіологів, ревматологів пульмонологів, гастроентерологів, алергологів тощо.

В результаті цього дільничний терапевт перестав бути центральною фігурою в первинній ланці охорони здоров’я і координатором «медичного маршруту пацієнта». Знизився його авторитет і зменшилася довіра до нього. Але саме головне – поліклініка припинила відповідати за здоров’я пацієнта. Тобто пацієнт став «безхозним». Це був насправді серйозний виклик для країни рад, оскільки в СРСР людина за себе не відповідала, і це – принципово, над нею в усіх сферах завжди був господар. Не реагувати на такий факт ідеологи комунізму не могли. До того ж «Політбюро» щиро турбувалося за здоров’я підданих, оскільки країні був потрібний здоровий раб.

Реакцією на недоліки в сфері охорони здоров’я з боку «Політбюро» стали два документи: постанова Ради Міністрів СРСР – «Основні напрямки розвитку охорони здоров’я населення і перебудови охорони здоров’я СРСР у XII п’ятирічці і на період до 2000 р.» затверджені від 19.11.1987 р. № 1318 та наказ МОЗ СРСР № 1284 «Про проведення експерименту з підготовки лікарів загальної практики», прийнятий від 08.12.1987 р.

Із невідомих причин наказ МОЗ СРСР № 1284  прийнято вважати початком ери сімейної медицини в Україні, мабуть тому, що його реалізація почалася з експерименту у м. Дрогобичі Львівської області, де була відкрита перша амбулаторія загальної практики – сімейної медицини. 

Без сумніву це було історичне рішення, яке належним чином не проаналізоване ні в Росії, ні в Україні. На сьогодні важко говорити, що саме малося на увазі під терміном «загальна практика», але навіть якщо йшлося не про продукт ринку та буржуазної моралі сімейного лікаря, а похідне російського «гуманізму» земського доктора, то ті події без  сумніву можна трактувати як беззастережну капітуляцію переможців, ні, не соціалістичного, а світового змагання. Справа у тім, що мало хто звертає увагу на той факт, що за 9 років до 1987, а саме 12 вересня 1978 року, на міжнародній конференції в Алма-Аті модель первинної медико-санітарної допомоги по Семашко була визнана ВООЗ найкращою у світі і рекомендована іншим країнам. Варто наголосити, що так звана система Семашко була організована за дільничним принципом, де сім’ю обслуговувало три лікарі: дільничний терапевт, дільничний педіатр та дільничний акушер-гінеколог.  

З позиції сьогоднішнього дня важко осягнути мотивацію прийняття такого рішення радянським керівництвом, але достеменно можна стверджувати, що воно приймалося одночасно в інтересах радянської людини та для задоволення інтересів вищої політичної влади – призначення посадової особи відповідальної за здоров’я радянського раба. Безперечно, прийняттю згаданих підзаконних актів передувала мотиваційна частина, у якій обґрунтовувалось що, чому і як. Однак беззаперечним залишається той факт, що радянське керівництво не назвало причину зниження авторитету, зменшення довіри та втрати багатьох лікувально-профілактичних функцій та лікарських маніпуляцій дільничним терапевтом.

А причиною цих процесів став нелегальний ринок і комерціалізації медицини в СРСР.

Саме ринок відокремив бідних від багатих, посприяв надмірній спеціалізації та перерозподілу функціональних обов’язків між лікарями. Дільничному терапевту залишили ті маніпуляції, які на ринку медичних послуг були нікому не потрібні. Дільничний терапевт став колектором для скиду неплатоспроможних пацієнтів та неліквідної роботи. Більше того, нелегальна комерціалізація радянської медицини стала причиною сегрегації за соціальною ознакою. Перепустку до найбільш прибуткових професій отримували вихідці з номенклатурно-господарської радянської еліти. Ви не знайдете серед представників хірургічних  спеціальностей сиріт чи дітей колгоспників. Тектонічні зрушення почалися ще з початку 70-х років і проявилися на поверхні в кінці 80-х, що і стало причиною адміністративного втручання в питання спеціалізації. Але оскільки ці дії ніяким чином не впливали на практики, які відбувалися за правилами нелегального ринку, то вони не позначилось на обслуговуванні незаможних пацієнтів та не підвищили інтерес до медико-профілактичної діяльності.

Таким чином, СРСР не визнав головного – в рамках державної соціальної системи та неринкової економіки відбулася комерційна трансформація медичної сфери. Однак не комерціалізація, а нелегальність (!) цього процесу стало головною причиною всіх зазначених проблем та капітуляції переможців світового змагання за кращу модель первинного рівня медико-соціальної допомоги. Визнати такі речі було не можливо в принципі, оскільки це було смертельно для існування такої країни як Радянський Союз. Але, як показав час, замовчування проблем просто відтерміновує катастрофи.

Сімейна медицина – нове дихання

Нове дихання медичні ідеї доби радянської агонії отримали  при розбудові незалежної української держави.

Важливо розуміти, що комерціалізація радянської медицини була запрограмована неадекватним фінансуванням і відповідно, неадекватними заробітними платами. Тому Україна станом на 1991 рік отримала не модель Семашко, а нелегальний ринок медичних послуг, який виник на її основі. В цій системі уже не було місця профілактиці та загальній доступності медичної допомоги. Соціальну основу цієї моделі з одного боку складали люмпенізовані  дільничні терапевти, педіатри та акушер-гінекологи з іншого боку нікому не потрібні неплатоспроможні громадяни. На верхівці піраміди знаходились спеціалісти, які, завдяки успішній реалізації принципів політики сегрегації через скасування інституту ротацій, про який зараз ніхто навіть не згадує, відсікли від себе слабких і неамбітних колег, створивши у такий спосіб соціальну базу для «первічки» – людей які б безвилазно сиділи у кабінетах та імітували турботу і любов до неплатоспроможних.

Ідея загальної практики-сімейної медицини дуже сподобалася «національному» замовнику медичних послуг – олігархам та їх маріонеткам в особі виконавчої та законодавчої гілок влад, оскільки бідну сім’ю тепер можна буде обслуговувати одним, а не трьома дільничними лікарями. Для ідеологічного забезпечення цього процесу розроблена концепція інтегрального мислення та інтегрального підходу до пацієнта. Звучить вона приблизно так: не потрібно розглядати інститут сімейної медицини лише як найбільш економічний і раціональний спосіб організації медичної допомоги. Це механічний підхід. До людини, її здоров’я та хвороб необхідно мати інтегральний підхід. Це і є завдання лікаря загальної практики (сімейного лікаря).

Поки «інтегральний підхід» поглинув дільничних педіатрів як саму слабку в соціально-економічному сенсі ланку. З акушерами-гінекологами справитись виявилося не так просто – дається в знаки вищий рівень зв’язків, фінансового забезпечення та, відповідно, впливу на вищу політичну владу.

Первинний рівень: гірші для бідних

Навряд чи можна собі уявити подібну картину з формування «пєрвічки» десь у США, Німеччині чи навіть Японії – легалізація хибних практик в адміністративний спосіб. Первинний рівень на Заході насправді існує, причім він є відділеним від вищих рівнів медичної допомоги, оскільки розвивався автономно. Але, по-перше, це розцінюється як недолік системи, з яким на Заході намагаються боротися шляхом впровадження моделі інтегрованої медицини. По-друге, первинний рівень утворений природно і є наслідком чесної конкуренції та соціальної нерівності, яка в національних державах Заходу і понині визнається нормою, принаймні на філософському рівні. Тобто первинний рівень сформований ринком – відкритими і зрозумілими правилами гри. Це медицина для бідних, яких обслуговують гірші. І у цьому немає нічого образливого. В житті завжди є бідні і багаті, гірші і кращі. І це треба чітко артикулювати.

Донині залишилися в пам’яті аргументи апологета сімейної медицини Миколи Поліщука, який на кожному ефірі розповідав, що обслуговування у сімейного лікаря загальної практики є дешевшим. Безперечно це так. Воно є дешевшим, але гіршим і призначене для бідніших. Заможні люди не лікуються у «дженерал практишин» і не чекають по два роки направлення до спеціаліста. Важливо розуміти, що загальна практика і сімейна медицина це взагалі не тотожні поняття. Не випадково у радянському наказі МОЗ йшлося саме про загальну практику. В США, наприклад, сімейний лікар – це нянька для багатих за їх власні кошти.

Природа української «пєрвічки» принципово інша. По-перше, вона виходить з антигуманних та антисоціальних намірів «національного» замовника – заощадити на витратах на охорону здоров’я і сформувати новий примітивний рівень стандартів медико-профілактичної допомоги для переважної більшості населення. По-друге, вона є дериватом дискримінації за соціальною ознакою та похідною непрозорих і нечесних конкурентних взаємин в медичному середовищі. Всі загравання з лікарями загальної практики і демонстративне підвищення їх ролі в системі надання медичної допомоги є нещирими і маніпулятивними. Насправді лікарі «пєрвічки» залишаються кастою «недоторканих» в медицині і тупиковою гілкою професійної еволюції в медицині. На сьогодні професійний рівень лікаря загальної практики значно нижчий за радянського дільничного терапевта без будь-яких натяків до зміни ситуації. Саме головне, всі зусилля «національного» замовника ні до чого не призвели – бідний пацієнт так і не отримав чуйного опікуна,  а профілактичні ініціативи міністерства залишаються нікому не потрібними.

Приклад Росії, можливо є і не вдалим, з позиції сьогоднішнього дня, проте дуже показовим. В цій країні любов до пацієнта хотіли купити за гроші, створивши програму «земський» лікар. На відміну від українських програм «земський лікар» – це не бутафорія на зразок контрактної армії, це реальний 1 млн рублів за 5 років загальної практики. Але, як з’ясувалося, лікарі повертали гроші, розривали угоди. Виявляється лікар у такому віці прагне професійної самореалізації. Він хоче жити своє життя, а не няньчити пролетарський люмпен на вимогу членів «Політбюро», тепер уже Росії, навіть за великі гроші, забезпечуючи соціальну благодать. Лікарі віддають перевагу вузьким спеціальностям, де працювати престижніше – це правда сьогодення. 

Так хто ж виконуватиме «чорнову роботу» в медицині?

Все починається з політики. Політику в охороні здоров’я необхідно міняти. По-перше, необхідно відмовитися від політики окозамилювання і відвертої брехні, а саме для цього і створюється «пєрвічка». По-друге, не потрібно намагатися когось няньчити та забавляти в ХХІ столітті. Втретє, державну турботу треба проявляти за власний рахунок, а не за рахунок експлуатації комплексів ущербності і пошуків «терпіл» в медичному середовищі.

«Чорнова робота» в медицині була є буде, але вона має розподілятися між всіма учасниками процесу моделі інтегрованої медичної системи. Безперечно найбільше навантаження буде падати на первинний рівень, як такий, котрий сформований лікарями, які не зуміли довести своє право на вищу сходинку в медичній ієрархії. Але якщо це буде справедливо, то це буде ними прийнято.

Сильні мають враховувати прагнення слабких до професійної самореалізації в межах своїх розумових і фізичних здібностей. Тільки повага сильних до слабких в медичний спільноті забезпечить бідних пацієнтів добрим ставленням і кваліфікованою медичною допомогою. Проявом такої поваги має стати відновлення інституту ротацій в лікарському середовищі. Тут доречно буде нагадати, що при ліквідації дільничних педіатрів, їм закидали відсутність практики в стаціонарі, мовляв лікар без стаціонару – не лікар. Хочеться лише запитати: а новостворені лікарі загальної практики – сімейні лікарі тепер мають доступ до педіатричного чи бодай терапевтичного стаціонару?

Терапевту первинної ланки треба повернути його попередню назву дільничного терапевта, а разом з нею компетенцію по всіх терапевтичних напрямках: кардіологія, пульмонологія, гастроентерологія, ендокринологія тощо. Терапія, педіатрія, акушерство та гінекологія – не є вузькою спеціалізацією. На сьогодні це окремі напрямки загальної практики. Всі, хто захоче обрати собі сімейного лікаря може це зробити за власний кошт з існуючих на ринку медичних спеціальностей як вузьких, так і загальних.

Реалізація профілактичних заходів державою здійснюється або адміністративними методами, якщо йдеться про державний сегмент медицини, або  ринковими, якщо до процесу залучаються суб’єкти ринку – оплата з бюджету за ринковими цінами.

 

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.