8

О реформе здравоохранения

Большинство моментов уже прописано в комментариях к посту с интервью Ульяны Супрун – спасибо за это всем!
Заодно в очередной раз ясно, что действительно мало сказать, что это “идиотизм” (первый порыв большинства врачей, читающих ЭТО, судя по их комментариям – не только здесь). И – главное – становится понятно почему: часть (не врачи) и просто не понимают отдельных важных нюансов про то, как работает и система, и голова врача, получившего образование в советской системе (не худшее образование, кстати, и не худшие установки, но об этом ниже). Часть понимают и видели своими глазами как надо, как это может быть реализовано (и очень может быть, что и сама Супрун тоже принадлежит к их числу) – и почему-то думают, что именно так все и будет реализовано.

Что же “не так” с такой с виду хорошей и правильной реформой “по Супрун”, почему есть сомнения, что будет реализовано так, как надо?

1) Противоречивость в том, что говорится в разных интервью. И в том, что говорит в них сама Супрун, ее замы, и официальные документы, на которые они же потом ссылаются.
То семейному врачу нужно будет подписать контракт с 1000 – 2500 ЧЕЛОВЕК, то уже в новом интервью, звучит такое же количество СЕМЕЙ. Простите, это совершенно разная нагрузка. В разы.
До этого звучало, что разные члены семьи смогут заключить контракт с разными врачами (кому-то педиатр, кому-то терапевт, кому-то и семейного врача хватит). Но вот в этом интервью звучит “родин”! Вопрос – если один член семьи заключит контракт – засчитают?
Дальше. Раньше звучало, что на каждого законтрактованного будет выделена сумма денег (она тоже все время разная, то 210 гривен в год, то 1000), но все же. И на эту сумму врач сможет рассчитывать, из нее будут и расходы, и зарплата. Теперь уже мелькает, что деньги врач получит ЗА ФАКТ ОБРАЩЕНИЯ законтрактованного клиента. Я даже молчу о том, как он оплатит расходы и свою зарплату получит, если обратится меньше. Сам факт постоянного диссонанса в заявлениях не увеличивает доверие и к планам, и к людям, которые эти планы продвигают.
Мой вывод – мало ли что вы говорите в своих интервью и своих заявлениях. Важно как и когда это будет оформлено в виде Приказов МОЗ. Как и когда и какое будет финансирование под эти заявления и даже Приказы.

2) Кстати о финансировании.
Практика показывает что многие не самые худшие инициативы МОЗ в прошлые годы, и в том числе те, что были оформлены приказами и постановами Кабмина, так и не были реализованы потому что финансирование на них или не было выделено, или выделялось не в полном объеме, или было на каком-то этапе молча приостановлено – вместе с программой.
Маркером того, что и с этими реформами может быть так, а также того, что команда реформаторов этого не понимает (или делает вид, что не понимает) есть в том числе приснопамятные слова Супрун в одном из ее интервью касаемо информатизации. Нет никаких проблем с обеспечением врачей компьютерами, сказала она, ведь и так у каждого есть смартфоны и планшеты. И так сойдет, будут пользоваться своими личными гаджетами – не идет речи о том, что это предполагается финансировать со стороны государства.
Почему в таком случае мы должны ожидать, что есть понимание у Супрун и Ко, у чиновников Кабмина и так далее, что построение той системы, которая, да, реализована во многих странах, и да, на современном уровне развития техники и общества может и должна работать, требует вложений средств?
Например, колл-цент или даже медсестра, которая будет отвечать на телефонные звонки или организовывать запись к доктору, чтобы не скапливалась очередь, должна и зарплату получить, и обучение пройти. Это так кажется, что это просто. Глядя с каким трудом идет и набор, и обучение персонала (администраторы, колл-центр) в частных клиниках, понятно, что это не будет быстро и по щелчку пальцев – на это нужно и время, и ресурсы. Времени выделено – один (!) год на реформу первичного звена. Про деньги – молчок. Все должны будут оплатить и организовать сами врачи из того мизера, что им пообещают.

3) То же касается выделенных телефонных линий, которые будут регистрировать и записывать факт звонка доктору – кто это будет организовывать, кто за это будет платить?
И – обратите внимание! – вообще же об этом речь не идет, что каждый звонок доктору должен и будет фиксироваться как отдельная услуга или факт обращения. Это в Швейцарии реализовано и работает, или еще где. И это правильно. Но здесь в каждом интервью Ульяны Супрун говорится о том, что пациент заключает контракт с врачом, и врач становится доступен ему 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Нет речи о выделенных часах, когда можно звонить своему врачу – он вам должен круглосуточно и без выходных. Это немного не то же самое, правда? И тут много вопросов. И про то, как это согласуется с трудовым законодательством. И про этические моменты – как можно требовать от врача таких жертв. И про то, какой тогда на самом деле должна быть материальная компенсация его круглосуточной готовности и обязанности быть наготове и отвечать всем его пациентам – есть мнение светила украинской медицинской психологии, что такая постановка вопроса (готовность отвечать на телефонные звонки своих пациентов с свое личное свободное время) недопустима в принципе, потому что обесценивает жизнь самого врача.
У меня же пока кроме этого есть вопрос совершенно утилитарный – если пошла речь о том, что деньги будут идти за пациентом и вот даже выплачиваться по факту обращения пациента – будет ли такой телефонный звонок (или, еще лучше, контакт через Скайп) регистрироваться как обращение и, соответственно, оплачиваться?
Да? А как технически? 🙂 А кто за это заплатит? 🙂 А эти деньги уже предусмотрены? Или – крутитесь как хотите, телефоны мобильные у всех есть, так что вы все уже технически оснащены?)))

4) О консультациях по телефону как таковых.
Я не знаю, кого чему учили в его универе, меня учили именно так. Почему. Потому что всей картины по телефону нельзя получить – в том числе данных объективного осмотра, да. Да и пациент по телефону скажет меньше, и врач меньше спросит. То есть картина будет неполной – и повышается вероятность врачебной ошибки. А врачебных ошибок все мы все же стараемся не допускать.
(Кстати, в том числе поэтому важна фиксация, запись содержания такого разговора – это страхует врача от обвинения в халатности или непрофессионализме. Когда мы видим пациента очно у нас остается страхующий нас документ – наше заключение, “для прокурора”. Когда консультация дается по телефону (по Скайпу!) и врач, и пациент должны понимать, что рискуют оба – в случае осложнений ни пациент не докажет, ни врач. Или – выделенная линия и фиксация содержания. Так это происходит в частной клинике, например.)
Наша система образования и врачебного мышления как раз заточена и основана на том, что ошибки мы боимся. За ошибки нас бьют. (Да, это все здорово поломано в последнее время, но я говорю об общих принципах.)
Да, в реальности пациенты по телефону, конечно, звонят (пишут на Вайбер, в личных сообщениях ФБ…) и в консультации им чаще не отказывают. (Кстати, от врача зависит. Я знаю коллег, которые отказывают принципиально – почему они должны бесплатно тратить на кого-то время и мыслительные усилия в свободное время?) Я в отдельных случаях даю свой телефон совершенно чужим людям и настоятельно прошу не стесняться позвонить если будут вопросы или почувствуют себя хуже – в отдельных случаях! Но. Давайте понимать, что это всегда конкретный ответ на конкретный вопрос. Для этого этот вопрос должен быть сформулирован пациентам – а у врача должно быть достаточно данных, чтобы ответить. В противном случае – врач скажет, что данных мало и попросит или сдать анализы или появиться на прием. Это в любом случае не полноценная консультация. Это только ответ на вопрос. Да, такое тоже надо. Да, такого часто достаточно. Да, и такое тоже должно быть оплачено – разумеется. по другому тарифу. Пациенты часто этого не осознают (ничего из написанного). Есть ощущение, что, возможно, не осознают и чиновники МОЗ.

5) О главной парадигме врачебного мышления.
Мы ориентируемся и просчитываем ХУДШИЙ вариант развития событий, всегда! Это основа врачебного мышления! Я не знаю как с этим дело обстоит в Швейцарии, в США или еще где. Я понимаю, что с точки зрения расчета экономической эффективности затрат на здравоохранение это может выглядеть не эффективным – потому что у большинства как раз будет реализован не худший из вариантов. Но раньше система была построена так, что доктора наказывали, если он не предположил или пропустил как раз худший вариант.
Диагностика массы “болезней исключения” основана на этом подходе, кстати. Когда СНАЧАЛА нужно провести исследование и доказать, что у пациента нет более тяжелых по прогнозу для жизни и здоровья болезней с похожими симптомами, даже если они статистически более редкие, и только потом врач имеет право остановиться на более частом и не требующем особого вмешательства диагнозе. Сначала исключить, в том числе с применением дополнительных методов и лаборатории, а потом уже ставить диагноз и лечить.
То есть в случае с гриппом и кашляющим пациентом мы думаем прежде всего “а что если это пневмония?”. При том что вероятность пневмонии не так уж и велика. И поэтому рекомендация “чай и парацетамол” может быть правильной – а может стоить жизни. Да, не такому уж и большому числу пациентов. Но все же.
Есть понимание, что такая система и подхода и мышления более затратна и по времени, и по ресурсам, и по труду. И так как статистически большее число действительно имеет более легкую форму заболевания или просто даже не заболевание а функциональное расстройство, есть и соблазн, и целесообразность (с экономической точки зрения) расставить приоритеты иначе и позволить врачу ориентироваться не на худший, а на ЛУЧШИЙ вариант (или тот, который чаще бывает). Очень может быть, что в западных странах именно такой подход реализован – там же деньги принято считать. И может быть, что это даже оправдано с моральной точки зрения – потому что позволяет высвободить ресурсы не для перестраховки, а для уже существующих нужд – и тем самым помочь большему количеству больных.

Но есть здесь очень существенный вопрос. Если это так, если теперь мы перенимаем, возможно, более прогрессивный и более экономически обоснованный подход – когда и как эта парадигма будет зафиксирована? В приказах МОЗ или ином законодательстве? Когда и как от врачей уберут дамоклов меч, карающий за ошибки, и обязующий предположить и предотвратить ХУДШИЙ из вариантов?
Думаю, коллеги согласятся, что без выполнения этого условия многие из заявлений и нововведений команды реформаторов выглядят мягко говоря авантюрой.

6) Одной из “фишек” пиар-компании является использование слов-триггеров, звучащих музыкой для многих. “Страховая медицина”, “деньги будут идти за пациентом, а значит, не будут разворованы”, “хватит финансировать стены и корридоры”, “одна гривна вложенная в профилактику, бережет десять гривен на лечение”. И так далее.
Все красиво. Дьявол в деталях.

Страховая медицина – опять слышим вопиющее несоответствие в заявленном. В недавнем интервью четко звучало, что не предполагается выход на рынок страховых компаний, что страхование – исключительно государственное, за счет тех налогов (немаленьких! особенно на фонд оплаты труда!), которые уже платятся. И вот уже тут звучит совсем-совсем другое: имеющиеся налоги покроют только вот эту первичную полутелефонную помощь и экстреную, а уже за вторичный уровень нужно будет или доплатить, или купить страховку. То есть опять одно высказывание противоречит другому. Или единого видения и плана реформ (включая вторичный уровень) нет и он будет верстаться на ходу, или человек, который это говорит, вопиюще непрофессионален и даже не понимает, что говорит совершенно разные вещи, противоположные даже, или же таким образом осторожно тестируется реакция общества – удастся ли пропихнуть еще и вот это? проглотят ли, если завернуть вот в такую сладкую обертку?

Деньги за пациентом – хорошо, когда речь идет о части затрат. Пациент может прийти, а может нет, в этом году столько, в другом – столько. Система функционирует еще и тогда, когда сделаны базовые вложения и есть затраты на амортизацию. Тогда текущие выплаты могут “ходить за пациентом” – внутри выстроенной и функционирующей инфраструктуры.

Для того, чтобы перестать финансировать и тратить на обогрев стен и коридоров, следует не только сократить ненужных врачей и ненужные отделения (и да, еще вопрос, какие именно нужно признать ненужными; у нас все время ненужными оказываются те, на которые нет достаточного финансирования, на которых не сделаешь коммерческой прибыли, те, которые являются остро-социальными – как, например, противотуберкулезные или психиатрические диспансеры). Нужно еще и пересмотреть устаревшие советские строительные и санитарные нормы, предполагающие чрезмерную площадь для каждого врачебного кабинета! Даже сейчас, при этих тарифах за отопление эти нормы продолжают требовать и контролировать! Даже частная клиника не получит лицензию, если при замере площади окажется, что площадь помещения меньше даже на пол квадратных метра.
Как насчет прекратить голословно обещать всякие красивости – и начать реально менять устаревшие нормы?

7) И еще раз о профилактике.
Да, вложения в профилактику могут принести финансовую выгоду в виде уменьшения затрат на лечение, уменьшение выплат по поводу инвалидности и случаев нетрудоспособности. И за счет увеличения числа работающих и времени, когда они работают. Безусловно.
Нет ощущения, что нынешние спикеры и чиновники МОЗ понимают, что уплата налогов (еще раз, весьма не маленьких – и таким образом перераспределение через бюджет немаленького процента ВВП) предполагает, что аккумулировавшее эти средства государство должно заниматься не только тем, что будет выгодно ПОТОМ, но и тем, чем ему поручено – самим фактом уплаты налогов – заниматься сейчас.
То есть заболевания нужно не только профилактировать, но и лечить. Сейчас.
Кроме этого сама профилактика, как известно, делится на первичную и вторичную. И это первичная занимается профилактикой новых случаев заболеваний.
Вторичная профилактирует обострение и ухудшение течения уже имеющихся. Как раз она и снижает расходы в связи с инвалидностью и временной нетрудоспособностью. И это – выявление и лечение заболеваний, а вовсе не душеспасительные беседы в кабинете семейного врача про ЗОЖ.
Большинство тяжелых по последствиям и затратных по расходам на лечение заболеваний коррекция ЗОЖ НЕ ПРОФИЛАКТИРУЕТ. (Не говоря уже о том, что и взгляды на то, что же такое ЗОЖ и правильное питание тоже меняются – и извинения американской диетической ассоциации касаемо рекомендаций о снижении употребления животных жиров, с тяжелыми последствиями введшие в заблуждение весь мир, – яркий пример.) Не профилактирует онкологические заболевания, например.
И когда мы говорим о профилактике онкологии (по некоторым данным по мнению и.о. министра здравоохранения лучше ведь заниматься профилактикой в том числе онкологии, чем тратить деньги на лечение) – мы говорим о РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ, о скрининговых программах. Беседы о ЗОЖ к этому имеют отношение от слова никак. Скрининговые программы – это УЗИ, это маммография, это гастроскопия и обследование на хеликобактер, это онкомаркеры и генетические исследования. Это все – огромные деньги. Трудно представить, что квалифицированные специалисты это не понимают. Как трудно представить, что люди, которые работают в МОЗ не знают, что денег на финансирование всего этого нет. Сейчас, по крайней мере. Потому что можно сколько угодно говорить, что через бюджет перераспределяется большой процент ВВП, можно говорить, что в этом году увеличено финансирование тех или иных программ по сравнению с предыдущим периодом – нужно еще и понимать, что ни аппаратура, ни расходные материалы у нас в стране НЕ ПРОИЗВОДЯТСЯ, а покупаются и завозятся. А курс гривны изменился, да, и за возросшее финансирование сейчас мы сможем купить меньше, чем покупали несколько лет назад.

Поэтому это мы аккумулируем через налоги гигантские средства в бюджет. И да, у правительства нет своих денег – а значит, и у МОЗа тоже, и они не могут сами решить, заниматься оказанием медицинской помощи, или нет.
Но бюджет от этого не перестает быть африканским. Потому что даже большая часть, отобранная в бюджет из экономики, – это часть от общей мизерной суммы. И из этой мизерной части от мизерной суммы нужно купить все необходимое по мировым ценам. И на все необходимое априори не хватит. И надо решить, что сократить, а что профинансировать. (И себя не обидеть, да, но сейчас не про это!)

И вот вместо того, чтобы честно сказать об этом народу и принять болезненные, но неизбежные решения – делается вид, что проблема не в страшном дефиците финансирования и не в том, что в текущих условиях объективно невозможно профинансировать все и в полном объеме – просто потому что мы нищая страна, с нищенским африканским ВВП и отсутствием собственного производства товаров медицинского назначения.
Делается вид, что можно решить проблему путем оптимизации и смены приоритетов. Говорится, что это – реформа.
И, кстати, может и так. Только это реформа, призванная не улучшить качество оказания медицинской помощи – а следовательно увеличить срок жизни и улучшить качество жизни населения. Это реформа-секвестр. Ее цель – выбрать и решить какие сферы будут финансироваться за счет бюджета (за счет наших денег!) – то есть на какие сферы денег у нас хватает – а какие не будут. И сделать это мало того что за счет в том числе труда врачей (про обещанную круглосуточную доступность все помним), так еще и убедив население, что это все – для его блага.

Конечно, есть сомнения, насколько просчитана экономическая оправданность и эффективность именно таких выбранных приоритетов. Акцент на первичке и на беседах про ЗОЖ понятен – наверное, на это действительно можно потратить меньше всего. Не факт, что в отдаленной перспективе это даст экономические преимущества – но кто же когда об экономической перспективе думает, да.
Конечно, на самом деле нужно все усилия направлять на рост ВВП – тогда и денег будет больше, на все, включая зарплаты, медицину и армию. Это скучно и банально, про это уже даже не говорят. Это мало относится собственно к здравоохранению… Это совсем другая история – и, может быть, мы расскажем об этом как-нибудь в другой раз.

Автор: Натали Безмен

Безмен Натали

8 Comments

  1. Читаю и понимаю, Как врач с 16 летним стажем работы, Что Мои Дети в этой стране жить Не будут. Маразма и до этого хватало.Теперь Маразм поселился в МОЗе . Шизофазия полная……

  2. За 16 лет работы в практической медицине привык ко многим абсурдным вещам. Но, судя по всему,это был пролог. Теперь Мы вступаем в эру маразматического паноптикума. Вывод… Мои дети тут жить Не должны. Искренне жаль пациентов. С тем уровнем диагностики,который дадут семейные врачи, с учетом отсутствия реального финансирования…… Теперь они даже умереть толком Не смогут.

  3. Автор статьи очень правильно заметила разночтения в заявлениях первых лиц минздрава, вклучая У.Супрун и П. Ковтанюка по мотивам медреформы. Причина здесь одна-элементарное непонимание практического внедрения их теоретических предложений,особенно на селе.Это ПМСП ,разрушены и разорваны преемственность стационар- поликлиника-скорая помощь,заранее предупреждая,что организация госпитальных округов по предложенному принципу добьет сельскую меди цину и население.Предложения о предстоящей работе сельского медика:7 дней в неделю по 24 часа и даже в телефонном режиме это без-ответственно перед больным и законом.В Англии во многом ЛПУ висят обьявления:врачи тоже люди,просим в выходные дни и время не беспокоить!!! Мой совет,как понимающего ситуацию и при всем уважении к руководству Минздрава надо добровольно сложить полномочия-предлог любой…У Вас нет времени…

  4. “уберут дамоклов меч, карающий за ошибки, и обязующий предположить и предотвратить ХУДШИЙ из вариантов”
    Ну и назовите хоть один случай, когда за ошибки и халатность врач понес реальное наказание?

  5. Какое наказание за ошибки??!!! Такое впечатление, что описывают врачей, которые работают точно не в нашей стране)) Я таких врачей за всю жизнь не встречала в государственных мед.учреждениях, хоть и повидала их не мало… там врачи наоборот очень халатно относятся к пациентам и “худшие варианты” рассматривают в последнюю очередь, когда уже все симптомы налицо (( особенно проблемы с низкой онконастороженностью наших врачей… по поводу снижения уровня диагностики – так куда же его снижать еще больше??? Ведь диагностики и сейчас нет никакой. .. это я говорю про государственные медучреждения, конечно же) в частных центрах за Ваши деньги Вам предложат полную диагностику от “А” до “Я”. Главная проблема нашей медицины, особенно первичного звена – найти граммотных специалистов… Ведь в поликлиниках останутся работать те же самые врачи, квалификация которых оставляет желать лучшего (((

  6. Хлопці -мабуть треба щось робити зМОЗ. Більшої наруги над здоровим злу задом ще не було. лікарі не розуміють як все це буде працювати. Хтось хоч 1 рік працював 24години 7днів. Та це ж в концтаборі або в зоні ти так можеш знаходитися. В МОЗ мабуть засіли ґвалтівники.

  7. Одно из двух – либо это целенаправленное разрушение медицины , либо – АФЕРА ВЕКА !

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.