0

Обережно, ринок!

artlib_gallery-127451-b

Смертовбивство на Кінному базарі. Олександр Іванов

Вважається, що медичне середовище є консервативним й тому дуже обережно ставиться до змін. Це насправді так, але це не означає, що воно не чутливе до подій, які мають відношення до фінансового сегменту його життя. Саме цей факт пояснює загалом схвальне ставлення з боку лікарів до впровадження ринкових механізмів в сферу медичної діяльності. Ринок розглядається ними як головний інструмент здатний покращити матеріальне становище. Однак у противників 49 статті Конституції України, які носять білі халати, уява про ринок як соціальний інститут дуже своєрідна – вони бачать себе медичними комерсантами, але під прикриттям держави зі збереженням впевненості у завтрашньому дні.

Специфічно однобоке розуміння ринку може стати причиною необдуманого впровадження нових правил гри про які і пацієнти, і лікарі будуть шкодувати, але змінити щось буде уже пізно.

Передусім треба розуміти, що навіть у випадку, коли держава надасть довгоочікуване право медикам офіційно вимагати оплату за надані послуги, це зовсім не означатиме, що виручені кошти потраплятимуть до їхньої кишені. Тому що надане право і виборене право – різні речі.

Як показує приклад стоматологів, може так статися, що лікарі терапевтичних та хірургічних спеціальностей будуть змушені виконувати якийсь фінансовий план аби довести право отримувати заробітну плату, причім значно меншу аніж попередній сукупний дохід й нестимуть кримінальну відповідальність за порушення фінансової діяльності як працівники державних (комунальних) підприємств. 

Промовистим прикладом «образу майбутнього» є позиція озвучена одним з заступників начальника управління охорони здоров’я Львівської міської ради на круглому столі присвяченому питанню створення самоокупних госпрозрахункових відділень. З’ясувалося, що ведення комерційної діяльності з дозволу держави, це зовсім не так, як торгувати на базарі у якості приватного підприємця. Якщо лікар не може виправдати свою заробітну плату, погано веде бізнес, не виконує «план продаж», потайки торгує з-під поли власним товаром, то на нього чекає зустріч з прокурором.

Також треба розуміти, що дозвіл провадити комерційну діяльність іменем держави не означає, що в Україні створюється ринок медичних послуг. Тобто, якщо хтось комусь з когось дозволить брати гроші, то це не дає право говорити, що взаємини між людьми стали ринковими. Ринок – це добровільна взаємодія вільних суб’єктів. Суб’єктність проявляється у самостійній діяльності та визначеності у відповідальності сторін. Наприклад, якщо держава вказує пацієнту до кого йому спочатку слід звернутися, нормує послуги, допомагає лікарям в уникненні відповідальності тощо, то це, скажімо, не зовсім ринок.

Не слід також забувати, що взаємини між лікарем та пацієнтом можна назвати ринковими тоді, коли опція вибору поширюється не лише на пацієнта, але й на лікаря. Вибір пацієнта завжди обмежений його платоспроможністю, а вибір лікаря – чинним законодавством.

Ринок – це конкуренція, в результаті якої повинні відсіватися найгірші його оператори, що сприятиме невпинному підвищенні якості медичних послуг. Якщо в результаті конкуренції цього не відбувається, то це також не той ринок, який потрібний громадянам. Тут наочним прикладом можуть служити практики отримані на ринку комунальних послуг. Об’єднання співвласників багатоквартирних будинків та приватні ЖЕКи, чомусь  стали причиною не зменшення квартплати, а її збільшення подекуди з погіршенням якості послуг.

Ведучи мову про ринок медичних послуг, необхідно пригадати, що ринок – це складна система економічних взаємовідносин суб’єктів господарювання в матеріальному виробництві та сфері послуг й заснованих на:

  • повній,відносній виробничій таекономічній відособленості;
  • навільному ціноутворенніі конкуренції;
  • нареальній взаємодіїекономічних законіві механізмів(вартості, конкуренції, попитута пропозиції).
  • Підприємництво, як невід’ємна складова ринку – це самостійна, ініціативна господарською-фінансова діяльність, спрямована на отримання прибутку, здійснювана від свого імені на власний ризик і під свою особисту майнову відповідальність або від імені та під майнову відповідальність юридичної особи.

Ознаками підприємництва є:
– самостійність вибору напрямків і методів діяльності, у прийнятті рішень;
– постійна наявність фактору ризику;
– орієнтація на досягнення прибутку;
– інноваційний характер діяльності.

Безперечно ринок медичних послуг має свою унікальність та специфіку. Але чи готові лікарі до реальної взаємодії економічних законів, до постійної наявності факторів ризику, іноваційного характеру своєї діяльності? Чи готове суспільство загалом прийняти головну умову ринку – діяльність на отримання прибутку в такій делікатній сфері, де щоденно присутні людський біль та страждання? Це не риторичні питання, які можна просто залишити без відповіді. Вони потребують чесного і компетентного обговорення й такої ж чесної та конкретної відповіді.

США як приклад чесного діалогу

Ні для кого не є секретом, що США є країною, у якій сфера медичної допомоги побудована на ринкових принципах. Мабуть, у жодній країні світу немає більш осмисленого розуміння як переваг так і недоліків ринку.

Дискусія навколо вад системи охорони здоров’я (ОЗ) США почалася задовго до приходу кабінету нині діючого президента Барака Обами, з іменем якого пов’язувалися надії на встановлення справедливості у медичній сфері з початку 2009року. Ще у травні 2006 року світ побачила фундаментальна праця одного з провідних фахівців у галузі вивчення природи конкуренції Майкла Портера  «Переосмислення системи охорони здоров’я:конкуренція як творець цінності заснованої на отриманні результату»

Аналізуючи американську медицину автори книги зазначають, що стан системи ОЗ в США і низці інших країн не відповідає ні потребам пацієнтів, ні економічним реаліям. Ведучи мову про проблеми медицини, автори ні в якому разі не ставлять під сумнів професіоналізм лікарів та інших учасників процесу надання медичної допомоги. Суть, на їхню думку, в іншому: конкуренція в охороні здоров’я не працює. При цьому мова йде не про відсутність або обмеженість конкуренції, а про її спотворений  і тому деструктивний характер; не про конкурентну боротьбу, націлену на створення цінності для клієнтів (що є нормою в цілому ряді галузей), а скоріше про «перетягуванні канату» різними гравцями з метою зміцнення свого впливу на ринку. Тобто, ведеться безрезультатна конкуренція, при якій не створюються додаткові вигоди, а просто відбувається повторний поділ пирога. При такій конкуренції не перемагає ніхто.

Майкл Портер детально аналізує спроби реформування системи охорони здоров’я, що вживаються в США протягом десятиліть, а також розкриває причини, які незмінно призводять лише до погіршення ситуації. Головний висновок автора полягає у тому, що ні вдосконалення регуляторних механізмів, ні поліпшення матеріально-технічної бази, ні інші половинчасті заходи проблеми не вирішать. Першопричиною кризи системи ОЗ в США, на думку пана Портера є сама природа конкуренції і в першу чергу її деструктивність.

Єдиний шлях – це переосмислити природу конкуренції (ті країни, де її ще, по суті, немає, мають прекрасну можливість почати з нуля, не повторюючи чужих помилок) та переорієнтувати її на створення цінності для пацієнтів.

Під цінністю в ОЗ слід розуміти  результат для стану здоров’я людини, тобто результат медичної допомоги отриманий на вкладений долар.

Цінність медичної допомоги для пацієнта могла б бути набагато вищою якби за нею велася конкуренція на всіх ланках системи. Підвищення цінності ніколи не було основною метою  американської системи ОЗ. Замість цього всі учасники процесу надання медичної допомоги концентрувалися на мінімізації короткотермінових затрат та сперечалися хто, кому за що має платити.

В США медичні заклади намагаються надавати якомога більше послуг якомога більшій  кількості пацієнтів й беруться лікувати кожного, хто звертається до них за допомогою. Однак, як з’ясовується, розширення діапазону медичної допомоги не сприяє зростанню її цінності для пацієнтів – цього можна лише досягнути концентруючись на медичних станах. Консолідація страховиків та постачальників, яка призводить до розширення каналів обслуговування та дублюванню послуг по суті стимулює конкуренцію за розширення асортименту. Конкуренція на рівнях медичних станів або пригнічується або взагалі знищується. Цьому сприяє й вимога скеровувати пацієнтів на лікування в медичні заклади однієї закритої мережі, й недоступність медичної інформації.

Українські реалії

В Україні, на відміну від США, запровадження ринку здійснюється майже підпільно. «Тихою сапою» чиновники від медицини пробують впроваджувати своє розуміння ринкових взаємин, намагаючись морально підготувати суспільство до комерційних стосунків на власну користь. На жаль в Україні немає фахівця рівня Майкла Портера здатного представити об’єктивну картину ринку медичних послуг, який створений в Україні.

Не справляється з цим завданням й «колективний розум»  в особі Державної установи “Український інститут стратегічних досліджень Міністерства охорони здоров’я України”.

Безперечно, перед Україною стоять принципово інші «ринкові» завдання у порівнянні зі США. У даному аспекті важливо розуміти, що жодний іноземний фахівець не допоможе нашій країні отримати баланс у медичній сфері і обрати той специфічний та необхідний варіант ринкових взаємин, який забезпечуватиме справедливість та сталий розвиток. Тільки вітчизняні аналітики можуть оцінити якість і ємність українського ринку медичних послуг, визначити наявні та приховані соціальні інститути та ціннісні орієнтири на базі яких він створений, й, відповідно, вказати недоліки та окреслити шляхи їх виправлення.

Медична діяльність не може і не повинна належати до державної монополії. Це не торгівля алкоголем, тютюновими виробами, ядерним паливом, зброєю тощо. Медики мають отримати таку саму свободу, яку отримали банкіри, будівельники, адвокати, таксисти, перукарі, журналісти та інші.

Медична діяльність насправді є специфічною й висуває підвищені вимоги до якості «людського матеріалу». Однак державне втручання у медичну сферу має сенс лише у тому випадку, коли рівень моралі політичної еліти є вищим за аналогічний рівень медичної еліти та рядових медичних працівників.

Це втручання здійснюється з метою узгодження інтересів, досягнення балансу у взаєминах сторін, забезпечення соціальної справедливості тощо. Воно продиктоване специфікою формування ціни на медичну послугу, яка визначається не лише класичним співвідношенням попиту та пропозиції, а й такими чинниками як безвихідь пацієнта та його не обізнаність. Тому регуляторна політика держави полягає у недопущенні «мародерства» під час формування ціни.

Проте слід зважати на те, що у світі  збільшується кількість клінік, керівництво яких у адміністративному порядку стримує «комерційне лібідо» практикуючих лікарів, не дозволяючи їм встановлювати максимально можливі ціни на послуги (слід розуміти, що ринкова ціна – це сума коштів, яку можна максимально вилучити з кишені пацієнта у даний момент).

Не проводячи будь-яких серйозних соціологічних досліджень можна стверджувати, що наразі ціннісні орієнтири вищої політичної влади в Україні є такими, що не дозволяють їй виступати у ролі регулятора у фінансових стосунках між лікарем та пацієнтом.

Небезпека участі держави як «сторони процесу» ринкової трансформації вітчизняної медичної сфери полягає у тому, що ринок намагаються використати як інструмент для форматування – процедури з відсічення баласту (неефективного, некомпетентного та громіздкого), накопиченого за останніх 23 роки та успадкованого від СРСР в рамках програм: «гроші йдуть за пацієнтом», «відмова від фінансування ліжко-місця» тощо. Проте всі розуміють, що зайвими у цій ситуації виявляться не ліжко-місця, і не найгірші працівники. До баласту будуть зараховані лікарі, які не змогли в період «НЕП» обзавестися зв’язками та ресурсною базою.

На сьогодні важливо розуміти, що гірше державно-адміністративної медицини може бути лише державно-ринкова медицина, яка продовжить традиції негативної селекції в професійному медичному середовищі і поглибить у ньому соціальний конфлікт.

Справжня ринкова трансформація можлива лише за умови вирішення питання економічної суб’єктності лікарів та приватизації медичної власності не страховими компаніями, як це сталося у Грузії, а медичними колективами, які виявляться готовими до ефективного вирішення проблеми дисперсії прав власності. Надзвичайно помилково при цьому прив’язувати питання створення ринку медичних послуг зі страхуванням, яке не лише не потрібне у будь-якій перспективі (короткостроковій чи довгостроковій), але є неможливим та навіть шкідливим.

Однак для початку нам потрібно зрозуміти філософію ринку.

Ринок – це свобода. А свобода – це право на нерівність. Ринок – це справедливість, але справедливість у розумінні сильних і самодостатніх – найкращу медичну допомогу отримують найкращі члени суспільства (якщо це не так, то це не ринок). Гарантований об’єм медичної допомоги – це перелік медичних станів, лікування яких гарантується гіршим членам соціуму. Цей перелік є похідним гуманізму та сумління кращих. 

Й на завершення. Ринок можуть створити виключно сильні. Медичні чиновники не є такими за означенням. Все що вони можуть – це бути бенефіціарами (паразитами) системи. Будьмо пильними!

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.