0

План дій: модель організації фінансового забезпечення медичної допомоги

Після обговорення «макроекономічних» засад фінансування системи охорони здоров’я в рамках обговорення плану дій наступним пунктом, який вимагає визначеності є питання організації фінансування медичної діяльності. В світлі деяких останніх цікавих одкровень з боку державних службовців від медицини є нагальна необхідність зазначити один принциповий момент. Незалежно від того яку форму фінансових взаємин в медичній сфері обирає держава екстрена медична допомога надається всім без винятку громадянам і, що не менш важливо, негромадянам країни також. Об’єм екстреної медичної допомоги має відповідати сучасним медичним стандартам.

Почнемо з того, що будь-яка система фінансування медицини базується на принципі солідаризму – здоровий платить за хворого. Приватне страхування не є винятком, там також здоровий платить за хворого. Інакше відбувається лише при прямих стосунках між лікарем та пацієнтом як, наприклад, в українській стоматології. До речі, ніхто з апологетів страхової медицини не задумується чому в стоматології форма оплати за послуги не відбувається через страхові компанії. А все дуже просто. Відсутність прихильності до «страхової стоматології» пояснюється тим, що напряму, «з рук в руки», працювати дешевше та надійніше. Іншими словами, якщо в стоматологію прийде, не дай Бог, приватне страхування (його український варіант), то вона стане дорожчою.

Унікальність медичної сфери полягає у можливості її функціонування у двох фінансових моделях: комерційній та некомерційній.

В комерційній моделі вартість послуги визначає ринок, а держава бере на себе зобов’язання повністю або частково відшкодовувати медичну послугу з частини зібраних податків, які вона віддає у розпорядження або приватним страховим компаніям або квазідержавним  фондам. Ми уже говорили, що ця частина складає мінімум 20% від консолідованого державного бюджету.

У некомерційній формі організації медичної допомоги держава визначає «вартість послуги» і її об’єм на власний розсуд, тобто адміністративно, а частину зібраних податків спрямовує у державні фонди або на казначейські рахунки, називаючи це все бюджетом охорони здоров’я.

У більшості країн світу застосовуються гібридні моделі. Це пов’язано з намаганням обмежити вільне ціноутворення та стримати ріст навантаження на бюджет країни.

Що треба розуміти обов’язково. Перша модель походить з переконання «нормальності» отримання зиску на лікуванні хвороб людини, друга – з переконання аморальності ведення комерційної діяльності в медицині. У першому випадку лікування називається бізнесом у другому – служінням. Але не все так просто і однозначно.

Почнемо із звичної для нас другої моделі. Організувати систему ОЗ на засадах служіння можна лише у двох випадках: декомерціалізувати всі види діяльності, так як це було в СРСР, де банкір і будівельник отримував таких самих 100 крб. на місяць, як і лікар, або, запропонувати «служивим» зарплату відповідну до тієї, яку вони б могли теоретично заробляти у ринку. Як негативний приклад організації багатьох сфер життя на основі останнього принципу є Греція. Які це має наслідки ми уже знаємо.

Очевидно, що перший варіант – декомерціалізувати  всі види діяльності в сучасних умовах є не лише неможливим, але й небезпечним. Для цього потрібно будувати Північну Корею. Однак і другий варіант – адекватно компенсувати служіння, так як це зробили для суддів та прокурорів в Україні є також не можливим з багатьох причин.

Перша причина полягає у тому, що служіння – це не абстракція. Це соціальний інститут, який оснований на нормативно-ціннісних комплексах, має певні правила відбору і таке інше. Якщо хтось думає, що так легко потрапити в монастир і стати монахом, той дуже сильно помиляється. Заробітна плата не є чинником, який навертає до служіння. Можна отримувати велику зарплату і не служити (наприклад, українські дипломати) або отримувати велику зарплату і займатися бізнесом, навіть кримінальним (офіцери СБУ).

Друга причина – заробітні плати. Для того щоб адекватно компенсувати служіння та підняти заробітні плати медичних працівників до рівня суддів чи прокурорів потрібно збільшити бюджет охорони здоров’я у три рази (171 млрд грн). Це дасть можливість отримувати лікарям «цілих» 7-9 тис. грн.. на місяць. Але це не все. Підняти заробітну плату військовим – це одне, а дати їм чим воювати – інше. Для того, щоб дати чим «воювати» українським лікарям потрібний ще один нинішній бюджет. Тобто ще 57 млрд грн.. Разом отримуємо 228 млрд грн.. Ділимо на 42 млн населення та 26 грн і отримуємо цілих 208 доларів на душу. Трошки менше як на Росії (260$), але також непогано. Скоротивши 25% лікарів, які задумав МОЗ можна вийти і на 260 доларів (наздоженемо та переженемо…).

Третя причина – політика вищої політичної влади, яка спрямована не на збільшення чи навіть збереження існуючого фінансування, а на його скорочення.

Таким чином, організувати функціонування системи охорони здоров’я на принципах служіння не вийде. І «тримачі смислів» це розуміють. Тому вони намагаються «продати» колишнім медичним радянським «служивим» ідею легального заробітку на пацієнтах. Тобто держава  пропонує лікарям комерційну модель. Вибір зроблено. І це дуже важливо розуміти, для тих хто не розуміє стратегічного курсу, або не бачить куди ми йдемо. Стратегічний курс – державний медичний капіталізм. Назвемо це так.

Оскільки суспільство не сприймає словосполучення «комерціалізація медицини» держава пропонує йому лікування за гроші під її контролем. Для цього в розпорядженні держави є такий витвір посткомунізму як «некомерційні комунальні підприємства». У цьому терміні є все: і комуна, і підприємництво і некомерційність. Перше на що розраховує держава так це на скорочення зайвої кількості медичного персоналу. Для того щоб головні лікарі виправдали ці сподівання передбачається тарифікація медичних послуг. Вона дасть можливість відсікти зайвих. Звичайно ж тарифікація та «відсічення» будуть проведені на власний розсуд. Те що загальна сума всіх наданих послуг не може вийти за межі медичної субвенції не розуміє лише дурень.

Теоретично держава кошти зайвих має передати тим, хто залишився. Але це тільки теоретично. Якби вона насправді грала у таку гру, то було б повідомлено наступне: 50% скорочуємо, а зекономлене фінансування передається тим, хто довів свою необхідність. Але держава не збирається цього робити і тому вона так не каже. Промовистим є  інтерв’ю Ігоря Перегінеця «Українській правді», який дуже влучно описує суть медичних реформ: «порівняно з 2015-тим, бюджет на 2016 рік зменшили у частині регіональних субвенцій приблизно на 2,5 млрд гривень. Нестачу ми компенсуємо зменшенням пропорції ліжок з 80 до 60 на 10 тисяч населення…Зменшуючи інфраструктуру, ми вирівнюємо дефіцит», – каже заступник міністра.

І буквально через один короткий абзац: вивільнені фінансові ресурси якраз використовуватимуться для надання більш ефективної медичної допомоги. Феєрично, просто феєрично. Ось у цьому вся суть українських реформ, для тих, хто її ще донині не зрозумів: для отримання балансу, порушення якого викликане недофінансуванням, скоротять ліжка та штатні одиниці, а кошти, яких немає в бюджеті, вважатимуться такими що підуть на надання більш ефективної допомоги.

Однак це ще не все. Якщо хтось з лікарів думає, що держава в обмін на лояльність до політики скорочення бюджетного фінансування дозволить займатися бізнесом під її керівництвом, а думають про це ті, хто поки знаходиться в черзі за перепусткою у нелегальний ринок та задовольняється лише бюджетною зарплатою, той помиляється. Бізнесом займатися, звичайно, буде можна, але на користь держави в статусі найманого працівника, попередньо уклавши контракт з державою в особі головного лікаря.

Якщо стисло, то держава в результаті реформ розраховує на експропріацію неформальних платежів і використання їх для інфраструктурного розвитку лікарень. Треба думати, що це робиться для створення умов комфортного ведення бізнесдіяльності в подальшому. Держава на період оновлення інфраструктури великодушно дає лікарням податкові канікули, далекоглядно анонсуючи відтермінування сплати податку на прибуток некомерційних комунальних підприємств до 2020 року.

Майбутнім комунальним підприємцям потрібно знати ще один момент. Важливо розуміти, що комунальне підприємство – це такий «клуб», де комунальний підприємець обслуговує інтереси керівника цього підприємства і завжди від нього залежний. Тому комунальний підприємець – це зазвичай бідна і озлоблена людина, яка їздить на роботу громадським транспортом, тоді як його керівник завжди має в гаражі дороге приватне авто, а на роботу добирається на службовому. 

Для тих, хто дуже кмітливий і розуміє суть реформ державою передбачений дедлайн переходу з бюджетної установи у комунальне підприємство. А для того, щоб за це не відповідати рішення про зміну організаційно-правової форми ЗОЗ «добровільно» прийматимуть місцеві ради. Все точно так як з «добровільним» об’єднанням громад: об’єдналися – отримали ресурс, не об’єдналися і хочете зберегти кілька сільрад – нічого не дамо.

Цей тривалий і детальний опис зроблений не лише для того, щоб пояснити наміри держави. Це зроблено для того, аби показати – у нас немає ні інституційних ні фінансових підстав організації некомерційної моделі охорони здоров’я.

Чи є у нас умови для організації комерційної моделі та чи означає це, що ми повинні погоджуватись із запропонованою стратегію від держави та з існуючим станом речей поговоримо у ІІ частині.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.