1

Прихильникам доказової медицини моє дружнє посланіє

Тема «доказової медицини» викликала неочікувану реакцію читачів. Ми знали, що наша країна є країною різного роду карго-культів, але ми не очікували, що у нас стільки прихильників клінічних протоколів, а саме головне не очікували, що образимо почуття глибоко віруючих у «доказову медицину». Саме ця обставина примусила нас дати відповідь армії скривджених і незаконно ображених.

Передусім хочемо відзначити, що аналіз ситуації з обговоренням проблеми доказової медицини дав можливість зробити цікаві висновки. Погляди на цю штуку дуже сильно залежить від двох речей: спеціалізації та ринкової суб’єктності. У лікарів хірургічних спеціальностей погляд на доказову медицину інший (до цієї когорти можна зарахувати і анестезіологів). У лікарів, які є суб’єктами ринку і “живуть” з пацієнта, а не з бюджету чи якихось грантів, він також інший. Є ще одна річ – критичне мислення і відповідальність, які не залежать від спеціалізації та ринкової суб’єктності, але з цим все ясно. Тому ми вирішили написати два тексти окремо з цього питання – один від лікаря хірургічної спеціальності, типового представника ринку (це я), інший від лікаря терапевтичної спеціальності, людини, яка лікувала туберкульоз, пройшла шлях від районної лікарні до інституту пульмонології і є навіть кандидатом «пульмонологічних» наук (це Володимир Савченко).

Одразу з порогу анонсую, що гаряче виступаю за порядок, дисципліну і відповідальність. У свій час, а це було давно, я також сподівався на протоколи лікування, настанови, доказову медицину тощо, як інструмент забезпечення цього порядку, уніфікації та раціоналізації лікування. Просто з часом з’ясувалося, що медикотехнологічна документація чомусь в нашій країні не виконує функції впорядкування та оптимізації. А останні кілька років взагалі спрямована на примітивізацію лікувального процесу і гарно вписується в тренд деградації та дегуманізації медичної діяльності, що і підтвердив своїм постом у «фейсбук» Дмитро Вернигор.

Звідки беруться настанови, клінічні протоколи та медичні стандарти? В нашій країні є розуміння того, що клінічні протоколи медичної допомоги та медичні стандарти розробляються на принципах доказової медицини. В основу цих розробок покладені клінічні рекомендації/настанови. Рекомендації, в свою чергу, засновані на ретельному аналізі фактичних даних рандомізованих контрольованих досліджень, досліджень серії випадків, систематичних оглядів, когортних досліджень і реєстрів.

Золотим стандартом клінічних випробовувань є рандомізоване подвійне сліпе дослідження з використанням групи плацебо-контроля. Під час дослідження зіставляються результати лікування у двох групах пацієнтів: в одній використовують метод лікування, оцінка ефективності якого і є завданням дослідження, в іншій проводять традиційне лікування або пацієнти одержують плацебо.

І ось ми підходимо до самого цікавого запитання: а хто замовляє рандомізоване дослідження? Відповідь всім відома – у переважній більшості його організовують фармацевтичні фірми, потім міжнародні організації (ВООЗ тощо) квазідержавні (різного роду неурядові), державні інституції.

Найбільшою довірою користуються дані рандомізованих клінічних досліджень (РКІ) замовлених державними органами, оскільки вважається, що вони є не заангажованими. У нас немає даних щодо частки таких досліджень в структурі всіх досліджень, але чомусь думається, що їх величина є такою, якою можна знехтувати.

Отже більшість РКІ у світі виконуються на замовлення фармацевтичних фірм. Нерідко такі дослідження замовляються фірмами конкурентами з метою дискредитації свого головного конкурента шляхом порівняння його продукції з продукцією третьої компанії.

Дослідження проведені під егідою ВООЗ також часто мають замовників у вигляді фармкомпаній або ж являють собою звичайний науковий аналіз проведеної діяльності у бідних країнах при здійсненні гуманітарної місії. Під гуманітарною місією ми маємо на увазі діяльність спрямовану на «врятувати хоч когось тим що дали». Власне, саме про такі дослідження і йшлося у дописі пана Вернигора. Автор допису ставив питання яким чином подібна доказова база потрапляє у наші Національні Рекомендації (це перше питання), які лягають в основу уніфікованих клінічних протоколів і затверджуються державним органом МОЗ (це друге питання).

Зовсім не хочу сказати, що всі рандомізовані дослідження, замовлені фармфірмами,  є брехнею. Але хочу сказати, що вихід на поле бою відбувається лише тоді, коли ініціатор бою впевнений у своїй перемозі. Також хочу сказати, що почесний статус доказовості отримують лише ті методики, які приносять прибуток і є цікавими всім учасникам процесу, передусім заможним лікарям (вони тому і є заможними, що лікують багатих дорогими ліками). Це уже інший недолік доказової медицини.

Не треба також переоцінювати доказову базу отриману на замовлення неурядових структур. Часто за цими незалежними громадськими організаціями стирчать вуха фармбізнесу.

Безперечно на Заході також використовують доказову базу отриману на замовлення фармфірм, але на відміну від України вони самі її формують і знають всі приховані моменти, тому спираються на більш-менш пристойні трайли і роблять правильні висновки.

Я уже не піднімаю проблеми якості виконання, методик досліджень тощо. Не піднімаю також проблеми відомої під назвою «софізм паперової ляльки». Скажу лише, що сьогодні багато висновків досліджень стали причиною медичного анекдоту: «У дослідження включено 120 пацієнтів з черевним тифом. Всі пацієнти їли борщ. Померло 60 хворих. Висновок: ефективність борщу у лікуванні черевного тифу – 50%».

Далі. Під практикою доказової медицини розуміють використання даних, отриманих з клінічних досліджень, в повсякденній клінічній роботі лікаря. Запитання: у нас що відсутня повсякденна клінічна робота лікаря? – у нас що немає клінічного матеріалу? – чи у нас тисячі дітей не отримують ампіцилін?

У тому і вся проблема, що лікувальний процес в нашій країні не є клінічною роботою лікаря. Причиною цього є якість людського медичного матеріалу. Люди які працюють в медичній сфері мають психологію ремісників. Ремісник – це фахівець, який керується виключно власними інтересами і ніколи не повідомляє про результати своєї роботи. Якщо мова іде про чоботаря, то таку поведінку зрозуміти можна. Але якщо кардіохірург має світогляд чоботаря, то це національна катастрофа.

Клінічна робота починається з мотивацій людини. Якщо гроші є не ресурсом для удосконалення, а метою для самоствердження, то ми ніколи не матимемо Національних Настанов. В основі доказової медицини лежить ставлення лікаря до клінічного матеріалу. Але якщо людина ремісник, то такого поняття як клінічний матеріал, аналіз, суспільно корисна дія для нього не існує.

Клінічна робота починається із здатності говорити правду. Про яку доказову медицину можна говорити у країні, де відсутня статистика лікарських помилок?

Доказова медицина, національні настанови та клінічні протоколи – це далеко не фінансове питання. Це здатність говорити правду, усвідомлювати вагу своє діяльності і її значення для людства. В нашій країні чомусь вважається, що єдиним джерелом Національної Настанови є її адаптація, тому що створювати самостійно – дорого. Звичайно, брехати дешевше.

В світлі останніх ініціатив Уряду про «обов’язок українських лікарів використовувати європейські протоколи лікування» проблема доказової медицини актуалізувалася  з новою силою. Всі кинулися обговорювати про можливі наслідки такого рішення, але при цьому мало хто задумується над більш важливими речами. Фактично ця ініціатива напряму свідчить що наші уніфіковані клінічні протоколи, Національні Настанови є ніщо. При цьому скромно замовчується, що всі вони є тими самими європейськими, які пройшли адаптацію і у такий спосіб стали нашими, національними. На думку апологетів доказової медицини і за сумісництвом помічників Уряду та Уляни Супрун, саме ця адаптація і була причиною ігнорування лікарями медико-технологічної документації, оскільки адаптація є нічим іншим як вихолощуванням цілющої суті європейських протоколів. Не те щоб МОЗ відмовляється від адаптації, але тепер вона має бути інакшою, не руйнівною.

У даному випадку ми маємо справу з типовою ситуацією ігнорування головної проблеми та небажання дати відповідь на ключове запитання, воно було поставлено на початку тексту: чому «стандарти» ігноруються лікарями і чому вони не призводять до впорядкування, уніфікації лікувального процесу, підвищенню його ефективності та безпеки?

Цікавлячись цими питаннями мені довелося брати інтерв’ю або просто неформально спілкуватися з людьми, котрі приймають безпосередню участь у створені настанов та протоколів. В розмові було з’ясовано, що наші професійні асоціації створюють настанови виключно під тиском МОЗ, винятком є Асоціація кардіологів. Спалах активності і добровільність у цьому процесі спостерігалася виключно на початку 2000-х років, коли відбувався масовий процес створення професійних асоціацій та їх прийняття до Європейської медичної спільноти. Щоб довести своє право туди потрапити новостворені асоціації в Україні проявляли ініціативу у складанні медикотехнологічної документації. Після того як цей процес завершився успішно, активність знизилася настільки, що багато «протоколів» після 2004 року донині не поновлена, або поновлена через 9-11 років.

Чому так відбувається. На мою думку так відбувається тому, що всі ці настанови та протоколи є зобов’язанням. Причім зобов’язанням добровільним. Добровільність зобов’язання походить з суб’єктності, яка є справжнім, а не позірним, індикатором свободи.

«Настанова» чи «протокол» – це добровільне зобов’язання перед пацієнтами, яке на себе бере професійна асоціація в процесі здійснення медичної діяльності. Добровільність напряму впирається у процес формування ціни на медичну послугу і можлива тільки тоді, коли суб’єкт діяльності має право або самостійно назвати ціну, або має механізми впливу на формування ціни, наприклад, відмова виконувати свої функціональні обов’язки. Страхові компанії чи різного роду госпітальні інспекції або представники різни Національних служб здоров’я виконують функцію не лише перевірки раціональності використання коштів платників податків чи учасників страхового процесу, але і дотримання тих зобов’язань, які добровільно взяли на себе суб’єкти лікувального процесу – надавачі послуг.

Раб, як відомо не бере на себе ніяких зобов’язань.  Раб не називає ціну або ж не може на неї впливати у законний спосіб. Саме тому Уряд зобов’язує лікарів виконувати міфічні європейські протоколи лікування.

Так ось, наші професійні асоціації – це не є добровільне об’єднання вільних суб’єктів медичної діяльності. Цим невільним особам, які є чиїмось рабами, абсолютно байдуже що там наприймали їх господарі. Раби вважають себе ображеними, ущемленими і не збираються нічого виконувати, оскільки ніяких зобов’язань на себе не брали. Але, як відомо, рабовласник – це той самий раб, тільки при владі. Він також не бере на себе ніяких зобов’язань, утримання Супрун у статусі «в.о.» цьому є підтвердження. Небажання брати на себе зобов’язань і є сама головна причина ігнорування «настанов» та «протоколів».

До речі, стан рабства абсолютно пояснює зневажливе ставлення до клінічного матеріалу на рівні лікаря та відсутності замовлення на його опрацювання на рівні політичної та медичної еліти.

І ніякі ініціативи Уряду та МОЗ тут не допоможуть. «Європейські протоколи» це такі самі НАБУ, антикорупційні прокурори  та судді, тільки в медицині. Єдиним інструментом в даній ситуації є апарат насильства. Але насильство у повному об’ємі застосувати не можна, оскільки раби одразу розбіжаться. У цьому місці буде доречно зауважити, що побудувати струнку і впорядковану систему рабства не так просто. Для цього також треба мати щось в голові. Так як в голові нічого немає, то виходить рабство тільки невпорядковане і хаотичне.

Які висновки можна зробити. В Україні насправді є проблема хаосу і безладу в лікувальному процесі. Насправді у нас часто ігнорується позитивний іноземний досвід. Але проблема є значно ширшою. Україна не приймає участі у глобальних процесах удосконалення і розвитку. Зрештою Україна не є місцем для розвитку людини. Доказова медицина бере свій початок саме звідси і є складовою цих процесів. Доказова медицина, це не просто використання чийогось досвіду, це самостійний пошук того, що пройшло випробування практикою і часом. Ніхто не закликає до ізоляціонізму, навпаки, я закликаю до інтеграції у світовий процес розвитку.

Які є тут проблеми? Ми не відірвані від світових цивілізаційних трансформацій. Сьогоднішня епоха підкорена цінностям постмодерну – часу етичного релятивізму – відносності моральних установок. Все це ми прослідковуємо у в доказовій медицині.

Але у будь-якому разі всі проблеми впорядкування та уніфікації не вирішуються методологіями і технологіями. Більше того, ініціатива Уряду про зобов’язання лікувати за «європеськими протоколами» це не боротьба з хаосом і покращення якості, це посилення хаосу і заохочення безвідповідальності. Доказова медицина вимагає іншої якості людини та іншої якості навчання. А цим ніхто не хоче займатися, тому і ніц про це не говорить.

Що стосується апологетів доказової медицини, то я був би дуже обережним з їх завзяттям. Часто так буває, що людина, закликаючи до конкуренції, сама в житті все здобула абсолютно неконкурентними методами, а конкуренція їй потрібна тільки тоді, коли вона впевнена у своїй перемозі. Так само із апологетами доказової медицини. Якщо говорити про тих, хто практикує, то всі їх статки в медицині зароблені абсолютно не доказовими методами, а якщо взяти тих, хто просто плеще язиком, то доказова медицина для них є просто риторика, за яку платять гроші. До цього вони всі дружно поклонялися страховій медицині, потім сімейні медицині тепер прийшла черга до доказової. Завтра вони будуть нам розказувати про переваги персоналізованої медицини.

На завершення хочеться сказати, що справжня доказова медицина має місце у певних сегментах вітчизняної медицини, де лікарі є більш-мнеш суб’єктними. Там все впорядковано,  клінічний матеріал опрацьовується і використовується для підвищення конкурентоздатності клініки, підвищується ефективність та безпека лікування. Також використовуються і осмислюються докази отримані в закордонних клініках.

Отже, в Україні є всі можливості для розвитку справжньої доказової медицини.

Анатолій Якименко

One Comment

  1. Чтобы убедить автора , что он не воспринимает “доказательную медицину” потому, что он не знает, как применять эти знания и как их добывать, надо очень потрудиться…

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.