0

Принятие клинического решения на основе принципов научно-обоснованной медицины: идеальная модель и текущая клиническая практика

Двуликий Янус. Гаев Валерий

Двуликий Янус. Гаев Валерий

Клиническое решение должно приниматься пациентом исходя из информации,

предоставляемой ему врачом на основании эксплицитных и не явно выраженных (имплицитных) знаний,

которыми он владеет, с учетом имеющихся ресурсов.

Сицилийская декларация по вопросам научно-обоснованной практики

Клиническое решение является наиболее важной фундаментальной категорией медицины. Законодательная база, организация и основные направления деятельности национальных систем здравоохранения прямо определяют ожидаемые наборы клинических решений. В реальности типичный набор клинических решений отражает не столько установленные правила, сколько нравы (обычаи, уклад жизни) врачебного сообщества и пациентов. Формирование существующих нравов в здравоохранении определяется двумя основными факторами.

Лимитирующим фактором в отношении развития качественных моделей принятия клинического решения в странах постсоветского пространства является несоответствие между декларациями государства и их финансовым обеспечением. Например, законы стран постсоветского пространства предусматривают оказание бесплатной медицинской помощи, но экономические реалии и выбор приоритетов в здравоохранении не позволяют обеспечивать выполнение этих законов даже в стратегически важных направлениях здравоохранения при неотложных состояниях, родовспоможении и при инфекционных заболеваниях. То есть, недостаточное финансирование приоритетных направлений социального здравоохранения является одним из факторов формирования противоречивых моделей принятия клинических решений.

Другими важнейшими аспектами принятия клинического решения являются знания и устоявшиеся представления о норме взаимоотношений между врачом и пациентом. Независимо от национальности каждый пациент ожидает получить наиболее эффективную медицинскую помощь, которая известна современной медицинской науке. Спрос на эти знания в значительной степени определяется национальной моделью взаимоотношений между врачом и пациентом. Речь идет о том, каким образом пациент участвует в принятии клинического решения, то ли путем выбора одного из вариантов на основе полной информации о возможных лечебных подходах, то ли путем полного доверия тому варианту клинического решения, которое предлагает врач. Единые базовые принципы участия пациента в принятии клинического решения в экономически развитых странах имеют прямую взаимосвязь с уровнем подготовки врача.

Предоставление пациенту информации о возможных вариантах лечения требует от врача гораздо более глубоких знаний и ответственности, чем предложение единственного немотивированного варианта лечения.

В последние десятилетия стоимость и возможный выбор медицинских услуг постоянно растет во всем мире, что требует более рационального расходования национальных бюджетов здравоохранения. Научно-обоснованная (evidence-based medicine) или доказательная медицина (ДМ) возникла в конце прошлого столетия, как технология принятия наиболее оптимальных клинических решений у конкретного пациента по критерию эффективность/стоимость. Смена экономических формаций в странах постсоветского пространства сопровождалась существенным снижением финансирования здравоохранения, а неповоротливая система медицинского образования в этих странах так и не обеспечила подготовку врачей в вопросах ДМ. В результате таких перекосов в здравоохранении стран постсоветского пространства доминируют уродливые модели принятия клинических решений.

Основная проблема заключается в том, что без базового образования в вопросах эпидемиологии неинфекционных заболеваний и без понимания основных принципов ДМ наши врачи самостоятельно не в состоянии даже понять существующие проблемы текущей практики принятия клинических решений. Поэтому анализ идеальных научно-обоснованных моделей клинических решений и сопоставление их с реальными моделями может явиться эффективным средством для понимания проблем и планирования реформ в здравоохранении и медицинском образовании. Некоторые модели принятия клинического решения с учетом принципов ДМ были предложены нами в предыдущем исследовании [1].

Цель. На основе системного анализа построить идеальную модель принятия современного клинического решения и сопоставить ее с реальной клинической практикой в странах постсоветского пространства.

Определение. Под клиническим решением подразумевается выбор диагностических и лечебных мероприятий для оказания медицинской помощи конкретному пациенту, который характеризуется определенными конституциональными и анамнестическими характеристиками, набором клинических признаков заболевания, имеет собственные предпочтения и ограниченные возможности по финансовому обеспечению лечебно-диагностического процесса.

Анализ факторов, влияющих на выбор качественного клинического решения

Сведение факторов идеальной модели принятия клинического решения только к принципам научно-обоснованной медицины делает эту модель нереальной и нежизнеспособной. Именно об этом сказано в эпиграфе к данной работе, который наиболее точно отражает суть обсуждаемой идеальной модели принятия клинического решения. Философ и историк медицины Wulff H.R., автор всемирно известного учебника «Philosophy of medicine: an introduction», считает, что в процессе принятия клинического решения должны в равной степени использоваться научные и гуманистические принципы [2]. То есть клиническое решение это не просто знание, это знание, адаптированное к потребностям конкретного человека.

Бытует мнение, что апологеты ДМ всячески стремятся вытеснить прежние элементы клинической практики, заменив их исключительно строгими правилами принятия клинического решения на основе результатов научных исследований. На самом деле это не что иное, как издержки восприятия новых и не всегда понятных принципов ДМ. В частности эпидемиолог Hunink M et al . предлагает взвешенный подход при внедрении принципов ДМ [3]. В частности, в публикации говорится о том, что: «Мы должны иметь в виду, что ДМ отражает специфическое восприятие того, как должны исполняться медицинские решения… Сосредоточение большого внимания на рациональных и количественных аспектах клинических проблем – свойственная для ДМ опасность и может иметь отрицательное влияние на взаимоотношения врач-пациент… Доказательств недостаточно: мы должны общаться с нашими пациентами, выслушивать их жалобы, выявлять их значение, быть вовлеченными, действительно заботится о них».

Модель принятия клинического решения, которая построена исключительно на основе принципов ДМ в обществе не воспринимается как руководство к действию ни врачами, ни пациентами. Из всех этих факторов необходимо выделить те, которые позволяют выработать не только лучшее научно-обоснованное клиническое решение, но также то решение, которое возможно реализовать с учетом национальных клинических рекомендаций, реально существующего уровня медицинского обеспечения и предпочтений пациента.

Таким образом, мы предлагаем для анализа следующие основные группы факторов принятия клинического решения:

  • Явные (эксплицитные) знания, которые выражены в международных и национальных клинических рекомендациях;
  • Явные (эксплицитные) знания, выраженные в результатах качественных клинических исследований;
  • Неявные (имплицитные) знания, которые связаны с личностью врача;
  • Уровень медицинского обеспечения в конкретном медучреждении;
  • Предпочтения пациента.

Клинические рекомендации. В международном научном медицинском сообществе уже давно существует эффективная практика разработки согласованных клинических рекомендаций, которые являются основой для разработки соответствующих национальных и локальных клинических рекомендаций. При формировании клинического решения врач обязан вынести собственные суждения о качестве клинических рекомендаций и использовать их при информировании пациента в процессе обсуждения возможного клинического решения. Основные критерии качества клинических рекомендаций представлены на рис.1.

Рис.1. Уровни клинических рекомендаций и критерии их качества.

Рис.1. Уровни клинических рекомендаций и критерии их качества.

 

Приоритет международных клинических рекомендаций определяется высоким интеллектуальным вкладом в их разработку за счет привлечения авторитетных экспертов из различных стран. Совместная работа над международными клиническими рекомендациями экспертов из различных стран позволяет достичь более высокой эффективности капиталовложений на создание качественного интеллектуального продукта. Оценка общих условий и истории создания определенных клинических рекомендаций, источников финансирования, степени участия ведущих экспертов – все это позволяет предварительно оценить уровень качества итогового документа. Объявление конфликта интересов в современных клинических рекомендациях, как и в качественных научных публикациях, позволяет читателю оценить вероятность смещенных рекомендаций в пользу того или иного производителя медицинских средств.

Под «доказательной базой» подразумевается источники знаний, на основании которых формировались суждения экспертов. В заключительном документе эти источники должны быть указаны для того, чтобы врач смог самостоятельно оценить их клиническую и научную значимость, а также для того, чтобы оценить применимость предлагаемых рекомендаций по отношению к конкретному пациенту (внешняя валидность). Это осуществляется путем оценки критериев включения в первичных клинических исследованиях.

Под «уровнем доказательности» клинических рекомендаций обычно подразумевается некоторая шкала оценки непредвзятости и точности (внутренняя валидность) полученных в клиническом исследовании результатов. Рандомизированным клиническим исследованиям в такой шкале отдается предпочтение, а самый низкий приоритет имеют суждения экспертов.

Результаты клинических исследований. Создание клинических рекомендаций требует времени, существенных затрат и периодического обновления. Со временем часть рекомендаций теряет актуальность. С другой стороны в современной научной медицине постоянно создаются новые клинические знания, которые подготовленный врач может эффективно использовать в текущей клинической практике. Под клиническими знаниями подразумеваются результаты исследований на больных людях. Отличительной чертой клинического исследования является обязательное сопоставление достигнутого лечебного эффекта или точности диагностического теста с так называемым клиническим исходом. Эпидемиология неинфекционных заболеваний относит к клиническим исходам такие состояния как смерть, наличие заболевания, дискомфорт, инвалидизацию, неудовлетворенность [4, с.16]. Исследования, в которых не изучаются клинические исходы, а проводится анализ таких характеристик, как лабораторные показатели, электрофизиологические характеристики организма, отдельные симптомы, не изменяющие качество жизни пациента – все эти исследования можно отнести к изучению механизмов заболеваний. Такие исследования имеют самостоятельное значение для фундаментальной медицинской науки, но не могут быть положены в основу клинических рекомендаций.

Основная задача лечащего врача состоит в поиске качественных научных публикаций по результатам клинических исследований с включением в исследования случаев, максимально приближенных по клиническим характеристикам к конкретному пациенту. Из огромного потока новой клинической информации необходимо уметь выделить качественные научные публикации по интересующей теме. Это важнейший навык, которым должен обладать современный врач. Для решения этой задачи эпидемиологи предлагают алгоритмы отбора качественных научных публикаций [5, 6].

Наиболее актуальными критериями оценки качества научной публикации являются:

  1. Объявление дизайна исследования, адекватного поставленной цели и соответствующего описанию исследования;
  2. Указание критериев включения/исключения в/из исследование(я);
  3. Использование количественных характеристик исследования, выраженных в понятиях вероятности;
  4. Правильное использование биостатистических методов;
  5. Взаимосвязь выводов с цифровыми характеристиками исследования

Метаанализ нескольких клинических исследований является наиболее ценным источником информации, так как обычно такие публикации готовятся специалистами, например экспертами кокрановского сотрудничества. В таких работах представляется сравнительный анализ нескольких исследований, а автор указывает на слабые и сильные стороны отдельных результатов. Метаанализ также содержит подробную библиографическую справку, что позволяет получить врачу представление об основных исследованиях по изучаемому вопросу, а также самостоятельно изучить отдельные публикации.

Рандомизированное клиническое испытание относится к исследованиям с так называемым «высоким уровнем доказательности», однако следует учесть, что качественное выполнение таких исследований требует соблюдения строгих правил и огромных затрат финансовых ресурсов, а производители лекарственных средств часто прилагают усилия для получения смещенного результата исследования в пользу производителя. Эти усилия проявляются в нарушении методологических правил клинического исследования и могут быть обнаружены квалифицированным специалистом в итоговом научном отчете.

Новое клиническое знание всегда выражается в цифровом виде с указанием вероятности результатов исследования, поэтому качество представления цифрового материала, на основании которого формулируются основные результаты исследования, является наиболее актуальной характеристикой качества клинического исследования. Какие-либо утверждения гипотез авторов без биостатистических аргументов являются признаком низкого качества научной публикации.

Таким образом, даже часть представленных выше критериев оценки качества новой клинической информации показывает, что для вынесения собственных суждений о научной клинической публикации врач обязан иметь достаточно глубокие знания в области эпидемиологии неинфекционных заболеваний, биостатистики и структуры современной публикации по результатам клинического исследования.

Неявные знания, которые связаны с личностью врача. Выбор клинического решения всегда взаимосвязан с такими характеристиками врача как знание фундаментальных закономерностей медицины, механизмов заболеваний, фармакологии, опытом лечения аналогичных пациентов, отношением врача к научно-обоснованной медицине и этическими приоритетами. В последнее десятилетие эти факторы часто противопоставлялись технологиям ДМ вместо того, чтобы определить их реальное место в принятии клинического решения. В идеальной модели принятия клинического решения именно эти характеристики врача становятся определяющими при неполном знании в области изучаемого клинического случая. Интеграция индивидуального клинического опыта, знаний фундаментальных медицинских наук, изучение наличной информации в области конкретного клинического случая – все это формирует определенные субъективные подходы в принятии клинического решения, которое характеризуется как неявное (имплицитное) знание.

Закономерности системной организации функций организма предполагают неоднозначное отношение к различным рекомендациям, таким как: заместительная гормональная терапия в менопаузе, эффективность маммографии для снижения смертности от рака груди, использование антиаритмических препаратов в острой стадии инфаркта миокарда с целью увеличения выживаемости, эффективность статинов, профилактических прививок, широкое использование антибиотиков, и к другим, ранее существовавшим, клиническим рекомендациям. По мере прогресса клинической науки, организации и проведения новых качественных клинических исследований появляются новые факты, которые подтверждают правильность идей, в основе которых лежат фундаментальные физиологические законы и, прежде всего, идеи о системной организации функций. То есть, хорошая теория всегда восполняет пробелы в клинических исследованиях, поэтому при недостатке таких исследований медицинская теория может быть использована как инструмент для формирования клинического решения.

Наличные медицинские ресурсы. Этот фактор принятия клинического решения обсуждается недостаточно, но при этом в реальности ограниченные медицинские ресурсы в любой национальной системе здравоохранения являются наиболее весомым лимитирующим аргументом. Именно ограниченные финансовые ресурсы национальных систем здравоохранения явились главной причиной возникновения и активного развития научно-обоснованной медицины. Национальное законодательство Украины ориентировано на «современные стандарты здоровья и медицинской помощи». Но при этом никакое законодательство Украины не гарантирует покрытие затрат на реализацию лучших образцов стандартов медицинской помощи. Таким образом, отсутствие необходимых ресурсов для оказания медицинской помощи может существенно изменить клиническое решение. Если принять действующие медицинские стандарты США за «современные», и сопоставить выделение средств на медицину в США и Украине, тогда необходимо честно сказать нашему гражданину, что в системе бесплатной государственной медицинской помощи он может рассчитывать на реализацию приблизительно 1/30 части современного стандарта лечения. А если учесть, что до нашего пациента доходит только небольшая часть предназначенных для него средств (в отличие от США, где существует реальная система контроля расходов в здравоохранении), то ни о какой реальной бесплатной медицинской помощи в Украине вообще не приходится говорить. Подобная формулировка помогает определить реальные для любой национальной системы здравоохранения стандарты медицинской помощи.

Предпочтения пациента. Этот фактор принятия клинического решения предполагает предоставление пациенту полной информации обо всех аспектах имеющейся клинической ситуации. В первую очередь врач обязан представить возможные альтернативные варианты клинического решения, вероятность тех или иных исходов в результате оказания медицинской помощи или при отказе от неё. Предпочтения пациента в виде выбора того или иного варианта клинического решения могут быль осуществлены только при условии достаточно полного информирования. Также следует подготовить пациенту информацию о фармакоэкономической эффективности альтернативных вариантов лечения, так как полная или частичная компенсация расходов на лечебные средства характерна для всех стран.

Насколько пациенту важны научные аргументы? Глава австралийской группы лечения рака груди Lockwood S., обобщая двенадцатилетнее исследование работы с пациентами заключает, что ДМ для пациента является не самым главным доводом для выбора стратегий лечения [7]. Несмотря на то, что пациенты любят обсуждать различные варианты лечения и выслушивают «доказательства» в отношении их заболевания, человеческие предрассудки и жизненный опыт имеют более высокий вес при выборе решения. Главный вывод заключается в том, что необходимо шире смотреть на потребности пациентов, которые зачастую отличаются от интересов их врачей.

В некоторых случаях предпочтения пациентов будут обусловлены также национальными культурно-религиозными традициями. Ограниченная способность пациента адекватно оценивать и выбирать альтернативные варианты оказания медицинской помощи может потребовать участия третьих лиц из числа родственников и близких для адекватного клинического выбора.

Идеальная модель принятия клинического решения

Верификация данной модели состоит в описании роли и веса каждого из проанализированных факторов принятия клинического решения. Представим эту модель в виде схемы последовательных действий (рис. 2).

Рис. 2. Идеальная модель принятия клинического решения.

Рис. 2. Идеальная модель принятия клинического решения.

В идеальной модели принятия клинического решения вся деятельность врача направлена на сбор информации и её предоставление пациенту на понятном для него языке. Наиболее высокий вес в этой схеме имеют качественные клинические рекомендации и новая научная информация, относящаяся к аналогичным случаям. В любом случая эта информация должна определять вектор будущего клинического решения, о чем также надо сообщить пациенту, так как пациент может быть недостаточно информирован о важности качественных клинических рекомендаций и новой научной информации.

При неполных научных знаниях в области изучаемого случая используется неявное (имплицитное) знание, которое определяется уровнем подготовки врача в области фундаментальных наук и его предшествующей врачебной практикой. Это знание может быть подано пациенту, как в виде логических заключений, так и в виде простых рекомендаций без объяснения их происхождения (так называемая «врачебная интуиция»).

В процессе обсуждения с пациентом вариантов лечения необходимо оценить возможности реализации выбранного клинического решения в данном лечебном учреждении и определить источники финансирования лечения. Вполне возможно, что на этом этапе возникнет необходимость пересмотра перечня лечебных средств в сторону их сокращения. В данной ситуации важно определить приоритетные лечебные мероприятия.

Предпочтения пациента тому или иному варианту клинического решения могут быть выражены явно, или пациент не станет объяснять свой выбор. Если этот выбор будет противоречить здравому смыслу врач обязан приложить усилия для более адекватного выбора.

Реальные модели принятия клинического решения в текущей медицинской практике

Прежде чем рассматривать реальную модель принятия клинического решения в странах постсоветского пространства, обратимся к этнографическому исследованию Gabbay J. и May A., которое проводилось в течение двух лет в медицинских учреждениях Великобритании, в стране с традицией преподавания теории научно-обоснованной медицины в университетах страны. Было показано, что врачи редко выполняют рекомендации ДМ в чистом виде. Выбор клинических подходов в лечении больных определяется множеством факторов: результатами обсуждения клинических случаев с коллегами при личных контактах, мнениями экспертов и учителей, существующими инструкциями, опытом в аналогичных ситуациях и влиянием представителей фармакологических фирм. На выбор лечебных подходов влияет мнение пациента, и даже слухи. Выбор врача с учетом множества факторов обозначается как «срединный путь» и отражает реальную ситуацию [8]. В этом исследовании не обсуждаются приоритеты и вес различных факторов в принятии клинического решения. Основная задача исследования состояла в изучении роли научно-обоснованной медицины в практике принятия клинического решения. Такие факторы как слухи и влияние представителей фармакологических фирм относятся к категории так называемой «недобросовестной клинической практики».

Анализ факторов принятия клинического решения с учетом вклада в это решение факторов научно-обоснованной медицины в странах постсоветского пространства, скорее всего, не проводился. По крайней мере, автору этой работы такие исследования не известны. Отсутствие таких исследований в наших странах объясняется просто: наши врачи недостаточно знакомы с практикой принятия клинических решений с позиций научно-обоснованной медицины. По этому поводу много говорится в различных публикациях, но ситуация вряд ли изменится к лучшему до тех пор, пока в вузах не будет вестись систематизированная подготовка в области эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

Можно много говорить об опыте наших врачей, знании ими патогенеза заболеваний, фармакодинамики лекарственных препаратов, о врачебной интуиции и даже о партнерских отношениях между нашим врачом и пациентом, но если в такой модели принятия клинического решения отсутствует вектор научно-обоснованной медицины, то ни о каком качественном клиническом решении говорить нельзя.

Отдельного внимания заслуживают национальные стандарты оказания медицинской помощи. В некоторых наиболее оптимистических случаях национальные стандарты оказания медицинской помощи представляют собой кальку с международных клинических рекомендаций. В такой ситуации создается впечатление, что бюджет здравоохранения в расчёте на одного пациента, например в Украине, составляет не 50 долларов США, а все 1000 и даже больше, как в тех странах, для которых составлялись эти рекомендации.

Второй вариант национальных стандартов в странах с низким бюджетом здравоохранения может представлять собой заказанный рядом фармакокомпаний список лекарственных средств, часть из которых не имеют отношения к лечению, а еще хуже, опасны для пациента.

Механизм создания национальных стандартов в Украине не прозрачен, и не обеспечен адекватным финансированием. В такой ситуации не приходится рассчитывать на появление в Украине сбалансированных и качественных стандартов оказания медицинской помощи. Поэтому необходимо критически относится к подобного рода клиническим рекомендациям.

Ситуация с пониманием новой клинической информации у наших врачей обстоит катастрофически плохо. Это не просто острые эпитеты, это рефлексия преподавателя вуза. Во время лекций и семинарских занятий с интернами и врачами-курсантами я неоднократно приводил эпидемиологические характеристики заболеваний, статистические параметры научных отчетов, но ни молодые, ни врачи со стажем, фактически, ни разу не смогли представить интерпретацию этих терминов. Из этого можно сделать простой, но печальный вывод: наши врачи не понимают современную клиническую информацию, которая представляется в научно-медицинских журналах. В такой ситуации врач становится прекрасным объектом для различных манипуляций и возникает хорошая почва для недобросовестной клинической практики.

Наиболее весомый компонент в принятии клинического решения в странах постсоветского пространства – это назначение определенных лекарственных веществ. В одном случае врач откровенно считает полезным определенный препарат, так как о пользе этого препарата его информировал рекламный буклет, в другом случае налажена система выплат за назначение определенного препарата. В первом случае врач проявляет некомпетентность, так как не знаком с качественными исследованиями о клинических эффектах определенного препарата, в другом случае врач обманывает пациента, назначая ему заказной препарат.

Перечислим основные признаки некомпетентности и обмана:

Некомпетентность:

  • доверие к недоброкачественной клинической информации (рекламные буклеты, журнальные публикации не соответствующие установленному стандарту качества);
  • использование низкокачественных клинических рекомендаций (которые не прошли обсуждение в установленном порядке и которые противоречат результатам современных научных исследований);
  • копирование опыта коллег;
  • использование непроверенной информации (слухи).

Обман: влияние врача на клиническое решение по причине личной финансовой или иной выгоды.

Таким образом, некомпетентность и обман – это два наиболее распространенных фактора недобросовестной клинической практики в реальной модели принятия клинического решения в странах постсоветского пространства. По отношению к этим явлениям недобросовестной клинической практики международный этический кодекс врача призывает вести бескомпромисную борьбу.

Следующий фактор принятия клинического решения – полное информирование пациента о возможных вариантах лечения, и о возможных исходах при альтернативных лечебных подходах или при отказе от лечения. По этому поводу в освежающем курсе лекций на одном из европейских конгрессов анестезиологов отмечено: «Россияне, Филиппинцы и Южноамериканцы не приучены принимать решения, в то время как в северной Америке врач ожидает принятия решения пациентом, и ему неудобно давать прямые рекомендации» (наш перевод – КВ) [9]. Наше анонимное анкетирование небольшой группы (N=67) врачей разных специальностей медицинских учреждений г.Луганска также показало, что ни один врач не готов к тому, чтобы пациент делал выбор клинического решения на основе предоставления ему альтернативных вариантов лечения.

Здесь кроется две проблемы. Первая связана с необходимостью иметь широкие знания по отношению к конкретному клиническому случаю, что связано с изучением современной качественной клинической информации. А наш врач, как показано выше, не понимает современной клинической информации. Вторая проблема связана с отказом от патерналистской модели взаимоотношений между врачом и пациентом. Чем более ограничен человек, тем он более склонен к такой модели взаимоотношений.

Тем не менее, мы считаем, что неучастие пациента в выборе клинического решения – это, скорее всего, проблема нашего пациента. Правильные вопросы со стороны пациента также требуют интеллектуального напряжения и возлагают ответственность за свою судьбу на пациента. Здесь мы сталкиваемся с вопросами, относящимся к сфере нравов и должны учитывать наиболее распространенные модели поведения в обществе.

Копирование опыта коллег, использование недостоверной информации, слухов, принятие некачественных рекомендаций локального эксперта – все эти компоненты недобросовестной клинической практики всегда будут присутствовать в той или иной мере в любой национальной модели принятия клинического решения. Эти факторы будут доминировать в клиническом решении врача в случае отсутствия внешнего контроля за его деятельностью.

Заключение

В истории медицины всегда существовали два противоположенных направления в процессе принятия клинического решения: догматическое и эмпирическое [2]. Догматики отдавали предпочтение научным принципам медицины, эмпирики ценили только наблюдение и клинический опыт. Как это ни странно, но по мере совершенствования теории клинической науки, результаты наблюдения в качественно организованных клинических экспериментах заняли доминирующее положение в ряду аргументов принятия клинического решения. В связи с этим, в современном клиническом решении результаты качественных клинических исследований определяют вектор клинического решения. Если врач игнорирует результаты качественно организованных клинических исследований с включением наблюдений аналогичных конкретному клиническому случаю, то его особый клинический выбор должен иметь весомые аргументы. Все остальные факторы в принятии клинического решения носят подчиненный характер по отношению к научно-обоснованным клиническим знаниям и лишь являются инструментами осознания объективизированного клинического опыта.

Представленная в работе идеальная модель принятия клинического решения отвечает основным принципам научно-обоснованной медицины, не противоречит лучшим традициям медицинской практики и согласована с современными этическими канонами медицинской деятельности. Тем не менее, следует отметить, что эту модель трудно реализовать в текущей медицинской практике, и она во многом является футуристической. Широкое обсуждение подобных моделей позволит совершенствовать современный канон врачебной деятельности, благодаря которому появляется возможность последовательно утверждать наивысшие стандарты врачебной практики. Формализация факторов принятия клинического решения позволяет более ясно увидеть целый ряд аспектов деятельности всей системы здравоохранения, выработать общие принципы организации медицинской помощи, определить приоритеты в практике принятия клинического решения, создать алгоритм врачебной деятельности. Такая модель также может явиться своеобразным стандартом врачебной деятельности и средством для оценки качества принятия конкретных клинических решений в процессе аудита медицинской деятельности.

Для реализации наивысших стандартов медицинской практики необходим целый ряд условий. Обычно, на первое место эксперты ставят достаточное финансирование медицинской отрасли, но при этом всем известно, что потребности здравоохранения безграничны и без строгого определения приоритетов в социальном здравоохранении адекватного финансирования потребностей медицины достичь не возможно. Качественная нормативная база здравоохранения также является необходимым условием для внедрения наивысших стандартов медицинской практики. Но, как было показано в этой работе, в стране с низким уровнем подготовки основной массы врачей в области ДМ не могут возникнуть и действовать качественные национальные стандарты медицинской практики.

В современном мире приоритетным компонентом успешного социального развития всех сфер жизни является знание, поэтому для успешной реализации реформ в медицине на первое место выходит уровень подготовки врача в области понимания современной клинической информации. Этот инструмент вместе с лозунгом «обучение через всю жизнь» позволяет успешно развиваться врачу в современном мире независимо от национальной принадлежности, уровня финансирования медицины или нормативной базы здравоохранения. И только в том случае, если в обществе появится критическая масса врачей, умеющих воспринимать современную клиническую информацию, только тогда начнется качественная структуризация врачебного сообщества и национальных систем здравоохранения.

Отсутствие традиций изучения эпидемиологии неинфекционных заболеваний (методологическая основа ДМ) и соответствующих предметов в курсе до- и последипломной подготовки врачей в университетах стран постсоветского пространства существенно тормозит развитие национальных систем здравоохранения. С другой стороны, авторитет современного медицинского университета во всем мире прямо зависит от представительства эпидемиологии неинфекционных заболеваний в программе подготовки врачей и ученых. Достаточный уровень автономности медицинского университета позволяет надеяться, что в ближайшие годы начнется широкое внедрение эпидемиологии неинфекционных заболеваний в обучающие программы медицинских университетов. Только в таком случае в национальных медицинских сообществах стран постсоветского пространства появятся экспертные группы, которые смогут внедрять современные принципы принятия клинического решения.

Литература

  1. Воробьев К.П. Проблемы вхождения технологий доказательной медицины в украинское здравоохранение. Часть 1. Место технологий доказательной медицины в клиническом решении врача //Український медичний часопис. – 2006. – №3. – с.11-20.
  2. Вульф Х.Р. История развития клинического мышления // Международный журнал медицинской практики. – 2005. – №1. – с.12-20.
  3. Hunink M., Erasmus M.C. Rotterdam, Does evidence based medicine do more good than harm? // BMJ. – 2004. – v.329. – p. 1051-1052.
  4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. – Москва: МедиаСфера, 1998. – 350 с.
  5. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – Москва: МедиаСфера, 2001. – 392 с.
  6. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. – Москва: “ГЭОТАР-МЕД”, 2004. – 240 с.
  7. Lockwood S. “Evidence of me” in evidence based medicine? // BMJ. – 2004. – v.329. – p. 1033-1035.
  8. Gabbay J., May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care // BMJ. – 2004. – v.329. – p. 1013-1017.
  9. Gelman S. Techniques of communication Cultural and gender differences // Euroanaesthesia. Refresher course lectures Viena 28-31, May 2005, 15RC1. – p. 233-236.

Константин Воробьев

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.