Вторгнення. В. Сидоренко
У своїх аналітичних матеріалах ми не раз вказували читачам, де саме треба шукати джерело медичних «креативних» ідей. Але якщо хтось думає, що перелік цих ідей вичерпується сімейною медициною, страхуванням, університетськими клініками, некомерційними комунальними підприємствами, лікарським самоврядуванням та іншими дурницями, той помиляється. Є ще кілька цікавих ідейок, але уже немедичного ґенезу напряму дотичних до медицини. Щоправда ідейками їх уже важко назвати, оскільки вони давно трансформувалися у загальнонаціональні проекти. Мова йде про децентралізацію влади та її рідну сестру адміністративно-територіальну реформу.
Ми довго не чіпали цієї теми допоки за справу не взявся головний ідеолог великих і доленосних справ, уродженець Коломиї (це щоб ніхто не сумнівався у патріотизмі), Юрій Іванович Ганущак – колишній народний депутат України, директор Інституту Розвитку Територій. За рівнем професійності, інтелектуальних здібностей та політичної компетентності він переважає багатьох міністрів ОЗ разом узятих. Тому те, що не вдалося нездалим міністрам легко вдасться Юрію Івановичу. Зрозуміло, що ми не зможемо зупинити каток ідіотизму або політично вбити команду децентралізаторів на чолі з Володимиром Гройсманом, але завдати шкоди їхньому політичному здоров’ю нам до снаги.
Поштовхом для написання цього тексту став виступ пана Ганущака на громадському телебаченні, у якому Юрій Іванович м’яко так засудив механістичний підхід Ігоря Коліушка і спозиціонував себе прихильником концептуального підходу в проведені адміністративно-територіальної реформи та децентралізації влади. Кожен рівень адміністративно-територіального устрою, на його думку, повинен мати «іскру божу» – «якесь таке повноваження, яке є настільки домінуючим, що воно говорить: я головне повноваження». Центри майбутніх повітів (великих районів) будуть визначатися за спроможністю стати центрами вторинної медико-санітарної допомоги. Тобто, повіти – це госпітальні округи (ГО), в центрі яких буде знаходитися лікарня інтенсивного лікування.
ГО розраховується з кількості населення. Вважається, що оптимальною буде цифра у 150 тис. мешканців. Така кількість потенційних клієнтів забезпечить адекватне хірургічне навантаження на одного хірурга та не дасть простоювати вартісній апаратурі. На думку Юрія Івановича, якщо кількість населення у 20 тис., то хірург оперує раз у три тижні, що не забезпечить якість медичної допомоги. Доля такого хірурга визначена наперед: «або зіп’ється або виїде в обласний центр – інших варіантів немає».
Традиційно нас запевняють, що жодна лікарня при створені госпітальних округів не зачиниться. Відбудеться чудодійна реструктуризація лікарень та «спеціалізація у тих послугах, які надаються найбільш часто». У повітових центрах буде ось та хірургія «сьогодні на сьогодні» та «вже на зараз».
Таким чином, якби не ось ця «іскра божа» з госпітальними округами ми б не навантажували медичну аудиторію децентралізаціями та адміністративно-територіальними реформами. Однак доведеться.
Перед тим як перейти безпосередньо до медичних питань ми змушені зупинитися на політико-економічних аспектах децентралізації. Вважаємо, що медикам це буде потрібно і корисно, якщо вони, медики, звичайно ж, прагнуть бути суб’єктами процесу медичного реформування. Постараємося бути лаконічними і зрозумілими. Як прибічники інституційного підходу залишаємо за собою право критикувати прихильників механістичного та концептуального підходів й сподіваємося, що пістон знизу та «іскра божа» зверхи дадуть такий самий синергічний ефект, на який децентралізатори розраховують від об’єднання кількох сіл у територіальну громаду.
Термін децентралізація не потребує визначення. У будь-якої нормальної людини слово «децентралізація» ототожнюється або з бажанням суб’єктів звільнитися від центрального гноблення, або з бажанням центру примусити «підданих» до самостійного господарювання з передачею повноважень, відповідальності та можливостей заробляння ресурсів.
В нашій країні дуже важко віднайти джерело та зрозуміти ідею децентралізації. Важко, тому що підстави вважатися пригніченими центром мають лише три області: Полтавська, Харківська та Дніпропетровська (див. карту та таблицю). Вони б і мали бути ініціаторами децентралізації, оскільки є донорами бюджету. Якщо ж ініціатива децентралізації належить центру, то це робиться з метою позбавити дотацій, відправивши всіх на власний хліб. В українському варіанті центр обіцяє більше субсидій і без того дотаційним областям, одночасно вводячи каральну схему для патерналістів (неповна виплата з бюджету донорам). Цікаво, чи не так?
Зрозуміло, що центр не можна ототожнювати з Києвом. Тому може бути ще один варіант – прозріння центру, у якого раптом прокидається совість і він частину коштів відриває від себе та віддає на регіони, збільшуючи дотацію. Але чому, у такому разі, центр оперує відносними, а не абсолютними величинами, тримаючи у секреті суму, яку він віддає регіонам?
Цікавим є і той факт, на нього чомусь мало звертають увагу, що профіцитна сума, яка утворюється областями донорами є такою, що не перекриває дефіцит. Наприклад, за перше півріччя 2013 року профіцит, створений економічними лідерами, утричі менший дефіциту: 20,12 млрд. грн.. проти 57,48 млрд.грн.
Очевидно, що різниця у 37, 36 млрд. грн. має кимось перекриватися і звідкись ці гроші повинні братися. Можливо, все залежить від того як і що рахувати, і дотаційних регіонів насправді значно менше аніж нам представляють. Але й такі розмірковування не дають відповідь на запитання звідки візьмуться кошти на інфраструктуру та капітальне будівництво для всієї країни.
Ще дивно, коли ідеологами децентралізації виступають політичні фігури регіонів, які є дотаційними – Вінницького та Київського. Для довідки. Вінницька область відрахувала за І півріччя 2013р. до бюджету 1,63 млрд. грн., а отримала 3,98 млрд. грн., (-2,35) м. Київ 50,63 млрд. грн., а отримав 62, 27 млрд. грн.(-11,74).
Причім треба розуміти, що дотаційність Вінниці і дотаційність Києва – це різні речі. Якщо перша отримує дотацію в основному для розрахунків з освітянами та медиками, то другий дотується для задоволення «духовних» потреб: нові станції метро, транспортні розв’язки тощо.
Далі. Не менш дивним виглядає той факт, що процес децентралізації невід’ємно пов’язаний з адміністративною реформою.
Об’єднання громад, перерозподіл фінансових потоків та зміна структури керівництва районів та областю – три кита на яких базується децентралізація. Принаймні про це віщають промоційні ролики з телеекранів.
Якщо є бажання доповнити передані повноваження ресурсами, то це можна зробити без будь-яких умов. Наполегливе прагнення передати фінанси (повіримо в це) під адміністративне переформатування викликає підозри. Розмови про скорочення витрат на утримання сільської бюрократії, легко криються розмноженням районної бюрократії – з одного району буде створено кілька територіальних громад.
Таким чином, перед тим як перейти до госпітальних округів важливо прорахувати мотивації децентралізаторів, діяльність яких ніколи не походила з душевного пориву. Пошукати у діях цих людей корисливі інтереси не лише не соромно, а навіть потрібно, адже вони завжди себе позиціонують прагматиками та шанувальниками комфорту.
Для початку зробимо короткий екскурс в минуле. Історія стосунків центру та периферії бере свій початок від створення України як держави.
Переломним моментом був 1996 – рік прийняття Конституції України, яка дозволила централізувати владу. Але помилково було б вважати, що централізація влади – це перебирання на себе всіх повноважень. Принцип субсидіарності, про який почали розповідати останні рік-два, насправді реалізовувався давно. Просто його так не називали й він мав національні особливості.
В процесі взаємин з місцевими елітами центр віддав на субнаціональний рівень найвитратніші і найменш привабливі в корупційному плані повноваження. До таких відносилися охорона здоров’я, освіта, соціальна політика тощо. Важливо розуміти, що делегування самих цих функцій пов’язані з прихованим, але постійним бажанням центру звільнитися від соціальних зобов’язань успадкованих від СРСР, переклавши всю повноту відповідальності на місцеві еліти. Для реалізації цієї «благородної» програми Київ закріпив за собою найбільш дохідні податки, залишивши складні й малодохідні за органами місцевого самоврядування. Взагалі, до сьогоднішнього дня, в розумінні центру, розширення повноважень місцевого самоврядування – це передача «геморойних» функцій на місця без фінансового забезпечення.
Місцеве самоврядування пройшло складний шлях у боротьбі з так званим вертикальним розривом – невідповідністю між фінансовою спроможністю та видатковими повноваженнями.
В результаті цієї боротьби відбулося становлення інституту міжбюджетних трансфертів, з одночасним зменшенням частки їхнього ручного управління. Завдяки вказаним змінам у минуле пішли оплата праці лікарів та педагогів цукром, олією, капроновими кришками та навіть гноєм з місцевих ферм. Але інститут трансфертів, зрозуміло, не вирішив проблему фінансової спроможності громад.
Традиційно вирішення фінансових питань в нашій країні реалізується через створення порочної практики – частина коштів, які передаються з центру в рамках трансферту вирівнювання перераховуються як цільові субвенції в ручному режимі. Цільові субвенції виділяються на інфраструктурний розвиток. Головним реципієнтом цільових субвенцій до 2014 року були східні регіони – Донецьк та Луганськ. Найменше їх виділялося у Західну Україну. Саме за ці ресурси постійно точилася боротьба місцевих еліт, саме ці кошти були пов’язані з корупційною діяльністю та політичною проституцією, і саме цим можна пояснити гнилу позицію багатьох міських голів під час доленосних подій у 2013-14 роках, у тому числі і Володимира Гройсмана.
Не можна сказати, що місцеві органи влади не намагалися з користю для себе делеговані центром повноваження. Наприклад у Вінниці, децентралізатори організували «страхову медицину» в окремо взятому місті через муніципальну страхову компанію «Місто», де кількість застрахованих дорівнювалася кількості страхових випадків. «Успіхи» страхової компанії оспівані у газеті з однойменною назвою. Але схеми в медицині та освіті з капітальним будівництвом не зрівняти. Проте важливо розуміти, що інтерес до субвенцій на розвиток інфраструктури з боку децентралізаторів (лобіювання проектів законів стосовно державної архітектурно-будівельної комісії, який передбачає передачу функцій містобудування місцевій владі; про децентралізацію містобудівної діяльності, тощо) пов’язаний не лише в непорівнянній корупційній дохідності будівельної сфери.
Справа у тому, що медицина та освіта мало придатні для політичної капіталізації й відповідно мало цікаві місцевим політикам. Електоральний ефект від збудованої транспортної розв’язки чи від плаваючого фонтану куди вищий аніж 20% надбавки до заробітних плат медикам або освітянам чи оплата лікування важкохворого у Німеччині. Більше того, необережна активність у тій же медичній сфері може швидше вбити політика, аніж дати йому перепустку до вічної влади.
Окрім того, шукаючи раціональне та корисливе у діях децентралізаторів, треба розуміти ще один важливий момент. Йдеться про владу, яку завжди намагаються зберегти за собою люди, які не уявляють себе без неї. Розукрупнення районів – це не лише наближення послуг до села, це передача влади районів менш заможним, а значить більш «дешевим» місцевим політикам. До того ж фрагментація районів, це переведення утворених суб’єктів, які будуть називатися громадами на аполітичний рівень колишніх сільрад. Суб’єктами обласної політики залишаться повіти, кількість яких буде у 4 рази менше від районів (у Вінницькій області з 27 районів створюють 6 повітів). Паралельно з цим очікується кількісне зменшення представницької влади, що дає змогу швидко «домовитися» з ними місцевим феодалам.
Підводячи проміжний підсумок під цією частиною можна зазначити наступне. Процес децентралізації та пов’язана з ним адміністративно-територіальна реформа не мають ніякого відношення до децентралізації влади. Це швидше оптимізація центрального управління. Влади на місцях ніхто не отримає. Слухняним за політичну лояльність відраховуватимуть певні ресурси під давно передані повноваження й не більше. Не факт, що наданих фінансів вистачить на ремонт доріг, а не те щоб на їхнє будівництво. Всі ці намальовані відсотки від податку на доходи фізичних осіб не матимуть ніякого значення, а в деяких «спроможних» територіальних громадах ними ледве закриватимуть освіту та медицину.
Переходячи до медичних аспектів децентралізації та адміністративно-територіальної реформи вкотре пропонуємо реформаторам спустися на грішну землю й зрозуміти, що головною задачею, яка вирішується в українській медицині є екстрена медична допомога. Інші задачі при теперішньому рівні бюджетного фінансування вирішити не можливо.
При організації екстреної допомоги визначальними є дороги та наявність транспортних засобів.
Інформація для тих, хто ніколи не виїжджав за межі обласних центрів або літає літаками: в Україні відсутні задовільної якості дороги в сільській місцевості; у держави немає достатньої кількості транспортних засобів та пального; у населення немає ні коштів на пересування індивідуальним транспортом, ні власних авто.
При наданні екстреної допомоги вирішальним є час. Екстрена допомога – це не звернення до сімейного лікаря і не швидкість приїзду карети швидкої допомоги. Якщо до хворого приїде людина у білому халаті навіть за 20 хвилин, то це ще не допомога. Коли вона почнеться, і чи почнеться взагалі, це ще не відомо.
У більшості випадків ургентна допомога – це стаціонар, інвазивні втручання, хірургія. Пацієнт має опинитися перед спеціалістом якомога швидше. При теперішніх відстанях та якості доріг доставити пацієнта до районної лікарні протягом 30 хвилин приватним (!) транспортом не завжди реально навіть у суху погоду влітку. Мова про доставку пацієнта у дощову погоду або взимку спеціалізованим транспортом взагалі не йдеться. На доставку пацієнтів із сіл витрачаються години.
Таким чином, якщо пацієнта не можливо доставити за 30 хвилин в стаціонар, то стаціонар наближають до пацієнта. І так буде поки в Україні не побудують доріг, не закуплять необхідну кількість спеціальних авто (автомобілів, у яких можна надавати медичну допомогу ) та не забезпечать їх пальним. І немає значення скільки хірург виконує операцій у рік чи в місяць. Ось скільки доведеться виконати, стільки й виконає. Для порятунку життя людини краще «поганенько» зараз, аніж «дуже гарно» завтра.
Ну й і тепер про головне: про «поганенько» і «дуже гарно». Хто сказав, що у лікувальному закладі, який обслуговує 20 тис населення, гірше прооперують аніж в стаціонарі, який обслуговує 150 тис. населення? Хто сказав, що хірург, який оперує 3 рази в тиждень прооперує гірше хірурга, який оперує 1 раз у 3 тижні?
Ми несемо повну відповідальність за достовірність наданих даних. У кінці 90-х, на початку 2000-х у клінічному (!) пологовому будинку обласного центру мінімальна тривалість операції кесарського розтину – 50 хвилин. Розсічення передньої черевної стінки – нижня серединна лапаротомія. Матка «рвалася» пальцями по Гусакову.
У неуніверситетській області в районному центрі мінімальна тривалість кесарського розтину 25 хвилин. Розсічення передньої черевної стінки – по Пфанненштилю, матка розрізалася ножицями по Дерфлеру. Це інформація для медиків.
А тепер доступно для пана Ганущака та інших прихильників концептуальних підходів. Нижня серединна лапаротомія це коли живіт людині розпанахують як свиняче черево – поздовж. Такий розріз має місце в хірургії, але лише при певних обставинах. Використовувати його усім підряд не комільфо. Автора цього тексту вчив наставник, який повернувся у рідне місто після 10-річної практики з задрипаного району Кіровоградської області. Наставник був дуже здивований, що в обласному центрі за розріз по Пфаннештілю треба було домовлятися зі спеціальною людиною за гроші, оскільки до цього у нього було переконання, що людей оперують по-людськи, а не ріжуть як свиней.
Ми не полінувалися та запиталися у трьох акушерів-гінекологів, які працюють у районих центрах. Операцію кесарського розтину вони проводять за 35-40 хвилин. Виконують її 15-20 разів на рік. За другий кесарський розтин «після себе» бралися спокійно і оперували у себе районі.
Цей приклад з акушерства промовисто свідчить, що концептуальні підходи це добре, але інституційні – кращі. В основі якісної екстреної допомоги лежить інститут інтернатури, а не розміри госпітального округу. Якщо в інтернатурі будуть готувати спеціалістів, а не людей у білих халатах, то для надання екстреної допомоги цього буде абсолютно достатньо. Головне щоб в інтернатуру з хірургічних спеціальностей нарешті ввели інститут відбору за публічними критеріями, головним з яких є здатність брати на себе відповідальність. Також необхідно знищити інститут завідувачів відділеннями, які, узурпувавши владу, сприяють фаховій і моральній деградації молодих лікарів та ліквідувати як клас інститут головних лікарів та департаментів ОЗ, які за хабарі безвідповідально наплодили стада ескулапів в обласних центрах.
А що стосується госпітальних округів з вторинною медико-санітарною допомогою, то хочемо повідомити усім зацікавленим сторонам. Районним центрам з «маргінальним» розташуванням обласного центру та значно віддаленим районам потрібні міжобласні центри третинної допомоги. Їм не потрібні госпітальні округи як центри вторинної допомоги. Головне аби у центрах третинної допомоги працювали відповідальні фахівці, а не блатні мажори, які роблять все можливе аби відмовити в госпіталізації хворим, котрим справді потрібна високоспеціалізована допомога.
І ще раз про земне. Не треба використовувати критерії якості, які застосовуються для високоспеціалізованих планових операцій до екстрених операцій в наших умовах. Допомога при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти або при розриві труби при ектопічній вагітності, це не хірургічна профілактика інсульту – каротидна ендартеректомія або стентування.
В рамках адміністративно-територіальної реформи та децентралізації, якщо без них ніяк, вирішується питання екстреної допомоги, і все!
Про інституційний підхід в медицині буде далі.
