Відповідаючи на запитання читачів «Медпросвіти» «чому лікарям затримують зарплати?» заступник в.о. міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк переводячи стрілки на місцеві бюджети та пропонуючи приймати непопулярні рішення (скорочувати лікарів) торкнувся проблеми трансформації закладів охорони здоров’я у некомерційні комунальні підприємства.
Зокрема, заступник міністра зазначив, що МОЗ іде на такі кроки, коли лікарні самостійно зможуть залучати все більше і більше грошей: «Наприклад, підтримуємо максимальну автономізацію закладу. Це умови, коли заклад має можливість бути підприємством. Так, неприбутковим. Тобто вони не можуть заробляти на медицині, отримувати прибуток. Але вони можуть залучати більше коштів, вкладати їх в розвиток, в навчання, залучати більше пацієнтів і, знов таки, отримувати більше коштів. Заклади можуть надавати платні послуги, щось здавати в оренду, вони можуть отримувати якісь кошти з програм, за участь в міжнародних проектах.
В рамках загальноосвітніх програм середніх шкіл є така дисципліна як фінансова грамотність. Раніше цієї дисципліни в школах не було. Мабуть, саме цим можна пояснити потік відвертої брехні яка тоннами виливається на голови українських лікарів від випускників фінансово-економічних факультетів вищих навчальних закладів нашої країни, які за якимись дивними обставинами здобули право займати найвищі посадові щаблі в органах влади.
Цей коротенький текст буде присвячений ліквідації прогалини відсутності елементарної грамотності в питанні так званих некомерційних комунальних підприємств (НКП). Агітуючи за дану організаційно-правову форму в нашій країні чиновники найвищого рангу постійно вводять в оману громадян у питанні прибутковості НКП.
НКП часто замість «некомерційних» навмисно називають неприбутковими підприємствами, прирівнюючи до неприбуткових організацій (органи державної влади, благодійні фонди, професійні асоціації, житлові кооперативи тощо).
Почнемо з головного. Право на створення комунального підприємства належить місцевим органам влади. Тобто лікарі не можуть зібратися і створити комунальне підприємство. Це може зробити тільки орган влади. Лікарі можуть створити організацію, наприклад, професійну асоціацію – неприбуткову організацію.
Тобто НКП створюється за рішенням органу місцевого самоврядування в розпорядчому порядку і входить до сфери управління органу, уповноваженого управляти відповідним комунальним майном – місцевої радою.
Монопольне право на створення НКП органам влади пов’язане із тим, що це публічне і, що не менш важливо, соціальне-політичне рішення. Тобто рішення влади для вирішення соціальних питань або виконання суспільно корисної функції за допомогою економічної діяльності, використовуючи або монопольне становище, або владні преференції, можливо з уникненням оподаткування.
Наприклад, у Польщі місцеві органи влади створили комунальні (нашою мовою) будівельні компанії, які будують житло і здають його в оренду громадянам. Ці комунальні компанії по-нашому є комерційними комунальними підприємствами, які будують соціальне житло і конкурують з приватними компаніями.
В нашій країні є 3,5 тисячі державних та ще якась кількість комунальних підприємств (всілякі місцеві газети, ЖЕКи тощо). Ми не будемо торкатися питання їх ефективності корупції тощо. Важливо розуміти, що державні та комунальні підприємство мають право на життя, оскільки вони створюються для забезпечення важливих соціальних потреб як то друк грошей, постачання води в квартири і таке інше. Тобто вони не створюються для корупції, як прийнято у нас вважати. До слова, розкрадання коштів нічим не гірше квітне і на приватних, у тому числі іноземних, підприємствах. Корупція, збитковість, неефективність – це інша історія, яка не пов’язана з формою власності.
Так ось, важливо розуміти, що розподіл суб’єктів господарювання на комерційні й некомерційні пов’язаний не з фактом одержання прибутку, а з метою його одержання, що визначається в установчих документах при створенні суб’єкта господарювання. Тому не виключена можливість отримання суб’єктами некомерційного господарювання прибутку, просто при цьому вони не можуть вільно розпоряджатися ним, розподіляти чистий прибуток між засновниками, а останній повинен спрямовуватися, як правило, на забезпечення статутних цілей діяльності організації.
Наступний момент – неприбутковість. Неприбутковість – це податковий статус, який дає можливість не сплачувати податок на прибуток. Така опція є у некомерційних комунальних підприємствах. Така опція виникає у наслідок політичного рішення органом влади. Саме влада може дати деяким комунальним підприємствам статус «некомерційний», але лише у тому випадку, якщо соціуму та контролюючим органам можна пояснити отримання прибутку як не основну мету так званого господарювання (не треба сміятися, – стаття 52 Господарського Кодексу України визначає суб’єктами некомерційного господарювання як таких, котрі систематично здійснюють самостійну господарську діяльність, спрямовану на досягнення економічних результатів без мети одержання прибутку). Економічні результати без мети отримання прибутку. Ну так, виявляється можна в нашій країні. Медичні заклади дають можливість це пояснити. Тому медичні заклади як комунальні підприємства можуть бути некомерційними, а будівельна компанія чи таксопарк – не може. Теоретично можна в мету комунального підприємства «Таксопарк» написати «забезпечення великої місії комфортного проїзду». Але це ніким не буде сприйнято і є юридичні запобіжники.
Повертаючись до НКП в медицині, треба сказати, що наголос на неприбутковості робиться невипадково. У таки спосіб громадян намагаються заспокоїти, переконавши що їх гроші, які вони будуть сплачувати у НКП, входитимуть виключно у собівартість послуги, не формуючи прибуток. Але це не відповідає ні філософії реформ, ні задекларованим намірам реформаторів. Реформатори якраз розраховують на прибуток як рушійну силу і це можна довести.
Почнемо з базових понять. Прибуток — різниця між валовою виручкою і собівартістю Але прибуток, це не лише кількісне визначення категорії. Він виконує важливі функції. Не забуваємо, що медичний заклад уже є підприємством – конкурує за бюджетні кошти, доводить свою потрібність та вирішує питання свого виживання. Така мета реформ – довести свою потрібність через конкуренції у квазіринку.
Отже, прибуток є рушійною силою функціонування та розвитку та основним спонукальним мотивом діяльності.
Саме прагнення отримати прибуток сприяє ефективному розподілу та використанню ресурсів, про які так піклується МОЗ. Прибуток стимулює упровадження досягнень науково-технічного прогресу, скороченню витрат, поліпшенню якості послуг.
Тобто МОЗ явно розраховує на прибуток як основну рушійну силу. Ні, безперечно, рушійною силою може бути служіння, але для чого тоді перетворювати бюджетні організації у підприємства???
Гаразд, теоретично можна «намалювати», що НКП відмовляються від прибутку, у нашому разі можна вести мову одразу про чистий прибуток (податків з нього не сплачується), і працюють виключно на забезпечення собівартості послуги. Але тоді треба чітко уявляти, що собівартість медичної послуги складається не лише з вартості медикаментів, витратних матеріалів та обладнання. У собівартість входить заробітна плата. За нинішніми офіційними «тарифами» її частка складає 80%, що в абсолютних цифрах складає 4-5 тис грн. на особу. Курс взятий на зменшення частки заробітної плати у структурі собівартості послуги з одночасним збільшенням зарплати в абсолютних цифрах. Лікарям реформатори обіцяють збільшення заробітної плати. Головне насправді надавати послуги, а не просто ходити на роботу.
Збільшення заробітної плати – це збільшення собівартості. Але це збільшення відбувається за рахунок прибутку. Іншими словами – підприємство заробляє прибуток і «заводить» його в собівартість для того, аби «вивести» у вигляді заробітної плати. Відкритим залишається лише питання через чиї заробітні плати буде «виводитися» прибуток. Питання не риторичне. Відповідь на нього уже відома сьогодні.
Спроби якимось чином адміністративно обмежити зарплатну частку собівартості продовжать життя нелегального ринку. Спроби придушити нелегальний ринок супроводжуватимуться відтоком лікарів за кордон.
У контексті обговорюваної проблеми варто звернути увагу на створення Національної служби здоров’я України (НСЗУ). Відповідно до Концепції реформи фінансування схваленої розпорядженням КМУ від 30.11 2016 за № 1013-з МОЗ у квітні цього року схвалило рекомендації: «Про затвердження методичних рекомендацій щодо перетворення закладу охорони здоров’я з бюджетної установи у комунальне некомерційне підприємство» Відповідно до цих рекомендацій запропоновано механізм бюджетного забезпечення закладу охорони здоров’я, перетвореного у НКП. Цей механізм передбачає визначення місцевою (обласною чи районною) радою або радою, що представляє об’єднану територіальну громаду – органу, відповідального за забезпечення інтересів територіальної громади у медичній допомозі. Окрім того, місцева рада своїм рішенням наділяє орган, відповідальний за забезпечення потреби територіальної громади у медичній допомозі, повноваженнями виступати замовником закупівлі медичних послуг. При цьому замовнику надаються права головного розпорядника бюджетних коштів місцевого бюджету або розпорядника бюджетних коштів нижчого рівня.
Однак одночасно з цим МОЗ «ваяє» пояснювальну записку до проекту постанови кабінету міністрів України «про утворення Національної служби здоров’я України», у якій розподіл коштів через бюджети на рівні міст, районів та об’єднаних територіальних громад, представляє як недолік, який не дає можливість сконцентрувати кошти: «більшість коштів розподіляється через бюджети на рівні міст, районів та об’єднаних територіальних громад, величина населення яких є недостатньою для ефективного акумулювання (пулінгу) фінансових ризиків. Кількість осіб, ризик хвороби яких покривається з єдиного страхового пулу, є дуже важливим критерієм його фінансової стійкості. Чим більша кількість страхових внесків об’єднана в один нефрагментований бюджет (тобто в єдиний пул, з якого оплачуються страхові випадки), тим більша ймовірність, що страховик зможе профінансувати кожний випадок хвороби, не банкрутуючи.
Назвати викладене у пояснювальній записці софізмом – це комплімент МОЗ. Його представники ніяк не можуть зрозуміти, що все, що вони описують про страхування відноситься до класичного добровільного страхування з багатьма невідомими. Медичне страхування, з яким вони мають справу – примусове страхування практично під заздалегідь відому кількість випадків захворювань за статистичними даними минулого року. Самі ж страхові внески давно оформлені в єдиний нефрагментований бюджет, який називається “медична субвенція”. Так зване розпорошення “нефрагментованого бюджету” по районах продиктоване поганою якістю доріг та відсутністю автотранспорту. Але це все таке. До словоблуддя ми вже звикли. Набагато цікавіше виглядає намагання паралельно здійснити дві протилежних дії. З одного боку – створити центральний орган НСЗУ, відбираючи медичні гроші у органів місцевого самоврядування. З другого боку оголосити місцеві ради замовниками медичних послуг. Як районна рада може замовляти медичні послуги не маючи грошей???
Тому виникає питання: а для чого органам місцевого самоврядування змінювати організаційну-правову форму і переводити лікарні з бюджетних установ в комунальні підприємства, якщо бюджетні гроші з району переходять до Києва? Чим так би мовити «самоуправляти»? Але схоже до цього питання ні реформатори, ні місцеві феодали ще не дійшли. Поки союзники реформ головні лікарі оголошені реформаторами корупціонерами і противниками змін.
Висновок. Господарська діяльність НКП спрямована на отримання прибутку. Цей прибуток з лікарень буде виводитись через заробітні плати дуже вузького кола осіб – адміністрацію лікарень. Всі твердження про неприбутковість НКП є маніпулятивними. Неприбуткоовість – це податковий статус. Він звільняє від сплати податку на прибуток.
У органів місцевого самоврядування немає стимулу проводити трансформацію закладів охорони здоров’я у НКП під фінансову невизначеність, яка закладається створенням НСЗУ з центром у Києві, необ’єктивним формуванням вартості самої медичної послуги та створенням госпітальних округів.
