0

Про нові принципи фінансування

greed1Минулий тиждень увійшов в історію медичних реформ черговим спалахом активності МОЗ. 4 жовтня на сайті міністерства з’явилася публікація-роз’яснення «Реформа фінансування медицини: що нас чекає в 2017 році?», а 5 жовтня в Українському кризовому медіа центрі відбулося громадське обговорення бюджету охорони здоров’я 2017, в якому прийняли участь Сергій Марченко, заступник міністра фінансів України та Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я України. Очікувано роз’яснення посадовців мало що прояснило  і традиційно посіяли чергову смуту в у лавах українських ескулапів.

Виконуючи скромну функцію загальноукраїнського центру з роз’яснень політики «партії» в сфері охорони здоров’я представляємо медичній спільноті та просто громадянам власну версію реформаторських кроків «молодої команди» МОЗ.

Для початку хочемо нагадати, що кандидатура пані Супрун так і не була винесена до ВР України для затвердження. Уляна Супрун так і залишається виконуючою обов’язки міністра ОЗ. Даний факт напряму свідчить, що в країні ніхто не збирається брати на себе політичну відповідальність за медичну реформу – це перше. Друге. Так зване громадське обговорення бюджету в медіа центрі показало що Петро Олексійович і Володимир Борисович доручили провести реформу двом особам – Марченку та Ковтонюку. Якщо ці люди будуть працювати «правильно», тобто акуратно, то президент і прем’єр-міністр попросять парламент підтримати реформу. Може. Але події що розгортаються, показують, що цього робити буде не потрібно. Працювати «правильно» – це працювати без збурень суспільства і громадської думки, так щоб ніхто нічого не зрозумів. Ініціатива з парамедиками – це приклад неправильної роботи.

Хочеться сказати, що інформація-роз’яснення «Реформа фінансування медицини: що нас чекає в 2017 році?» вказує, що команда почала працювати «правильно». Текст виставлений на сайті МОЗ принципово відрізняється від аналогічних при попередньому міністрі. Він не містить брутальних нестиковок і непродуманих висловлювань. Все виглядає обережно і виважено, не так як у Квіташвілі та Перегінця.

«Переведення системи охорони здоров’я на страхову модель розпочнеться вже у 2017 році і триватиме три роки. Трансформація стартує з запуску сімейної медицини європейського зразка на базі існуючої первинної ланки української системи охорони здоров’я (поліклініки, амбулаторії, ЦПМСД)». Ми упустимо ті незручні запитання про те, що саме можна запустити на базі існуючої первинної ланки, адже всі і так зрозуміють, що рівень радянського дільничного терапевта на порядок вищий нинішнього сімейного лікаря. Це не так важливо. Ми акцентуємо увагу на переведення системи ОЗ на страхову модель.

Зі слів заступника міністра з’ясувалося, що головною метою впровадження страхової моделі в Україні було створення шахрайської схеми з розкрадання бюджетних коштів. Але дякувати Верховній Раді України, вона не дала цього зробити. Цитата: «За минулі 25 років було розроблено 21 законопроект про запровадження страхової медицини. Багато з них передбачали створення великих бюрократичних структур чи переспрямування бюджетних потоків в чиїсь кишені — на щастя, Верховна Рада не дозволила цього. Мета нашої команди — почати запускати страхову модель медицини на практиці вже у 2017 році і ми знайшли спосіб зробити це з мінімальними і зрозумілими всім змінами в законодавстві”, — заявив заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк».

Ми правильно розуміємо? Знадобилося 25 років щоб з 22 разу вигадати спосіб як  запровадити страхову модель одразу на практиці в обхід ВР України. Геніально. Це ж треба так вміти – одночасно подякувати парламенту за пильність у боротьбі з шахрайськими законопроектами і запропонувати варіант як обійти народних депутатів. Виникає тільки питання: для чого? Для чого обходити Верховну Раду, якщо це не 22 шахрайська спроба?

Схоже медицина відкриває нову епоху у життєдіяльності країни. Ця епоха не потребує законодавства і легітимності і буде прикладом для інших сфер. Це ідіоти Квіташвілі і Мусій вносили правки в закони і намагалися їх провести по процедурі через профільний комітет та голосування ВРУ. А Марченко і Ковтонюк сказали Гройсману: Вова, не треба так переживати, ми поїдемо в турне по країні поговоримо з мерами міст і головними лікарями і все порішаємо. І треба сказати уже є перші результати. Міська рада м. Дрогобича виносить на сесію питання автономізації закладів охорони здоров’я і переведення їх у некомерційні комунальні підприємства. Це дурні попередники щось там погоджували, сварилися і діяли по процедурі. А випускник Могилянки та МАУП швидко знайшли спільну мову у правових питаннях. Вони не звертають увагу на 49 ст. Конституції України. Їх не обходять процедурні питання та законність. Вони подякували Верховній Раді за пильність і почали працювати так, як вони вважають за потрібне.

Про те з ким доводиться працювати на місцях яскраво свідчить мотиваційна частина проекту рішення Дрогобицької міської ради «Про реорганізацію закладів ОЗ м.м. Дрогобича та Стебника у комунальні некомерційні підприємства».

drogobich

Виявляється Дрогобицька міська рада створює умови для реалізації на території м. Дрогобича і м. Стебника державної політики з реформування сфери охорони здоров’я. Треба розуміти, це така нова функція органів місцевого самоврядування самодостатніх і гонорових галицьких громад, створювати умови для реалізації державної політики? Взагалі міському голові непогано було б поцікавитися що собою являє еталон державної політики і у чому полягає суть державної політики в сфері охорони здоров’я перед тим, як запопадливо створювати умови для її реалізації.

Тарас Кучма, це ми звертаємося до міського голови Дрогобича, для якої, нахєр, державної політики ви створюєте умови? Де ви її бачили цю державну політику і в чому вона полягає? Недоміністр Супрун у парламенті нічого не представила, парламент її не затвердив, ніякої політики ніхто не сформував, законопроекти з автономізації не пройшли навіть парламентський комітет, статтю 49 КУ ніхто не відміняв. Призначення заступників міністрів напівлегітимне. Хто вам дав право реорганізовувати лікарні у некомерційні комунальні підприємства? Ви взагалі читали статтю 16 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», на яку ви посилаєтесь чи всі інші закони ви читали? І що? У них вам надається право це робити? Так для чого тоді 2,5 роки іде війна навколо законопроектів за право змінювати організаційно-правові форми господарювання лікарень і чому їх ніхто не хоче приймати? Ви про це подумали? Чи ви думаєте, що ви самий розумний?

Ковтонюку і Марченку нічого не буде. Вони приїхали і поїхали, а відповідати будете ви. Наша вам дружня порада: не лізьте туди, у чому ви нічого не розумієте. Те що ви робите, це все одно що наперед створювати озброєні загони продразвьорстки до видання закону про хлібозаготівлі і називати це все створенням умов для реалізації державної політики. Такого навіть при Сталіні ніхто не додумався робити.

Якщо ж в вас непокоїть проблема раціонального використання бюджетних коштів, то пошукайте відповідальних і небайдужих людей у медичній спільноті Дрогобича і Стебника. Запевняю вас вони там є, але з ними активно воюють і виживають з медицини призначені вами головні лікарі. Відповідальні люди пишуть  коментарі у мережі «фейсбук» наступного змісту:

«… їхати треба не для того, щоб радитися як робити реформу, а для того, що побачити реальний стан речей, який далекий від того, що пишуть наші популісти-реформатори, отримуючи брехливі інформацію з областей. В цьому році я особисто об’їхав усі райони своєї області, перевіривши всі ЛПЗ з першого по другий рівень (ЦПМСД, ЦРЛ, міськлікарні) по своїй службі. У нас немає системи охорони здоров’я, у нас є “заклади охорони здоров’я” які працюють автономно як вміють, і різні фахівці, які комунікують між собою за допомогою мобільного телефону, якщо що …! Немає у нас чіткої зворотного зв’язку між первинним і ЦРЛ (кожен сам по собі за винятком ТМО), 103 взагалі “держава в державі” яке живе за своїми правилами, відсутність розмежованих чітких функціональних обов’язків між первинним і другим рівнем, відсутність чіткого логістичного маршруту пацієнта від амбулаторного прийому до показань до госпіталізації за більшістю нозологіями, локальні протоколи з лікування носять формальний характер для акредитації, а де і взагалі їх немає, у багатьох ЛПУ убога МТБ ще з часів СРСР, порожні лікарняні ліжка до 40% недовиконання в терапевтичних відділеннях (а це 300 грн. з бюджету на добу за ліжко!) які не хочуть скорочувати тому-що виконують вони соціальну функцію, відсутність молодих кадрів, які якщо і є в невеликій кількості то демотивовані, і жебраки пацієнти, для яких якісно лікуватися – це розкіш! … ти впевнений, тому-то маєш зв’язку в медицині і можливість лікуватися, а ось той хто цього не має в нашій країні, той приречений!).»

Тобто ніхто не каже, що не існує нераціонального використання коштів, але нераціональність передусім пов’язана з неплатоспроможністю пацієнтів та несправедливим перерозподілом бюджетних коштів, браком фінансування. І в районних лікарнях нераціональність – це захисна реакція на відсутність кадрів та низьку заробітну плату, що зайвий раз свідчить, що насправді ліжка тримаються за ради лікарських ставок, а 300 грн на добу ідуть на утримання медперсоналу, інакше б за ці ліжка ніхто не тримався. До речі, дуже цікаво як зміняться бюджети районних лікарень і кількість штатних одиниць у зв’язку з доленосною відміною 33-го наказу МОЗ.

Далі. Переходимо до «геніального» плану по запровадженню страхової моделі. Хочу нагадати, що ще зовсім недавно, у квітні 2015 р., виступаючи на VI міжнародному  медичному форумі «Інновації в медицині – здоров’я нації»,  нинішній заступник в.о. міністра відзначив:

«Історія  медичного страхування в Україні дуже проста. Вона починається і закінчується тим, що хтось колись вирішив, що Україні потрібна «страхова медицина». Цього виявилося достатньо аби думка про необхідність страхової моделі була сприйнята як аксіома. Ця приватна думка стала основою такого собі карго-культу серед медичних реформаторів. Однак нерозуміння сутті і шанування форми, формування містичного мислення, заснованого на віруваннях, призвело до тупикової ситуації – всі спроби зі впровадження страхування виявилися безрезультатними. У значній мірі це пояснюється тим, що вітчизняна економіка неспроможна фінансово забезпечити дану модель».

Також під час доповіді Павло Ковтонюк відзначив, що виходячи саме з відсутності переконливих даних щодо ефективності страхової моделі в Україні Стратегічною дорадчою  групою з питань охорони здоров’я при МОЗ України був зроблений висновок, що страхова модель фінансового забезпечення Україні не потрібна, а впровадження «страхової медицини» – не реформа.

Отакої, вчора страхова медицина – карго-культ та «не реформа», а сьогодні наше «фсьо».

Що ж відбулося. Насправді все дуже просто. Два роки назад, всі розуміли, що страхова медицина – це додаткові гроші. Для того аби їх зібрати – потрібний додатковий податок. А як його вводити, коли громадянин на той час платив 18% прямого податку (ПДФО) та 54% непрямих податків: ЄСВ – 34% та ПДВ – 20%. Тобто разом – 72%. Тому експертам стратегічної дорадчої групи у 2014 році від політичної влади надійшла команда припинити розмови про страхову медицину і зробити висновок, що вона нам не потрібна, оскільки держава Україна витрачає 7,6% ВВП на медицину, а це так само як у Європі. А погано у нас все тому, що ми не вміємо по-господарськи витрачати кошти і вся причина у тому, що система Семашка, це така неправильна система, яка фінансувала не медичну послугу, а стіни лікарень. А уже стіни лікарень слідкували за якістю підготовки кадрів,  робили холецистектомії та кесарські розтини, знімали больовий синдром при інфаркті міокарду та відновлювали серцевий ритм, вели диспансерні групи в поліклініках та няньчили хронічних хворих з допомогою швидкої медичної допомоги та дільничних терапевтів. Може, хто не знав що таке система Семашка, то може собі десь записати, щоб не забути таке геніальне узагальнення. Тезу про фінансування стін, до речі, знову озвучив геніальний Квіташвілі на ресурсі «Ідеаліст». Чесно кажучи, думалось, що цей чоловік уже десь поїхав до себе в гори, але він ще тут, блукає Печерськими пагорбами.

Про страхову медицину згадали, після того як 2,5 роки наші реформатори намагаються безуспішно реалізувати принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Очевидно, що випускник МАУП задав запитання випускнику Могилянки, а яким чином гроші мають піти за пацієнтом, коли у нас недиференційована оплата медичної допомоги? І, мабуть, Павло Ковтонюк сказав, що на первинному рівні нема «шо» тарифікувати, бо ми всіх будемо мастити зеленкою безплатно, а ось на вторинному та третинному рівнях треба проводити тарифікацію. Однак тарифікацію послуг нам провести не вдасться, оскільки такі речі робляться з врахуванням ринкових реалій, а значить ми не вліземо у бюджет і зразу стане ясно, що держава є неспроможною. Але, і тут Ковтонюк якось особливо подивився на Гройсмана, згадуючи, що йому казав Марченко, є один механізм – перевести нозологію у страховий випадок, а державну субвенцію оголосити страховими коштами, що де-факто так і є. Переведення умовного «апендициту» у страховий випадок, в уявлені реформаторів, дає всі підстави формувати страхову виплату за принципом «скільки могли – стільки дали».

Страхування у такий спосіб одразу вирішує кілька проблем: вводиться довгоочікувана для населення страхова медицина, не потрібно додаткових бюджетних витрат на медичну допомогу, з’являється механізм для боротьби із «стінами», тобто із зайвими лікарями. Правда не ясно як це все робити без наявності стандартів, які у  нас плутають з протоколами, але випускники МАУП, ще не таке робили в житті.

Цікавою ситуація виглядає із первинним рівнем. Ми не будемо піднімати питання профанації так званого вибору пацієнтами лікаря і таке інше. Всі розуміють, що 200 хронічних пацієнтів це більше ніж 2 500 умовно здорових. Але вся ця кабінетна дурнота буде одразу розбита реаліями життя. Ми хочемо звернути увагу на діаграму, яка супроводжує публікацію МОЗ. На діаграмі графічно візуалізований відсоток громадян, які лікуються на первинному рівні в Європі та Україні (80% проти 20%), та відсоток пацієнтів, які лікуються на вторинному рівні в Європі та Україні – 20% проти 80% відповідно. Дуже цікаво, що МОЗ, проповідуючи право пацієнта на вибір лікаря, намагається адміністративно загнати  пацієнта на первинний рівень. Пацієнту потрібний ендокринолог, але держава його вперто пхає до так званого сімейного лікаря. Замість того, щоб організувати якісну підготовку дільничних терапевтів і забезпечити їх адекватною заробітною платою, держава примушує громадянина обирати собі «найкращого» лікаря серед низьковаліфікованих неуків під назвою сімейників.

Користуючись нагодою, хочеться пояснити молодій команді реформаторів один принциповий момент. Маршрут руху пацієнта у країні, у котрій співучасть хворого складає 65% не справа розуму держави. Пацієнт, який за все платить сам має право лікуватися там, де він хоче і переходити з одного рівня на інший коли забажає. Окрім того, співвідношення 20/80 на користь вторинного рівня говорить про те, що в нашій країні лікуються заможні пацієнти, а вони обирають вторинний рівень.

Також хочеться пояснити розумникам, що недиференційована системи оплати праці лікаря є, з економічної точки зору, більш ощадливою і вигідною для ницого бюджету і не лише тому, що є зрівнялівкою. Диференційована модель оплати праці є дорожчою для бюджету і притаманна ринковим моделям і ринковим стосункам.

Отже, які можна зробити висновки  щодо запровадження нових принципів фінансування. Нові принципи фінансування запроваджуються не для того, аби підвищити заробітну плату лікарям чи зменшити співучасть пацієнта у процесі лікування. Про це ніхто навіть не веде мови. Від нововведень ніхто нічого не отримає позитивного, щонайменше. Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» не повинен вводити в оману, передусім, пацієнта. Пацієнта просто використовують для того, аби зменшити кількість лікарів, відсікши їх від бюджетного фінансування. Єдина проблема у тому, що в умовах нелегального ринку викинуті будуть кращі в містах і опиниться під загрозою система сільської медицини.

Страхова медицина – це інструмент або механізм, який дозволяє обійти тарифікацію медичних послуг, що є еквівалентом ринкової адаптації в медицині.

Лікар також нічого не отримає. В комплексі з автономізацією лікарень, частина лікарів буде змушена щороку платити головному лікарю за контракт. Неофіційні платежі нікуди не діваються. Лікар як був на легальному положенні так і залишиться, тільки зароблятиме значно менше.

На первинний рівень буде покладене завдання нікого не відправляти на вторинний, для того аби зменшити фінансування вторинного. При підписані контрактів з населенням розрахунок іде на те, що значна громадян взагалі не підпишуть ніяких контрактів з так званими сімейниками. Як буде організована педіатрична допомога взагалі неясно.

Ну і на завершення подумалося таке. У 1917, коли більшовики прибрала до рук владу і право розпоряджатися нерухомим майном колишніх експлуататорів, вони не використовували шпальти своїх газет для того, аби донести до підданих, що не будуть опалювати стіни розкішних маєтків і оздоблювати стіни керамічною плиткою, допоки «рабочіє і крєстьянє» не перекриють дах і не навчаться ефективно управляти поміщицьким майном. Більшовики перепрофілювали розкішні палаци та конюшні у лікарні та дитячі садочки, знайшли кошти на ремонт дахів, провели оздоблення приміщень, навчили персонал, забезпечивши його необхідним  обладнанням, підготували управлінські кадри, пішовши на компроміс з буржуазією і налагодили систему контролю за виділеними фінансами. Далі вони збудували нові просторі лікарні і створили систему медичного забезпечення.

Вітчизняній посткомуністичній господарсько-номенклатурній еліті дісталося у спадок велика кількість медичної нерухомості, у якій не треба було ремонтувати дахи і щось кардинально міняти. Треба було підтримувати і розвивати. Але колишні комсомольці і партійні функціонери, які стали основою олігархічно-люмпенівської економіки не пішли шляхом ідейних дідів. Вони припинили готувати кадри, перестали виділяти кошти на лікування пацієнтів та оплату праці лікарів, а також припинили підтримувати санітарно-технічний стан успадкованих лікарень. Після того  як дахи лікарень почали текти, а здичавілі від безкарності медичні адміністратори почали розкрадати бюджетні кошти на псевдоремонтах і «створювати нові робочі місця» за гроші, вища політична влада через найняті «говорящі» голови почала розповідати, що вона не буде платити гроші за проект, який для них незрозуміло як функціонує і у якому не можна зрозуміти як використовуються гроші. Цікава позиція, чи не так?

Я правильно розумію. За 25 років існування країни люди, які повинні були виділяти необхідно критичні фінанси з бюджету, для того, аби виконувати свої зобов’язання в сфері охорони здоров’я для власних громадян, виділяли їх на більш зручні в корупційному сенсі проекти. Паралельно з цим вони замінили управлінський персонал пройдисвітами та злочинцями, з якими разом розкрадали крихти бюджетних коштів виділених на капітальні витрати, дезорганізували всю систему, а тепер нам кажуть, що вони нам не дадуть кошти на охорону здоров’я, тому що їм «непонятно шо і як проісходе». Шановні, ваша справа виділити кошти у розмірі 150 млрд грн. і проконтролювати як їх використовують. Якщо ви цього не можете зробити, то забирайтеся геть.

Вся ця бригада реформаторів нагадує пасічників-аматорів, які прийшли на пасіку збирати мед, будучи свято переконаними у тому, що мед бджоли несуть для них. Дуже погано, що наша освіта вчить як розмножуються бджоли, але не пояснює для чого ці комахи збирають мед. А збирають вони його для того, щоб їсти його самим. Громадяни також сплачують податки не для того, щоб годувати чиновників, а для того, щоб забезпечити  себе медичною допомогою. Якщо чиновники цього не зрозуміють самі, то їм це скоро пояснять інші люди у інший спосіб.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.