0

Про первинну, вторинну, третинну медико-санітарну допомогу крізь призму ліквідації Вінницького тубдиспансеру

Заправка, як їжа. Їжа, як заправка. Тетсуда Ішида

Заправка, як їжа. Їжа, як заправка. Тетсуда Ішида

У Вінниці на «проектну потужність» вийшла ситуація з міським тубдиспансером.

01.06.16 відбулося призначене засідання профільного комітету ВРУ, на якому члени комітету одноголосно все засудили.

Нагадаю коротко суть справи. В рамках підготовки до бюджетної кампанії КМУ приймає постанову № 1024 «Про затвердження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення». Під виконання цієї постанови «обрізується» 2,5 млрд грн. медичної субвенції. 01.02.16 МОЗ випускає відповідний наказ, де зазначається формула розрахунку. Наказ МОЗ №51 передається «вільним і незалежним» органам місцевого самоврядування через президентську вертикаль до виконання. Про те як його виконують у Миколаївській області ми уже писали.

Вінницька область пішла далі всіх. В рамках збалансування обласного медичного бюджету вона вирішила ліквідувати заклад охорони здоров’я, «далекоглядно» передбачивши припинення його фінансування з другого півріччя, чого не можна робити в принципі. Не можна, тому що ліквідація закладів охорони здоров’я заборонена Конституцією України.  Пікантності ситуації надає той факт, що цим закладом є міський туберкульозний диспансер. Якщо навіть абстрагуватися від основного закону, то фтизіатричні заклади не потрапляють взагалі в поле дії постанови КМУ, а диспансер взагалі немає ліжок. Ліквідації  також не сприяє епідеміологічна ситуація з туберкульозом. Ну, й нарешті, ми так далеко зайдемо, якщо місцеві феодали будуть вирішувати скільки у нас має бути протитуберкульозних диспансерів по країні.

Отже, враховуючи позитивне голосування профільного комітету ВР України, можна сподіватися, що якимось чином все дифузно розсмокчеться. Але загроза рецидивів скорочень залишається доволі високою. Чому? А тому, що кількість законів і підзаконних актів напрацьованих у медичній сфері за 25 років дають безліч можливість для маніпуляцій. Стовпом рецидивів є визначення ключових понять, які не додають жодної визначеності.

У вінницькій ситуації для темних справ був проексплуатований Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», зокрема поняття первинного, вторинного та третинного рівнів медичної допомоги. Виявляється відповідно до цього юридичного «шедевру»  ми переходимо до етапу відокремлення вторинного рівня медичної допомоги від третинного. Амбулаторна фтизіатрія, як з’ясувалося, відноситься до вторинного рівня, а саме головне, роль фтизіатра відповідно до еуропейських рекомендацій має виконувати лікар первинного рівня – лікар загальної практики – сімейний лікар.

Бажання обговорити дефініції первинної, вторинної, третинної допомог та визначення, що ж це воно таке, лікар загальної практики, виникло давно і перевищує необхідність аналізу довільного та маніпулятивного використання законодавства у конкретній вінницькій ситуації. Адже маніпуляціям завжди буде місце, якщо ми й надалі писатимемо такі закони і такі дефініції – під них завжди знайдуться люди, які будуть їх використовувати на власний розсуд.

Отже, почнемо. Передусім слід нагадати, що в системі Семашко, з якою і понині борються вітчизняні реформатори, ніхто не чув про первинний, вторинний та третинний рівні медичної допомоги взагалі, тим більше ніхто не розглядав систему Сємашка як патологічний конгломерат з трьох рівнів допомог. Це була струнка, чітко впорядкована та ієрархічно структурована за принципом справедливості система, яка бездоганно працювала.

Після того як рівень фінансування з 1992 року критично знизився, а медичну сферу прийшов нелегальний ринок все перемішалося в купу – інститут Шалімова почав за гроші оперувати врослі нігті, а Уманська районна лікарня намагалася проводити аортокоронарні шунтування. У колишніх союзних республіках випускники медичних ВУЗів ринулися опановувати затребувані на ринку спеціальності та з таким ентузіазмом, що в Молдові у 1997 році припинили підготовку лікарів з акушерства та гінекології. Ринок повністю відсік профілактичну складову у медицині, а дільничний терапевт перетворився у колектор для скиду різного ринкового непотребу. Передача фтизіатрії на плечі дільничного терапевта (так званого сімейного лікаря) відбувається саме в рамках цього тренду.

Для наочності представимо визначення термінів первинної, вторинної, третинної допомоги відповідно до закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» у порівняльній таблиці.

Первинна  медична  допомога  –  вид медичної допомоги,  що надається  в  амбулаторних  умовах  або   за   місцем   проживання (перебування)  пацієнта  лікарем  загальної  практики – сімейним лікарем і передбачає надання консультації,  проведення діагностики та   лікування   найбільш   поширених   хвороб,   травм,  отруєнь, патологічних,   фізіологічних   (під   час   вагітності)   станів, здійснення   профілактичних  заходів;  направлення  відповідно  до медичних показань пацієнта,  який не потребує  екстреної  медичної  допомоги,   для   надання  йому  вторинної  (спеціалізованої)  або третинної  (високоспеціалізованої)  медичної   допомоги;   надання невідкладної  медичної  допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного  здоров’я  пацієнта,  який  не  потребує  екстреної, вторинної  (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Вторинна (спеціалізована) медична допомога – вид  медичної  допомоги,  що  надається  в амбулаторних або стаціонарних умовах плановому порядку або  екстрених  випадках  і  передбачає  надання консультації,  проведення діагностики,  лікування, реабілітацію та профілактику хвороб,  травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (при  вагітності  та  пологах)  станів,  які  можуть  бути  надані лікарями  відповідної  спеціалізації   (крім   лікарів   загальної практики  –  сімейних  лікарів);  направлення пацієнта для надання вторинної   (спеціалізованої)   медичної    допомоги    з    іншої спеціалізації  або  для  надання третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Третинна  (високоспеціалізована)  медична  допомога  – вид медичної допомоги,  що надається в амбулаторних  або  стаціонарних умовах  в  плановому  порядку  або екстрених випадках і передбачає надання консультації,  проведення діагностики,  лікування  хвороб, травм,  отруєнь,  патологічних  станів,  ведення  фізіологічних та патологічних станів (при вагітності та пологах)  із  застосуванням високотехнологічного обладнання    та/або    високоспеціалізованих медичних процедур високої  складності;  направлення  пацієнта  для надання   вторинної   (спеціалізованої)   допомоги  або  третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації.

Згідно представлених визначень, первинна медико-санітарна допомога – це неспеціалізована допомога, яка надається лікарем загальної практики при найбільш поширених захворюваннях в амбулаторних умовах або за місцем проживання.

При визначенні вторинного рівня зникають «загальнопоширені хвороби» і до лікування не допускаються (!) лікарі загальної практики, хоча, відповідно до визначення,  поняття лікаря загальної практики: «це лікар, який отримав спеціалізовану багатопрофільну підготовку з надання первинної медико-санітарної допомоги членам родини будь-якого віку та статі». Ситуація, погодьтеся, трохи дивна. Виходить, щоб стати фахівцем з неспеціалізованої допомоги треба пройти багатопрофільну спеціалізовану підготовку, і цій людині закрита дорога в стаціонар. Просто якась тупикова гілка медичної професійної еволюції. Ну й цікаво, а спеціаліст, наприклад, травматолог, має опцію надання травматологічної допомоги незалежно від віку?

Потім. З визначення про вторинну, спеціалізовану, допомогу складається враження, що лікарі вторинного рівня лікують рідкісні захворювання. Пригадаємо, що рідкісні захворювання ще називаються орфанними і їх перелік визначається щороку відповідним наказом МОЗ (муковісцедоз, хвороба Іценко-Кушинга та інші).

Тепер, давайте спробуємо перекласти це все на практичну мову. Карієс, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, пневмонія, апендицит, виразкова хвороба шлунка, диспептичні розлади новонародженого або вульвовагінальний кандидоз – це як? Це загальнопоширені хвороби чи ні? Уже не ведемо мову про розродження та пологи.

Отже, очевидно, що і первинний і вторинний рівні займаються лікуванням найбільш поширених станів та хвороб, але різної складності та різної спрямованості. І бронхіальна астма, і ГРВІ, і виразкова хвороба, і вульвовагінальний кандидоз, і диспепсичні розлади у піврічної дитини, і карієс – все це найбільш поширені хвороби. Практика давно їх роз’єднала за ключовими напрямками в міру зростання науково-технічного прогресу. Безперечно, у ХІХ столітті, коли лікування карієсу обмежувалося екстирпацією зуба, а лікування наступу стенокардії йодною сіточкою на грудях, то лікування можна природно зосереджувалося в руках одного лікаря в умовах якоїсь «ізби» або сучасною мовою амбулаторії. В ХХІ столітті загальна практика давно роз’єдналася на 5 напрямків: терапія, педіатрія, акушерство та гінекологія, хірургія, стоматологія. І цей процес не є завершеним. Цілком можливо медицина отримає ще не один загальний напрямок.

Таким чином, виникає питання як відбувається інтеграція цих напрямків і чи вона потрібна взагалі. Адже саме ідея інтеграції лягла в основу лікаря загальної практики.

Безперечно інтеграція потрібна і забезпечується вона за рахунок фундаментальної освіти, за допомогою якої молодого лікаря вчать сприймати організм людини як єдине ціле та примушують ретельно вивчити теоретичні основи хвороб всіх органів і систем, а також опанувати найбільш важливі та універсальні практичні навики. А це означає, що будь-який невролог або дерматолог у себе у відділенні має вчасно запідозрити у пацієнта гострий живіт або гострий коронарний синдром і викликати на допомогу хірургів або кардіологів. І те, що у літаку український терапевт не знає, що робити з породіллею, то це проблема якості освіти, а не проблема інтегрального підходу до пацієнта та інтегрального мислення, яке взагалі є дефіцитним соціальним ресурсом і властиве далееееко не кожній людині з вищою медичною освітою.  

Тепер поговоримо про практичні речі,  а саме про особу первинного контакту з пацієнтом, оскільки первинний рівень призначений саме для цього. З огляду на сучасне уявлення  про первинний рівень як неспеціалізовану допомогу, виникає просте питання: чи має особа первинного контакту мати вищу медичну освіту? Чи може вона бути без медичної освіти взагалі?

В екстрених випадках перша особа, яка контактує з пацієнтом в силу об’єктивних обставин може взагалі не мати медичної освіти. Тому поліцейських в США навчають певним медичним навичкам, якими, до речі не володіють в Україні лікарі. На всяк випадок нагадаю, що в районних центрах екстрена медична допомога укомплектована фельдшерами, санітарами та водіями. Бригади екстреної медичної допомоги Вінницького, Житомирського і так далі районів також укомплектовані фельдшерами, а в селах від 100 до 1000 домогосподарств ніколи не було лікаря, а часто й фельдшера.

Теза, яка лягла в основу визначення первинної медико-санітарної допомоги «проведення діагностики та   лікування   найбільш   поширених   хвороб…» є абсолютно не потрібною, оскільки всі рівні медичної допомоги передусім лікують найбільш поширені хвороби. Все залежить лише від важкості захворювання та стабільності стану пацієнта. Один і той самий хворий на цукровий діабет або ГРВІ протягом місяця може опинитися одразу на трьох рівнях надання допомоги: первинному (догоспітальному), вторинному (амбулаторному/госпітальному) та третинному (амбулаторному/госпітальному).

Лікар первинного контакту не є лікарем загальної практики у тому розумінні, який нам нав’язують і ніколи ним не буде. Ніколи один і той самий лікар не буде лікувати карієс, вульвовагінальний кандидоз та диспепсичні розлади у немовля. Лікар загальної практики – це химера.

Лікарем первинного контакту може бути один з п’яти лікарів: терапевт, педіатр, акушер-гінеколог, хірург або стоматолог. І ніякі хитрі маніпуляції новоявлених реформаторів не зможуть перекреслити здоровий глузд, практику і запит ринку. Наявність лише терапевта на рівні малих населених пунктів свідчить, що у структурі медичної допомоги найбільшу частку займає саме терапевтична допомога. Але це зовсім не означає, що направлення пацієнта до педіатра, гінеколога, стоматолога робить з терапевта лікаря загальної практики.

Якщо винести за дужки головний тренд дегуманізації і примітивізації медичної допомоги про який уже писалося не раз, то вся ця дурнувата ідея з лікарем загальної практики – сімейного лікаря є похідною радянського патерналістського мислення. Вся проблема полягає у тому, що чиновники з радянським вихованням з метою довести свою потрібність намагаються суб’єктів ринку примусити виконувати некомерційні соціальні функції – займатися профілактикою хвороб. Взагалі це треба додуматись перетворити терапевтів у лікарів загальної практики і намагатися зробити з них фізичних осіб підприємців, відправивши їх у  комунальні некомерційні  підприємства  або  комунальні некомерційні установи, основною метою яких є надання первинної медичної допомоги без мети одержання прибутку. Виникає просте запитання: а що підприємець робитиме в установі, де заборонено отримувати прибуток??? Це треба мати «неабиякий» розум, щоб ФОП-ам повісити асоціальних хворих на туберкульоз.   

Висновки 

  • Первинний рівень – це об’єм спеціалізованої допомоги, котру може надати в конкретних догоспітальних умовах при тій чи інший нозології лікар загальної практики: терапевт, педіатр, акушер-гінеколог, хірург, стоматолог.
  • Загальна практика є зовсім не тим видом допомоги, у чому нас намагаються переконати медичні чиновники.
  • Вторинна медична допомога – це така сама спеціалізована допомога в госпітальних або амбулаторних умовах у додаткових об’ємах, які відсутні на догоспітальному етапі (або первинному рівні) і необхідні для лікування пацієнта при складних випадках. Вторинна допомога надається лікарями загальної практики та вузькими спеціалістами (кардіологами, офтальмологами, ендокринологами, урологами тощо).
  • Третинна медична допомога – це високоспеціалізована допомога, яка надається в амбулаторних або стаціонарних умовах пацієнтам з рідкісними хворобами або у надважких станах найкращими спеціалістами.
  • Первинний рівень медичної допомоги залежатиме від розмірів населеного пункту. У великих, економічно розвинених містах, лікарем первинного контакту може бути лікар спеціаліст з загальних напрямків: лікар-терапевт, лікар-педіатр, лікар-гінеколог, лікар-хірург, лікар-стоматолог.
  • У великому місті лікарем первинного контакту може бути лікар спеціаліст: офтальмолог, ендокринолог, кардіолог тощо. Фінансову різницю в оплаті за звернення доплачує пацієнт зі своєї кишені. Вся терапевтична допомога має бути організована за принципом авансового платежу (це дисциплінує пацієнта).
  • У найменших населених пунктах лікарем первинного контакту є лікар-терапевт у функціональні обов’язки, якого має входити направлення пацієнтів до інших лікарів загальної практики, наприклад, до лікаря-гінеколога (при аномальній матковій кровотечі, або до вузького спеціаліста, наприклад, лікаря-травматолога (при переломі кісток) і таке інше. Транспортування таких пацієнтів насправді має супроводжуватись наданням першої допомоги, як то призначення транексамової кислоти, іммобілізації кінцівки тощо. Перша допомога – це долікарська (неспеціалізована) допомога.
  • Не треба роз’єднувати те, що і так вже роз’єднано нелегальним ринком, недобросовісною конкуренцією і сегрегацією за соціальною ознакою в медичному середовищі. Навпаки, необхідно розпочати інтеграцію первинного, вторинного і третинного рівнів медичної допомоги.
  • В умовах ринку пацієнт сам займається профілактикою хвороб і несе індивідуальну відповідальність за своє здоров’я.
  • Держава займається лише інфекційними хворобами та проводить інформаційну просвітницьку роботу серед населення за пріоритетними напрямками через інститут громадського здоров’я.  

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.