3

Про скасування Наказу МОЗ №33

a3c87456d68fПісля того як Петро Олексійович запросив «порулити» в МОЗ Уляну Супрун нами було прийнято рішення реагувати тільки на ті ідеї чергової молодої команди, які можуть завдати шкоди усім нам, або якійсь групі людей. Це так само як із малими дітьми. Поки викладають якісь фігурки з сірників – мовчимо, а як тільки починають чиркати по коробці – реагуємо. Ось захотіла в.о. міністра запровадити парамедиків – ми відреагували. Захотіла поговорити у програмі «надвечіря» на УТ-1 ні про що, то нехай там говорить.

Але тут днями МОЗ відмінило наказ №33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я». Ця дія нас поставила у складне положення. Ніби і не варто звертати увагу, але щось можна було  б і сказати. Не відомо чим це все б закінчилося, якби не виступ на “Громадському” заступника міністра Павла Ковтонюка, де від нього прозвучала така фраза: «ви вільні, плануйте тепер все самі…». Довелося навіть переслухати ефір у запису. Цитата, щоправда виявилася не повною, але близькою до оригіналу. У Святому письмі, кажуть, є така фраза: правда зробить вас вільними. А тут з’ясувалося, відміна 33-го наказу робить рабів вільними. Окрім того, щось підказує, що молода команда знову хоче чирканути сірниками. Тому прийнято рішення відреагувати на переможні реляції.

Вкотрий раз нагадаємо, що ліжко-місце не є фінансово-нормативним показником і ніхто в країні не знає скільки воно вартує. Тому ніхто на нього не виділяє ніяких коштів. Іншими словами: лікарні, яка має 300 ліжок за кожне ліжко не оплачують умовних 1000 грн при його зайнятості 340 днів на рік. Це все одно що сказати, що проблеми Київпастрансу  у тому, що він фінансує місця для сидіння. А для того, аби побільше видурити коштів з мерії постійно намагається прикрутити побільше крісел в тролейбусах та автобусах.

Далі, якщо хтось вважає, що у нас фінансується стіни, вікна та метал, то хочемо повідомити, що сама структура витрат медичного бюджету (80% зарплата) чітко вказує, що саме фінансується. Хто хоче переконатися, то може зайти у лікарняну палату і подивитися на ліжка, на котрих лежать хворі.

Взагалі, якось воно все дивно: фінансується ліжко-місце, але ошатними і заможними виглядають медичні чиновники, натомість палати і ліжка – задрипаними та обшарпаними.

В нашій країні, як і в Росії, подушно-нормативний принцип фінансування медицини. В Україні валові витрати складають приблизно 1 200 грн, з яких безпосередньо на лікування витрачається 500-600 грн. Тобто, якщо районний центр має населення 40 тис жителів, то бюджет лікарні на рік складатиме 22 млн грн..(40 тис помножити на 550 грн). Для порівняння, в Росії на душу виділяють 20 тис рублів, з яких безпосередньо на лікування йде 12 тис.

Таким чином, сума у 22 млн грн. є лімітом асигнування на рік. Вважається, що 550 грн на одного проживаючого виявиться достатнім, аби забезпечити медичною допомогою мешканців території, які захворіли протягом року.

Наступним ключовим нормативом для організації меддопомоги є норматив ліжок на 10 тис населення. До лютого цього року на 10 тис населення дозволялося мати 80 ліжок. Тобто, якщо районний центр має 40 тис населення, то йому було «положено» 320 ліжок. Отже, 40 тис проживаючих відповідно до нормативу забезпечується 22 млн грн. та 320 ліжками.

Наказ МОЗ №33 унормовував кількість лікарів, які мають обслуговувати 320 ліжок. Якщо на 15-20 ліжок має припадати 1 лікар, то кількість лікарських ставок приблизно становить 16-18. Норматив кількість ліжок на 10 тис населення встановлений емпірично відповідно до захворюваності, методів лікування хвороб, принципів оплати лікарської праці тощо.

Мета наказу №33 обмежити кількість лікарів, які обслуговують визначену кількість ліжок для того, аби впорядкувати витрати бюджету та вписатися у ліміти.  Про це говорить пункт

5.1.: штатна чисельність працівників закладів охорони здоров’я, визначена згідно з цими штатними нормативами і типовими штатами, є граничною.

Пункт 5.2 вказує на прив’язку штатної чисельності до граничного фінансування: штатна чисельність працівників, яка підлягає затвердженню за штатним розписом, повинна бути приведена у відповідність з визначеним фондом оплати праці, доведеним у бюджетних призначеннях на оплату праці, у порядку встановленому пунктом 28 постанови Кабінету Міністрів України від 28.02.2002 N 228 із змінами.

Тобто теоретично Наказ №33 обмежував витрати бюджетних коштів. Але що відбувалося насправді.

Організація нелегального ринку в бюджетній сфері надала вартості бюджетній ставці, яка стала перепусткою у ринок. Нині вартість ставки лікаря складає від 5 до 10 тис доларів. Це запустило процеси медичної фінансової піраміди, коли головні лікарі разом з керівниками облздроввідділів почали торгувати штатними одиницями.

Після того, як все що можна було продати продали, медичні чиновники почали обходити стороною Наказ №33, обґрунтовуючи нові ставки особливими умовами, інтенсивністю роботи тощо. Ключову роль у цьому процесі відігравали органи місцевого самоврядування, які на сесіях обласних та міських рад дружно голосували за різного роду проекти рішень, котрі в юридичному середовищі називаються шнягами. У рік прийняття шняги з введення чергової ставки вона фінансувалася на кошти вакантних ставок ліфтерів, прачок, охоронців тощо, а з наступного року подавалася до проекту бюджету і затверджувалася в обов’язковому порядку, оскільки заробітна плата є захищеною статтею витрат. У такий спосіб бюджети лікарень обласних центрів постійно збільшувалися.

Як доказ навожу фрагмент «фейсбучної» дискусії з приводу відміни наказу №33 з однією посадовою особою Вінницького обласного департаменту ОЗ Наталею Венцківською. На мою тезу, що відміна цього наказу вдарить по сільській медицині, мені відповіли:

Наталія ВенцківськаАнатолій Якименко: постраждають всі. Ми саме взялись чистити третій рівень. Штати там дійсно роздуті. В онкодиспансері лікарів у 3 рази більше нормативу, у психлікарнях у 1,5 рази, в дитячій обласній у 4-6 разів, у Пироговці у 3 рази. Підставою для чисток та відмов у працевлаштуванні ЖОР, ДОР, ЛОР були нормативи. А тепер на підставі чого відмовляти прокурорам, силовикам, депутатам та іншим високопосадовцям? Як тепер скоротити посади їх протеже? А в цих лікарнях саме такі розпальцьовані працюють.

facebook

Тобто всі про все знали. Знали, що бюджетні ставки стали перепусткою у ринок. Це, до речі, український феномен. Знали, що нераціональне витрачання коштів полягало не у фінансуванні ліжко-місця, а у фінансуванні все зростаючих штатних одиниць.

Так, з цим феноменом навіть намагалися боротися. Але у відповідності до національних особливостей боротьби з негативними явищами – не називаючи причин і прізвищ, заходячи «від базару». Натомість вигадувалися різного роду байки. Фінансування ліжко-місця – це одна з  легенд, яка запала у душу молодим реформаторам, які вчилися «оперувати» по підручниках в теплих кабінетах. Сьогоднішні дійові особи реформ не знають, що це уже третя хвиля скорочення ліжок у лікарнях, яка не тільки не зменшила бюджетні витрати на утримання «блатних» на ринку, а тільки їх збільшила про що власне і свідчать слова Наталі Венцківської.

І ось у листопаді цього року КМУ приймає постанову №1024 про чергове скорочення ліжок на 25% з 80 до 60, яка підкріплюється лютневим наказом МОЗ. Виконання цієї постанови спиралося на дію наказу №33. Лікарня, яка утримувала 320 ліжок мали б забезпечити 240 і відповідно зменшити кількість лікарських ставок з 16-18 до 12-14, у такий спосіб урізавши фінансування. І не треба апелювати до подушного нормативу. Він створюється у ручному режимі за загадковими формулами. Сьогодні 550 грн на душу, а завтра 450.

В обласному центрі Наказ №33 був якраз потрібний і забезпечував бодай формальні підстави для впорядкування штатних одиниць, про які, власне, і говорить посадовець Вінницького департаменту охорони здоров’я. Але тепер все – розпальцовані тримають пальці широко.

Теоретично відміна цього наказу мала б урятувати сільську медицину від дії постанови КМУ № 1024, адже районні лікарні примусили скоротись до 30 ліжок на 10 тис населення, аби середній показник по області вийшов 60 на 10 тис – весь тягар скорочення традиційно переклали на сільську медицину. Тобто ліжка ліжками, а ставки ставками. Але всі розуміють, що так не буде. Більше того, якщо раніше «33-й» реально захищав районні лікарні по штатних одиницях та фінансах, то тепер, відібравши прив’язку ставок до ліжок, цього не буде. Чим  все закінчиться для сільської медицини – не знає ніхто. Примусити головного лікаря району двома лікарями обслуговувати 240 ліжок в нашій країні не є проблемою.

А тепер оцінимо красу гри. В Україні постійно розповідають про брак медичних кадрів – ніяк не можуть підготувати необхідну кількість сімейних лікарів. Все їх не вистачає та не вистачає. Натомість один з заступників в.о. міністра Олександр Лінчевський  говорить про те, що в нашій країні університети випускають лікарів у розрахунку на 1 млн населення у 2,5 рази більше як у США. І це правда. В обласних центрах лікарські штати роздуті у 3 рази. Все це відбувається за рахунок того, що університети просто продають дипломи офіційно через систему контрактної освіти та держзамовлення, а медичні чиновники продають інтернатуру та штатні одиниці. Частина бюджетних коштів насправді використовується бездарно і злочинно. Але замість того аби поставити питання куди йдуть гроші на медичну освіту, кого і для чого ми стільки вчимо за бюджетні кошти, чому чиновники використовують народні гроші для перепустки в ринок, отримуючи неправомірну вигоду, ми боремося з міфічними ліжко-місцями, реально знищуючи медицину, особливо сільську, через постійне урізання фінансування. І після цього ми маємо якісь претензії до московії за голодомор у 1932-33 роках? Давайте погодимося, що не все робить Порошенко, Ложкін і Гройсман. Більшість речей робимо ми самі.

Але саме головне, що все це представляється як свобода. Раніше вважалося, що рабовласник у відповідальності за свого раба: його здоров’я та життя. Тепер ми бачимо якісь новий напрямок модернізації рабства. Рабовласник хоче нас утримувати у рабстві, але не бажає годувати та лікувати.

І на останок. 20 січня 2015 колишній міністр Квіташвілі зібрав на нараду кращі уми в конференц-залі МОЗ і попросив їх, щоб вони висловились, з проблематики, яку можна розв’язати підзаконними актами: відмінити, прийняти, підправити. Медичне середовище зазвичай реагує на такі заклики однотипно: прийшов – керуй як знаєш. А ми почекаємо твоїх помилок і використаємо їх на свою користь.

Сьогоднішній МОЗ іде тим же шляхом. Починає влаштовувати опитування «громадської» думки. Результат буде такий же. Але в інтерв’ю Павла Ковтонюка проглянулась ще одна річ: «МОЗ не буде вказувати скільки прачок треба на кг білизни». Раніше політика невизначеності, а точніше неспроможності приймати рішення, приховувалася за фразою «це питання філософське». Теза «МОЗ не буде вказувати скільки прачок треба на кг білизни» з формальної точки зору є правильною, але щось підказує, що  це є ширмою неспроможності приймати рішення у тих ситуаціях, де влада мала би мати чітку позицію. Натомість вся ця неспроможність приховується за демократичним стилем.

Як казав англійський мислитель Гілберт Честертон: біда не утому, що вони не бачать рішень, а у тому, що вони не бачать проблеми. І не побачать її ніколи. Така їх природа.

 

Анатолій Якименко

3 Comments

  1. Вся суть в том,что деньгами пациентов должен распоряжаться лечащий его врач.И Точка.Вам понятно?Дур..бы!!! И так во всем мире-если пациенту не хватает,платит государство( за своего раба) именно ему.А он уже сам разберется что с деньгами делать,чтобы оставаться ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!!!

  2. Напевно, варто було штатні нормативи зробити рекомендаційними, скасувавши їх обов’язковість, котра дійсно дурним тягарем висіла над медичним менеджментом. За власним досвідом. Встановивши повністю автоматичну станцію безперебійного живлення у пологовому будинку, що не потребувала постійної присутності персоналу треба було приймати на штатну посаду дизель-моториста. Хоча станція вмикала дизель лише при знеструмленні закладу, а це траплялося нечасто й для обслуговування її достатньо було відповідного договору на сервіс із виробником-постачальником (зрештою все одно такий договір був необхідним). Так саме автоматична котельна вимагала постійної роботи там істопника, що одного разу такі поліз в автоматику та влаштував гідроудар. При всьому тому, УЗД ОЧП та нирок зараз вже прирівняне до загального аналізу сечі, його призначають одразу при візиті пацієнта практично всі інтерністи. Внаслідок цього – страшенні черги на УЗД (щоправда зараз їх радісно почали розвантажувати приватні кабінети), але внаслідок порушується або принцип доступності або безоплатності медичної допомоги. Дурні у 33-му наказі та загалом у нормативці більш ніж достатньо. Надання свободи адміністрації у оптимальному формуванні штатів є потребою дня, але певні наукові напрацювання у цій царині мають залишатися та носити рекомендаційний характер.

  3. Вірно ви пишете, але мова про те, що треба розуміти, що пробіжки по росі передбачають неорані луки. А у нас пропонують пробігтись по газону на якому вигулюють собак. 33-наказ – це анахронізм, але він не є системоутворюючим. Тим більше він не є стовпом фінансування ліжко-місця, якого в принципі немає. Якщо він і є стовпом, то солідарної адміністративної системи, яка без чогось подібного існувати в принципі не може.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.