0

Про соціальні інститути

Святочне ворожіння. Микола Пимоненко

Святочне ворожіння. Микола Пимоненко

Продовження. Початок Про головних лікарів та автономізацію лікарень

У тексті «Про головних лікарів та автономізацію лікарень» ми намагалися пояснити чому не можна головним лікарям віддавати ресурсну базу та управління фінансами, наділяючи їх додатковим владними опціями. Однак важливо розуміти, що мова іде про головного лікаря як інститут. Людям, які виховані на класовій теорії, мабуть, це не зовсім зрозуміло.

У цьому тексті ми продовжуємо  розмову про автономізацію ЗОЗ, але цього разу йтиметься про інші речі, які витікають з попереднього аналізу ситуації, а саме – про такі поняття як «інститут», «соціальний інститут» та «інституалізація». У деяких постах ми актуалізували інституційну проблему як ключову і готували до неї громадську думку. Нам видається, що ситуація з автономізацією ЗОЗ є зручною нагодою аби серйозно за неї взятися.

Визначення поняття інститут, має декілька варіантів. З юридичної точки зору інститут – це  сукупність правових норм у якій-небудь сфері суспільних відносин. З соціальної точки зору інститут – це організована система соціальних ролей, яка є значним елементом суспільства і зосереджується на основних потребах та функціях людини.

До поняття «інститут» пересічний громадянин більш-менш звик: армія як інститут, держава як інститут, глава держави як конституційно-правовий інститут. Інститут президента тощо.  Значно гіршими є справи з «соціальним інститутом» про який мало хто чув, мало хто розуміє та туманно усвідомлює його важливість.

На жаль, дотепер, немає єдиного визначення соціального інституту, але цей факт не анулює його наявність. Існує кілька варіантів визначення поняття «соціальний інститут»:

Соціальний інститут — набір правил, що пов’язаний з певним соціальним контекстом, який допомагає реалізації важливих соціальних функцій.

Соціальний інститут — організована система зв’язків та соціальних норм, яка об’єднує важливі суспільні цінності та процедури, які задовольняють основні потреби суспільства. В даному випадку, суспільні цінності — поширені ідеї та цілі, суспільні процедури — стандартизовані зразки поведінки у групових процесах, система соціальних зв’язків — переплетіння ролей та статусів, завдяки яким ця поведінка здійснюється та утримається у визначених межах.

Під соціальним інститутом  також мається на увазі механізм, який забезпечує відтворення соціальних взаємин в певній сфері діяльності шляхом вироблення спеціальних правил та забезпечення їх виконання при всебічній підтримці держави.

Можна насмілитись стверджувати, що в демократичних суспільствах, де панує природно-правова концепція права, більшість інститутів повстали з соціальних інститутів. Тобто у них інститут – це формалізований соціальний інститут, який повстав з життєвої практики. Можливо такий континуум є умовним та науково не доведеним, але зручним для розуміння та формує хоч якийсь логічний ряд з ланцюга невизначеностей.

«Соціальні інститути з’являються в суспільстві як великі не плановані продукти соціального життя. Люди в соціальних групах намагаються реалізувати свої потреби спільно і шукають для цього різні способи. У ході суспільної практики вони знаходять деякі прийнятні зразки, шаблони поведінки, які поступово через повторення і оцінку перетворюють стандартизовані звичаї і звички. Через деякий час ці шаблони та зразки поведінки підтримуються громадською думкою, приймаються і узаконюються. На цій основі розробляєте система санкцій».

Натомість у країнах посттоталітарних, де панувала позитивістська правова концепція переважна більшість інститутів створена тримачами смислів – «товаріщем Сталіним» та іншими «члєнамі Політбюро». Проте це не означає, що всі вони були шкідливими та нездалими.

Наочним прикладом інститутів є інститут шлюбу та інститут виборів. Всі вони колись були неформалізованими соціальними практиками, але згодом стали сукупністю правових норм.

Прикладом соціального інституту може бути інститут дуелей, який, прийшовши у росію з Франції, але з часом зник. В Україні можна сміливо говорити про соціальні інститути хабарництва, «благодійних внесків в лікарнях/школах», підкупу виборців, чайових тощо. Є соціальні інститути, які ніколи не будуть легалізовані (інститут чайових), а є такі, які балансуючи на межі добра і зла наближаються до легалізації, але в силу моральної хиткості не можуть стати узаконеними, так і залишаючись неформальними. Промовистим прикладом тут може служити нещодавня спроба легалізації інституту відкупу від мобілізації.

В медицині також є багато інститутів. Більшість з них постали з професійно-виробничої необхідності: інститут інтернатури, клінічної ординатури, підвищення кваліфікації та й зрештою облюбовані нами інститут головного лікаря та завідувача відділенням. Від одних інститутів в медицині намагаються позбавитись, інші намагаються ввести. Наприклад, зараз в Україні намагаються запровадити інститут резидентури. Треба розуміти, що межу між інститутами та соціальними інститутами провести складно, в силу того, що формалізація інститутів часто є досить умовною, інколи вона не базується навіть на підзаконних актах. Ті хто вчилися у радянській медичній школі пам’ятають інститут 5-и та 10-и процентників. Прохання, не плутати з діяльністю Геннадія Балашова.

Це був дуже цікавий неформалізований інститут розподілу випускників середніх спеціальних медичних закладів, вигаданий КПРС. Він дозволяв відібрати найкращих червонодипломників, 5% з яких отримували право на пільговий вступ у будь-який вищий навчальний заклад, а 10% – у будь-який медичний ВУЗ. Увага, визначали кращих серед кращих самі випускники, які вчилися разом в одній групі з «медалістами» шляхом прямого голосування.

Ми не вперше наголошували на інституційній кризі в українській медицині як основній, але говорячи про інституційну кризу ми передусім маємо на увазі кризу соціальних інститутів. Соціальні інститути – це писані, не дуже писані, а часто зовсім неписані правила гри. Вся «фішка у тому», що соціальні інститути походять з нормативно-ціннісних комплексів суспільства. Часто прихованих!

Важливо розуміти, що люди в процесі освоєння навколишнього світу безперервно створюють правила життя.  В залежності від якості цих правил, соціум або розвивається, або деградує.

Нагадаємо, що за останні 20 років дослідження у світі теми первинності інститутів над ресурсами країни принесли низку Нобелівських премій і найвищих нагород, зокрема Дугласу Норту Нобелівську премію з економіки у 1993, Дарону Асемоглу – Медаль Джона Бейтса Кларка у 2005, Елеонору Острому Нобелівську премію з економіки у 2009 році за дослідження в галузі економічної організації.

У своїх дослідженнях Дуглас Норт доводить, що саме цінності і культура є первинними факторами, які визначають вектор розвитку суспільства. Що саме вони породжують певні властивості інститутів та поведінку управлінців. Гарвардська академія міжнародних та регіональних досліджень в рамках проекту «Культурні цінності та прогрес людства» під керівництвом Лоуренса Харрісона дослідила особливості культури та соціально-економічних успіхів спільнот у різних куточках світу виділивши 4 ключові ціннісні фактори, які визначають успіх або провал країн: радіус довіри, жорсткість неформального морального кодексу, підхід до використання влади, ставлення до праці, новаторства та багатства.

Українське суспільство, нажаль демонструє цінності несумісні з розвитком країни: вузький радіус довіри, лояльність до корупції, сприйняття влади, як інструменту особистого збагачення, зневага до праці, недовіра до людей, низька громадянська участь, нетерпимість до меншин тощо.

Повертаючись до справ медичних ми хочемо зауважити, що автономізація ЗОЗ – це не абстракція, а головний лікар, це не просто управлінець. Автономізація ЗОЗ – це узаконення шаблонів та зразків поведінки. Головний лікар – це також організована система зв’язків та соціальних норм, яка об’єднує важливі суспільні цінності та процедури. І не важливо, що вам розказують і які презентації вам демонструють реформатори та ті хто їм допомагає. За словом «пулінг» та іншими модними словами реалізуються перераховані абзацом вище цінності, які віднаходять відображення у нових інститутах. Причім все це відбувається підсвідомо, і як показує практика з обох боків: з боку реформаторів та збоку тих кого реформують.

Ми не закликаємо читати лекції про мораль та цінності. Ми не закликаємо читати лекції про Дугласа Норта та соціальні інститути. Про все це не потрібно навіть говорити. Ці люди не здатні розуміти таких речей. Це все треба розуміти. Розуміти для того аби усвідомлювати, що створені нові інститути будуть абсолютно відповідати нормативно-ціннісним комплексам людей, які приводять реформи. А це означає, що ці інститути будуть гіршими ніж радянські. Гіршими, Карл! Тому потрібно не шукати смислів там, де їх немає і ніколи не буде. Наприклад, не треба задавати собі запитань: у чому сенс роз’єднання замовника та надавача медичних послуг. Відповідь вам безперечно дадуть.

Отже зі сказаного формуються кілька задач. Задача №1- витіснити з реформаторського поля людей з «поганими» цінностями. Задача №2 розпочати реформи з інвентаризації та візуалізації інститутів. «Токсичні» інститути мають бути названі, ще раз – названі, публічно озвучені та ліквідовані. «Правильні» інститути мають бути сформовані, названі, обґрунтовані та запроваджені.

Задача з першого погляду виглядає складною та такою, що не можливо виконати. Але це не так. Успіх залежатиме від початку. Все залежатиме від першого кроку. Цей крок має бути зрозумілим і простим. Саме зрозуміле і просте ретельно минається. Пропонуємо почати з медичних стандартів. Інститут стандартів ми схильні розглядати як пусковий механізм. Такий собі пейсмекр реформ. Він одразу вирішує задачу №1 – відсікає «токсичні активи» (пустодзвонів та словоблудів) та запускає інституційний каскад через актуалізацію проблеми відповідальності. Примус до стандартизації – це примус до відповідальності. Лікарі мають назвати який рівень відповідальності вони готові взяти на себе і яку винагороду вони прагнуть отримати за неї. Якщо хтось думає, що лікарів можна тримати за дурних, а питати з них як з розумних –  той помиляється.

Вирішення питання медичних стандартів дасть можливість звільнитися від багатьох «токсичних» інститутів, у тому числі від інститутів головного лікаря та завідувача відділенням. Без стандартів завідувачі відділеннями та головні лікарі залишаться в статусі рабовласників назавжди.

Актуалізація проблеми відповідальності допоможе досягнути спільного знаменника у питаннях цінностей, розуміння добра і зла тощо. Мало хто задумується, що вся ця розхристаність у підходах та напрямках (медична какофонія) є наслідком відсутності узгодженого розуміння філософських категорій.

Таким чином, ми закликаємо усвідомити первинність соціальних інститутів і почати реформи з них.

Фінансова складова важлива, але насправді вторинна. Якщо оцінити підходи МОЗ і політичної влади так би мовити науково, то ці підходи є хибними, хоча формально все виглядає вірно – фінансова проблема відсунута на друге місце в реформах.

Але на перше місце виведені не інституції. Їх місце зайняли методології та технології. Хибними, м’яко кажучи, є й заходи з вирішення фінансової проблеми. Але це тема окремої розмови. У даному контексті лише хочеться підняти питання «лівих». Ситуація показує, що «лівих» в українській медицині немає. Немає тих, хто готовий помирати за 8 годинний робочий день, немає тих, хто готовий померти за справедливий розподіл бюджетних коштів. Є ті, хто готовий за гроші олігархів, або взагалі безкоштовно, обґрунтувати чому треба потерпіти, промовчати, змиритися, чому в нашій країні не може бути педіатрів. Є ті, хто готовий вигадувати божевільні теорії, аби лише не вимагати коштів у тих, хто виводить їх в офшори і таке інше. Взагалі немає тих, хто готовий перечити політикам. Хіба можуть сваритися між собою.

Отже, медична реформа повинна починатися з інститутів. Одні інститути мають бути ліквідовані інші – створені.

Загалом ми хочемо закликати всіх до відповідальності. Серед робіт американського економіста Дарону Асемоглу є робота з промовистою назвою «Народи що не відбулися». Якщо нам раптом вдасться реалізувати ту медичну реформу, яку задумали нинішні реформатори, то на додачу ДНР та ЛНР ми отримаємо ще декілька народних республік, а українці поповнять список народів які не відбулися. На що взагалі може розраховувати нація, яка не може порахувати валові витрати на апендектомію, назвати дольову участь пацієнта та вказати якою вона буде після реформи?

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.