0

Про злочинну невизначеність намірів

13 жовтня у Києві у Bendukidze Free Market Center пройшов круглий стіл з обговорення реформи системи охорони здоров’я, який проводився в рамках Програми «План дій для України». Мета «Плану дій для України» –  представити українському суспільству глибоко опрацьовану програму швидких і ґрунтовних реформ, реалізація яких дозволить вийти на високі (вище 7% в рік) темпи зростання і забезпечити успішні перетворення соціальної сфери (охорона здоров’я, освіта, пенсійна система).

Зізнаюся чесно, нічого не планував писати по результатам цього круглого столу у знак вдячності організаторам за запрошення. Таких як я не люблять бачити на заходах, які, якщо і шукають правду, то тільки для того, аби її обійти стороною.

Але переслуховуючи аудіозапис наговореного не зміг відмовити собі у задоволені. Давно помітив, що якщо сказане викласти на папір, або набрати у «ворді», а потім перечитати і подумати, то виходить дуже цікаво.

Відкрив захід співзасновник «Бендукідзе-центр» Володомир Федорин:

«Ідея – створити альтернативу поміркованому курсу на реформи, який ми зараз бачимо. Для того щоб перейти на траєкторію більш потужного зростання нам потрібно ставити більш амбіційні завдання перед собою і перед країною. Для цього потрібна комплексна альтернатива від нової фіскальної стратегії, від нової податкової системи до реформи таких соціальних сфер як освіта, охорона здоров’я та наука».

Далі Володимир Федорин передав слово Марії Гайдар:

Інколи у росіян, щось дуже непогано виходить, але їх завжди відрізняє злочинна невизначеність  намірів. На жаль у багатьох реформах, у тому числі й в реформі сфери охорони здоров’я відчувається саме така невизначеність. Говориться дуже багато різних слів, мабуть, ці слова самі по собі є правильними, але це не дає нам можливість сформувати уявлення у чому полягатимуть реформи і до якої моделі медицини ми йдемо. Є консенсусні речі, які всім відомі. До них відноситься первинний рівень, громадське здоров’я тощо. Але питання починають виникати, коли ми торкаємося проблеми визначеності об’ємів надання медичних послуг та масштабів охоплення цими  послугами населення. Те що зараз намагається робити МОЗ – це рух у напрямку універсальної моделі страхування. Росія багато років йшла цим шляхом. Я вважаю, що універсальна модель для України – це тупик.

Про що йдеться при універсальній моделі? Всі застраховані, а держава покриває всі зобов’язання у разі виникнення страхових випадків. Але в Україні й так універсальна модель, де страхувальником є держава, яка усіх застрахувала. І держава є неефективним страхувальником. Сьогодні пропонується замінити бюджетне фінансування на Національну агенцію, яка перейде на безпосередню оплату за послуги. Так буде проходити тарифікація послуг. Я вважаю, що такий шлях є тупиковим на даному етапі з кількох причин. По-перше, це ніяк не вирішує проблему з кількістю грошей. Якщо розпорядником коштів стає Національна агенція, це не означає, що цих коштів вистачить, тобто ми опинимося рівно у тій ситуації, у якій ми є зараз. По-друге, у ситуації «малих коштів» передбачається нав’язування, тобто ми фактично диктуємо ціну через тарифну політику. Все це означатиме серйозний перерозподіл всередині сфери.  Великий перерозподіл – це дуже складно політично. Держава у такому разі починає нести всю повноту відповідальності. Треба розуміти, що така відповідальність обов’язково настане, у тому числі за скорочення неефективних лікарень, яке обов’язково буде при переході на оплату єдиного Національного замовника. Є ще одна проблема. Якщо держава почне фінансувати більше ефективно, то інвестиції все одно не прийдуть.

Вивчаючи досвід Молдови та Грузії, де на душу населення витрачається 200 доларів державних і приватних коштів, я прийшла до висновку, що реалізувати універсальну модель страхування за таких обставин не можливо. На універсальну модель страхування потрібно витрачати 500 – 600 доларів. Наприклад, у Молдові страхова система є змішаною. Там держава покриває витрати дітям та пенсіонерам, у них безкоштовна первинна допомога та швидка медична допомога.

Виходячи зі сказаного можна зробити висновок, що універсальна модель, насправді нічого не змінює та консервує ситуацію. Нам потрібні приватні кошти, які повинні змінити ситуацію. У нас мають з’явитися зацікавлені в реформі гравці, можливо це головні лікарі. Інакше ми своїми руками не зможемо нічого реалізувати. А все це можливо при лібералізації системи та допуску грошей, гравців, технологій. Можливо, коли Україна почне заробляти багато грошей, тоді можна буде перейти на універсальну модель як це відбулося в Ізраїлі. Але якщо ми будемо постійно прагнути універсального покриття, то ми ніколи не зрушимо з місця та тупцюватимемо на місці. Тому я пропоную роботу над планом реформ. Спочатку треба вивчити досвід тих країн, які є подібними до нас по витратах на душу населення, а це Молдова та Грузія. Нам потрібний план реформ, якого, до речі, немає у жодній моделі. Нам потрібний план переходу на страхову медицину і страховий ринок. Страхової медицини хочуть люди і ми віримо, що страхова медицина, це те, що нам допоможе.

По закінченню промови Марії Гайдар слово взяв Володимир Федорин, який зазначив, що це перша зустріч, команді реформаторів потрібен зворотній зв’язок, потрібна критика і потрібні ідеї, які б наблизили реалізацію цих пропозицій.

Розуміючи місце своєї локалізації під час круглого столу, а це, нагадаю, «Центр Бендукідзе» я зайшов «справа» і запитав у Марії Гайдар, що є первинним, ринок медичних послуг чи страхування. Після запитання, не очікуючи відповіді, пояснив, що первинним є ринок медичних послуг, а питання страхування є похідним, або вторинним. Якщо ми створимо ринок, то до нас одразу прийдуть такі ефекти як медична послуга, диференційований підхід в її оплаті, можливо з’явиться страхування. Якщо ми визнаємо примат ринку, то виникає питання, хто його має створювати: праві чи ліві. І легко так натякнув: чи не здається дивним прихильникам лібертаріанства, що в Україні ринок медичних послуг будує… держава. Ну і взагалі, в Україні поки існує нелегальна державна комерційна монополія, яка також мали б стати подразником.

Марія Гайдар відповіла, що так ставити питання не можна, оскільки це є філософія у стилі, що є первинне – яйце чи курка.

В дискусію включився Володимир Федорин і серед його аргументів прозвучало слово «справедливість». Почувши його я зайшов «зліва» і запитав у Марії Гайдар чи не вважає вона справедливим органічний закон, який був прийнятий у Грузії в кінці каденції пана Міхо, раз вже мова зайшла про вивчення Грузинського досвіду й запропонував прописати у ньому норми фінансування витрат на медицину 6% від ВВП за рахунок бюджету. Далі поцікавився чи не вважає Марія Гайдар такий параметр органічним, адже громадяни платять податки не для того, аби їх просто платити, а для того, аби забезпечити себе якісною медициною.

Однак у розмову різко втрутився пан Федорин, сказавши, що ми розробляємо план реформ в рамках існуючої фіскальної політики.

В рамках круглого столу у мене не було можливості продовжити дискусію і навести нові аргументи. Однак це не означає, що їх немає.

Але все по порядку. І почнемо ми з феєричної «злочинної невизначеності намірів». Невизначеність у політиці – це насправді злочин. Але важливо розуміти, що джерелом невизначеності можуть бути або інфантилізм, а бо недобрі наміри. В нашій ситуації є і те і інше. Недобрі наміри також є причиною недомовленостей. Тому відчуття приховування чогось, про яке каже Марія Гайдар, цілком зрозуміле. Однак після виступу пані Гайдар також склалося враження, що щось не домовляється, а також є очевидною та сама невизначеність намірів. Про них свідчить відповідь щодо первинності ринку у стилі: не треба тут розводити філософію. Так ось, хочеться сказати, що філософія – це не помийна яма і не ширма для приховування невизначеності замислів та злих задумів, з яких почала промову член команди Саакашвілі. Філософія – це морально-етична система, яка дозволяє отримати визначеність: що є добром, а що є злом. Тому ототожнювати філософію з суперечкою щодо первинності курки і яйця не є правильним.

Відсутність визначеності щодо первинності ринку медичних послуг, а головне його функції і ролі, також є ознакою невизначеності намірів.

Володимиру Федорину ж хочеться нагадати, що у вступній промові він сам закликав до нової фіскальної стратегії. Але пропозиція щодо законодавчого закріплення норми 6% ВВП на медицину за рахунок бюджету і надання їй почесного статусу «органічний» не має нічого спільного з фіскальною політикою взагалі. У даному разі йдеться про справедливий розподіл бюджетних коштів уже зібраних за існуючою фіскальною моделлю. 6% від ВВП за рахунок бюджету або 20% від консолідованого бюджету – це кошти, які забезпечують нормальне функціонування системи в умовах ринку. Це своєрідна ринкова адаптація медичної сфери до інших сфер життя.  А якщо уже говорити про нову фіскальну стратегію, то варто нагадати, що фіскальний відсоток від ВВП у США складає 29%. За такого показника США витрачає 6% ВВП на медицину бюджетними коштами. В Україні фіскальний відсоток – 50%, але на медицину держава витрачає 2,7% ВВП за рахунок бюджету. Про всяк випадок нагадаю, що зростання до 7%, на яке розраховує «Центр Бендукідзе» у рік можливе при зменшенні фіскального відсотку вдвічі, тобто до 25%.

Тепер людською мовою, аби звільнитися від відчуття недомовленого і прихованого. Що ж пропонують лібертаріанці «Центру Бендукідзе». Все насправді дуже просто. Платникам податків, а точніше суб’єктам ринку, пропонується віддати своїх 50 доларів, виділених державою в системі універсального страхування, на медицину бідним та знедоленим, а самим обслуговуватися за свої гроші на всі 100%, оскільки все одно зі 150 доларів 100 баксів вони платять зі своєї кишені. Як на мене, то дуже дивно чути таку пропозицію з вуст лібертаріанців. До такого могли додуматись хіба комуністи. Далі. Засуджуючи універсальну модель, як інструмента консервації проблем, пропонується її доповнити приватними страхувальниками. Тобто економічно активні громадяни, після сплати податків, мають самі собі шукати приватні страхові компанії і купувати у них поліси. Я не буду в черговий раз наводити аргументи, що страхування є продуктом чужої культури і в нашій країні воно обслуговує інсайдерів та VIP-ів. Просто ще раз зазначу, що фіскальний відсоток ВВП в нашій країні скоро наблизиться до Шведського. Пропозицію, яку робить Марія Гайдар, можна було зробити десь у Китаї – країні, у який відсутній пенсійний фонд, а держава з одного долара відбирає у підприємця лише 13 центів (в Швеції 60 центів).

Але це ще не все. Є така підозра, що роль приватних страхових компаній не обмежуватиметься організацією системи приватного страхування для економічно активних людей. Не виключено, до речі, що їх туди будуть загонити адміністративно. Чому я так думаю? А тому що в нашій країні пряма безпосередня оплата є дешевшою. Ви не знайдете сьогодні людину, яка обслуговується у приватного стоматолога через страхову компанію. Тільки не треба сюди притягувати працівників з соцпакетами. Отже є підозра, що головною ідеєю є надати допуск приватним страховим компаніям до бюджетних коштів, якими будуть обслуговувати бідних і знедолених. Зрозуміло, так? Бідних ж завжди легше дурити. А спалили всю кантору два страховика, які не витримали нападок на «чесних» колег. Один з них, взявши слово, задав нериторичне запитання: а хто сказав, що 50 доларів це мало? Це, виявляється, не просто достатньо, це більше як достатньо. Промова дуже нагадала роботу київського менеджера з продажу кватир у новобудовах на етапі котловану викопаному на самовільно захопленій ділянці – головне переконати вас розпрощатись хоч з якоюсь сумою грошей. Є у вас дві тис. доларів – давайте дві, є двадцять дві – давайте двадцять дві. Кожному клієнтові індивідуальну знижку. Все одно ніхто нічого не отримає.

Отже, ми бачимо, що поки задекларовані наміри не мають нічого спільного з лібертаріанством. Ліберстріанство в медичній сфері, це не відібрати у платників податків, суб’єктів ринку, їхню бюджетну частину на медобслуговування на користь бідних і нужденних. Лібертаріантсво, це не нав’язати економічно активним громадянам приватні страхові компанії. Лібертаріанство, це не допустити  приватні страхові компанії до бюджетних коштів і обібрати бідних. Лібертаріанство – це взагалі не страхування і не страхові компанії. Страхові компанії гроші не приносять. Страхові компанії насправді є ефективними розпорядниками приватних і бюджетних коштів, тільки на свою користь. Для себе вони ефективні, це факт.

Лібертарніанство – це деномонополізація державної комерції, це переведення стосунків у правову (моральну, якщо сповідуємо природно-правову концепцію права) площину, а не легалізація злочинних практик, які накопичилися у нелегальному ринку. Лібертаріанство – це вільний ринок, де лікар нарешті зможе назвати ціну за свої послуги самостійно, без участі держави. А держава, нарешті, повідомить відсоток від цієї ціни, яку вона має відшкодувати.

Але звинувачувати Марію Гайдар у цій ситуації, мабуть, не правильно. Не правильно, оскільки, як вірно було зазначено, люди хочуть страхової медицини. А це так само як дівчина, яка хоче велику і чисту любов і нічого більше у житті не робить. Така дівчина завжди отримуватиме пропозицію ввечері прийти на сіновал. У героїні відомого всім фільму, щоправда, вистачило розуму збагнути, що якщо і йти, то треба брати з собою «кузнєца». Чи вистачить розуму у наших людей прийти страхуватися зі своїм ковалем – не знаю, не знаю.

Чомусь так думається, що як тільки наміри стануть очевидними всім, то нам скажуть: так свободны, ступайте, не видите мы играем.

 

el_prigl_hcm_2016_a4_ua1

 

Шановні читачі сайту TRIGGER, запрошуємо вас відвідати Міжнародний Форум «Менеджмент в охороні здоров’я», секцію «Державна медицина: реалії практики», де буде представлена доповідь: «Комерційна трансформація медичної сфери в Україні. Комерційна модель як основа організації медичної допомоги. Інституційне та правове забезпечення. Комерційна модель і гуманізація медичної сфери».

Початок о 13 годині.

Доповідачі: Анатолій Якименко та Сергій Сошинський.
• Дата проведення: 19 жовтня, 10.00-14.00
• Місце проведення: конференц-зал №3, павільйон № 3, ВЦ «КиївЕкспоПлаза», вул. Салютна, 2-Б

 

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.