2

Реформа здравоохранения: Медицинская сортировка в гражданском секторе СОЗ?

Публика в стране поражена внезапным откровением заместителя министра нашего здравоохранения о том, что некоторых пациентов (которых он назвал безнадежными) лечить не нужно, так как это бесполезная трата драгоценных ресурсов.  Люди просто отрыли рты от глубины морального падения и низости человека с дипломом врача и опытом в практической хирургии. Удивляются не только граждане без медицинских дипломов, но и врачи с большим стажем. На самом деле – удивляться нечему. Эта ситуация – логический итог потрясающего непрофессионализма (я бы даже сказал агрессивного дилетантства) тех, кто управляет здравоохранением последние годы. Не медициной, а здравоохранением! Объясню максимально подробно.

Сначала небольшой теоретический экскурс. Медицина в любой стране существует в двух видах – гражданская (которую мы все видим вокруг себя в больницах и поликлиниках) и военная (которую реально видят только военные, и то, только те из них, что находятся на линии соприкосновения с противником). Эти два вида медицины АБСОЛЮТНО разные по своей психологии, по отношению к пациентам (кстати, в военной медицине даже нет слова «пациент», есть «раненый», «пораженный» или «больной»), по отношению к ресурсам. Я бы даже сказал, что они ПРОТИВОЛОПОЖНЫ по своей психологии и принципам управления. Основная проблема из-за чего возникла такая разница – это критическая нехватка ресурсов для оказания помощи при большом потоке раненых в условиях военных действий, когда ресурсы НЕЛЬЗЯ вызвать на себя. Причем ресурсов военному медику не хватает ВСЕГДА, по определению. Военного медика специально обучают действовать в условиях, когда ресурсов для спасения всех поступающих раненых нет, его учат, что это – НОРМА. По той простой причине, что тыловой эвако-госпиталь со всеми своими ресурсами НЕ МОЖЕТ находиться рядом с полем боя. У военного медика-начальника (организатора) одна-единственная цель – распределить свои ограниченные ресурсы так, чтобы максимально уменьшить санитарные потери всех видов среди личного состава. И для этого он вправе использовать ЛЮБЫЕ методы, даже те, которые покажутся чудовищными любому гражданскому врачу (про немедиков я вообще молчу). Основной организационный метод, которому обучают военного медика – это медицинская сортировка. Она начинается тогда, когда у вас не 1-2 раненых в день, а когда начинается поток раненых разной тяжести, и возникает такое явление как очередь.

Напомню определение: Медицинская сортировка, или триаж (фр. triage, сортировка) — распределение пострадавших и больных на группы, исходя из нуждаемости в первоочередных и однородных мероприятиях (лечебных, профилактических, эвакуационных) в конкретной обстановке. Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание раненым и пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.

Придумал медицинскую сортировку (как метод) никто иной как Н.И.Пирогов во время Крымской кампании 1853-56 гг. Методу полтора столетия, но он до сих пор работает в прифронтовой полосе и реально спасает жизни раненых именно за счет перераспределения между ними ограниченных ресурсов в соответствии с сортировочными группами. Цитирую «Инструкцию Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи» (1986 г), в которой предлагается пораженных с механическими травмами на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных групп:

«I сортировочная группа – пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации; прогноз неблагоприятный.

II сортировочная группа – пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

III сортировочная группа – пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

IV сортировочная группа – пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи. 

V сортировочная группа – пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.»

Предлагаю внимательно перечитать описание 1 группы. Словосочетание «прогноз неблагоприятный» на медицинском языке означает, что эти раненые гарантированно умрут. Причем умрут независимо от количества ресурсов, которые вы бросите на их спасение. Если военные медики начнут быть гуманными и попытаются кроме простого обезболивания пытаться спасти раненых из 1 группы, то это приведет к дополнительным смертям в 2-3 группах, потому что ресурсы придется отнимать именно у них. Таким образом, на ПМП (полковом медицинском пункте) нарушение принципов медицинской сортировки и гуманность по отношению к одному обязательно рано или поздно обернется убийством по отношению к другим. Знакомые формулировки, правда? Где-то мы это уже слышали? В голове военного врача в зоне боевых действий в условиях массовых санитарных потерь постоянно щелкает калькулятор, вычисляющий группу, к которой относится данный раненый и объем ресурсов, который будет ОПТИМАЛЬНО на него потратить в данной боевой и эвакуационной обстановке. Он постоянно перераспределяет свои скудные ресурсы (его внимание как врача – это тоже ресурс), чтобы уменьшить общие санитарные потери и случайно не отобрать ресурсы у тех, кого реально можно было спасти. Военный медик на поле боя вынужден сознательно обменивать жизнь одного агонизирующего раненого на спасение жизней нескольких раненых средней тяжести. Это очень тяжелое решение. Появление вертолетов для эвакуации сильно облегчило такую жизнь, но есть много ситуаций когда это неприменимо.

Все эти неизвестные обывателю подробности я привожу для того, чтобы подчеркнуть – все ЭТО является рутиной для военного медика и работает в условиях реальной боевой обстановки. Более того, военный медик уже НЕ МОЖЕТ думать по-другому. В гражданском здравоохранении такие подходы не применялись никогда, потому что специалисты с психологией военных медиков НИКОГДА ранее не попадали на высокие руководящие посты в гражданском секторе. Более того, НЕ ДОЛЖНЫ попадать. В настоящий момент происходит очень опасная вещь: гражданский сектор здравоохранения начал массово впитывать психологию и мораль военной медицины с ее, скажем прямо, очень специфическими способами разделения раненых по сортам и нуждаемости в помощи. Ситуация усиливается тем, что гражданское здравоохранение уже много лет находится в условиях критической нехватки ресурсов (включая кадры), которых уже буквально перестало хватать на помощь ВСЕМ ожидающим ее. Наш гражданский врач уже ПРИВЫК, что ресурсов не хватает по определению. Наше государство его ПРИУЧИЛО, что это норма.  Ситуация с ресурсами в гражданской медицине уже давно напоминает полковой медицинский пункт в действующей армии. В таких условиях наш гражданский врач начинает вспоминать курс «Организации военно-медицинской службы», который в нашей стране проходили ВСЕ врачи. (Кстати, наш и.о. Министра этого не знает, так как в программе подготовки врача в США такого курса нет). Наши гражданские врачи вынужденно начинают пытаться сортировать своих пациентов на группы по степени нуждаемости в помощи и начинают вычислять (часто подсознательно) оптимальный объем помощи, который они могут им выделить. У них возникает привычка, которой у гражданского врача в нормальной стране не может быть по определению – привычка ЭКОНОМИТЬ свои ресурсы. Наш врач постоянно спрашивает себя – «А что я буду делать завтра, если потрачу все свои ресурсы сегодня?» Врач уже не в состоянии «растянуть» имеющиеся ресурсы на всех имеющихся пациентов, потому что многие ресурсы уже не делятся на такие мелкие части. Наш врач ВЫНУЖДЕН начинать отнимать у одного, чтобы помочь другому, как бы чудовищно это не звучало. Ситуация зашла так далеко, что уже сам МОЗ присвоил себе функцию отнимать у одних и давать другим! СОЗ перестала выполнять свою главнейшую функцию – снабжение врачей необходимыми ресурсами. Гражданский врач не может делить пациентов (ни ургентных, ни плановых) на группы, руководствуясь немедицинскими соображениями! Гражданские пациенты равны по определению (кстати, так написано в нашей Конституции). Как только возникает практика деления пациентов на сортировочные группы (см. выше) – неизбежно рано или поздно прозвучит слово «безнадежный», что и произошло. Такого слова пациент слышать не должен!

Так кто же виноват и что делать?

Виноваты

1) Виноватыми являются те люди, которые постоянно держат гражданский сектор здравоохранения в условиях критической нехватки ресурсов. (Военный сектор медицины испытывает такие-же проблемы – но это отдельный вопрос). Кстати, последняя тенденция уменьшения количества практикующих медиков в стране очень сильно и быстро ухудшает общую ситуацию с ресурсами в медицине. Главным ресурсом в медицине являются головы врачей и руки медсестер (хотя иногда и наоборот :)) Вы спросите – кто же эти люди? Это те, кто верстает годовой бюджет страны и утверждает его.

2) Виноватыми также являются те люди, которые назначают людей с психологией военных медиков (часто реально имеющих боевой опыт) на руководящие посты в гражданской системе здравоохранения. Это ее не дисциплинирует (как некоторые думают), а наоборот, разлагает, привнося в него несвойственные для него методы решения проблем. Нельзя этого делать.

3) Виноватыми являются те люди, которые десятилетиями пытаются растягивать нерастягиваемое и впихивать невпихуемое в нашей медицине и здравоохранении. Именно они виноваты в том, что у «верхнего начальства» годами поддерживалось убеждение, что ситуация в здравоохранении все еще контролируема и что имеющиеся куцые ресурсы каким-то волшебным образом можно растянуть на всех. Виноваты именно потому, что не кричали. И до сих пор не кричат.

4) Ну, и конечно, виновата война. Огромное количество гражданских медиков с опытом участия в реальных боях вернулось на свои рабочие места в гражданский сектор и принесли с собой военные методы решения задач. Эти методы буквально «носятся в воздухе». Они начали применять медицинскую сортировку в гражданской СОЗ. Это обязано было произойти и это произошло.

 

Делать

1) Резко увеличить финансирование здравоохранения. Это стало уже общим местом, но ресурсов в здравоохранении должно быть столько, чтобы врач не пытался экономить на конкретном пациенте. Очень важно отучить наших врачей от этой многолетней привычки. Даже очень хороший врач начинает халтурить, если он точно знает, что ресурсов у него хватит на пять пациентов, а под дверью стоят восьмеро. Это важнейшее условие выживания всей нашей системы здравоохранения в целом.

2) Кадрово разделить гражданских и военных медиков – никакой взаимозаменяемости. У нас почему-то откуда-то возникла уверенность, что врач с боевым опытом – отличный кандидат на карьерный рост в гражданской медицине и руководстве гражданским здравоохранением. Я знаю, что на меня сейчас начнут орать – но это не так. Причины я уже объяснил. Гражданские лечат гражданских, военные лечат военных, как во всем мире. Медицинская сортировка – основа основ военной медицины – в гражданской СОЗ не применяется!

3) Проводить официальную политику сохранения медицинских кадров в стране. Не МОЗ должен за это бороться, все правительство должно за это бороться. Но сначала правительству придется понять насколько это важно. Бороться за КАЖДОГО медика, даже не самой высокой квалификации. Помнить что КАЖДЫЙ ушедший из профессии врач или медсестра – это РЕЗКОЕ ухудшение обстановки в локальном здравоохранении и еще одна причина для применения медицинской сортировки пациентов оставшимися врачами, даже если они хорошие специалисты. Если этого не будет – то слово «безнадежный» в стране будет звучать все чаще и чаще. Грубо говоря, если у вас в городе не осталось ни одного нейрохирурга – то ЛЮБОЙ нейрохирургический пациент в этом городе становится безнадежным. Полезно про это помнить.

А заместитель министра виноват просто в том, что раскрыл рот. Не все медицинскому чиновнику нужно говорить. Врач это человек, который понимает ЧТО он говорит и КОМУ. Есть такой предмет в медицинском ВУЗе – деонтология.

Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами

Карта приват: 5168 7555 2298 4299

 

Андрей Набоков

2 Comments

  1. Отлично! А.В. Линчевский из медицины катастроф… .

  2. Из АП США ушла Келли Седлер, которая сказала, что Маккейн все равно умирает, поэтому его мнение не имеет значения

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.