Реформа охорони здоров’я: Про лікарські ліцензії

“The Daddies”, Kent Monkman

Прочитав проект Концепції професійного ліцензування лікарів. Пропоную обговорити деякі моменти.

Спочатку – визначення:

Ліцензія — документ, що надається органом ліцензування, на право провадження суб’єктом господарювання визначеного ним виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню.

Ліцензування — засіб державного регулювання провадження видів господарської діяльності, що підлягають ліцензуванню, спрямований на забезпечення реалізації єдиної державної політики у сфері ліцензування, захист економічних і соціальних інтересів держави, суспільства та окремих споживачів.

Реалізацію державної політики у сфері ліцензування здійснює Кабінет Міністрів України, спеціально уповноважений орган з питань ліцензування, а також органи виконавчої влади, визначені Кабінетом Міністрів України, спеціально уповноважені виконавчі органи рад, уповноважені провадити ліцензування певних видів господарської діяльності.

Обидва офіційних визначення з Вікіпедії. Що з них слідує?

1. Якщо державні органи (а саме вони є органами ліцензування) починають видавати ліцензії конкретним лікарям, то лікарі, що їх отримали, автоматично вважаються суб’єктами господарської діяльності. Суть ліцензії – саме у виході на ринок. Це означає, в свою чергу, що всі ліцензовані будуть вважатися державою як підприємці. Нехай нікого не вводить в оману табличка на стор. 31 проекту, яка розрізняє типи ліцензії. Якби автори документи хотіли їх розрізняти – вони взяли б для назви документа ІНШЕ слово. А слово «господарська діяльність» означає зовсім інше ставлення до тримачів ліцензії з боку податкової.
2. Виходячи з того, що ліцензування – засіб державного регулювання провадження відів господарської діяльності, то держава отримує в свої руки монопольний інструмент для регулювання чисельності лікарів на ринку медпослуг, і більш того, для контролю за числом лікарів певних спеціальностей. А отже, можливість в ручному порядку у будь який момент регулювати ціни на послуги таких лікарів, бо ціни і кількість провайдерів послуг знаходяться в прямому зв’язку.
3. Слово ліцензія автоматично означає, що держава неявно визнає ринок медпослуг. Це – «величезний крок для всього людства», бо усі попередні МОЗи категорично заперечували його існування і намагалися таких слів офіційно не вживати. В даному документі слово «ринок» зустрічається аж три рази, причому всі 3 рази в контексті «виведення з ринку медичних послуг», стор. 9, 29, 30. Це дуже характерна особливість документа, про ринок автори згадують тільки, коли потрібно когось з нього прибрати. Про «випуск на ринок» мови поки немає. Пропоную це запам’ятати.
4. У ліцензії є властивість не тільки бути виданою, а й також, бути відкликаною. Про наслідки такого розвитку подій поговоримо нижче.

Ліцензія – документ, що видається при виконанні кандидатом деяких умов (ліцензійні умови). Тобто відбір ліцензіарів здійснюється ще на етапі їх першої видачі! Якщо ви прочитаєте Концепцію – ви виявите що НЕМАЄ такої глави / розділу, як ліцензійні умови. Тобто умови видачі ліцензії неявно розкидані по всьому тексту документа і не існують у вигляді переліку чітких пунктів. Найголовніші речі, заради яких писався документ і який визначатиме ставлення до нього майбутніх власників ліцензій – відсутні!

Як умова отримання першої ліцензії в тексті (стор. 34) зустрічається така фраза:

«Після успішного закінчення лікарської резидентури лікар отримуватиме повну ліцензію. Під час видачі ліцензії незалежний орган розглядатиме документ щодо проходження клінічної резидентури, а також перевірятиме наявність у лікаря диплома, судимостей, скарг на його діяльність під час проходження лікарської резидентури, рекомендацій керівника бази клінічної резидентури тощо.»

1. яким чином випускник вузу проходив резидентуру, якщо у нього не було диплома?
2. яким чином факт судимості відображає придатність лікаря до роботи? У будь-якій країні світу практикуючий лікар майже постійно знаходиться під судом і слідством (така робота) і якби не найняті ним або його страховою компанією адвокати – він днював і ночував би в суді; Має значення не сама судимість, а вирок у суді.
3. скарги ОБОВ’ЯЗКОВО будуть. Більш того, у практично кожного лікаря будуть родичі пацієнтів, які ОСОБИСТО прийдуть під двері комісії і розкажуть дещо про нього. У кожного лікаря, незалежно від його досвідченості, є пацієнти (або їх родичі) які його ненавидять. Таким чином кожна ліцензійна комісія перетвориться в конфліктну, а іноді – і в зал суду. Якщо поставити собі за мету позбавити ліцензії всіх лікарів, на яких є скарги – доведеться виганяти практично всіх.
4. необхідність рекомендацій від керівника – чітка корупційна складова. Такий документ (характеристика) і раніше був, але особливої ролі не грав. Просто тому що ті люди, які сиділи в подібних комісіях прекрасно знали йому ціну. Якщо такий документ дійсно буде прийматися до уваги комісією – то торгівля такими документами стане важливою статтею доходу керівника резидентури. Від такої дорогої паперу буде залежати ВСЯ подальша кар’єра молодого лікаря.
5. особливо вражає пункт «тощо» в умовах видачі ліцензії. Це означає «захочемо – ще що-небудь додамо» … Чи розуміють автори документа, що від КОЖНОГО пункту ліцензійних умов буде залежати все подальше життя кожного українського молодого лікаря?
6. чи повинен кандидат на отримання ліцензії лікаря бути громадянином України? Питання не пусте, особливо, якщо іноземний студент / аспірант пройшов у нас інтернатуру / резидентуру. Він обов’язково поставить це питання. Про такі речі треба домовлятися на березі, слова «не заборонено – значить дозволено» в даному випадку не підходять. Пам’ятаємо, що кожен студен-медик ПЛАНУЄ своє навчання і кар’єру на багато років вперед і зобов’язаний знати всі підводні камені ДО початку навчання, а не дізнаватися про них після.
7. чи повинен кандидат на отримання ліцензії лікаря здати іспит на володіння державною мовою? Причому, не тільки розмовну, але і специфічну медичну термінологію? Якщо так, то ХТО буде мати право приймати такий іспит? І знову – дуже не пусті питання …
8. чи повинен кандидат на отримання ліцензії лікаря підтвердити достатній рівень свого здоров’я для практики за деякими спеціальностями? Уявіть собі людину, яка може пересуватися тільки в колясці або має гостроту зору 0.1 на кожне око – студентом йому неможливо заборонити бути і диплом він отримає, а от як щодо ліцензії на хірургічну практику? Видасть йому держава таку ліцензію або подумає?

Таких питань я можу накидати півтора десятка, але і восьми цілком вистачить. Для якої ж мети писався цей великий (57 сторінок) документ, якщо він чітко не формулює ліцензійні умови?

Документ пропонує нові поняття – обмежена і повна ліцензія, але якщо вчитатися в їх опис (стор. 33-34), то стає зрозуміло, що відносини не змінилися, це все ті ж «лікар-неспеціаліст» (без сертифіката) і лікар-фахівець (з сертифікатом). Ще на середині 90-х років, коли я проходив інтернатуру, відносини були ті ж самі. Тобто суть полягає в перейменуванні. На стор. 31 зустрічаємо фразу «Для належного відображення незворотності та кардинальності змін нова модель потребуватиме нової назви.». Тобто слово «ліцензія» з’явилося для ілюстрації незворотності і кардинальності, і це прекрасно. Коли з’ясується, що слово «ліцензія» таки має своє власне значення – рекомендую пошукати нові значні і багаті слова для ілюстрації незворотності і рішучості.

Дуже цікавий пункт 7.3 “Відповідальність лікарів”. Цитую: «Ліцензійна рада розглядатиме скарги на лікарів та прийматиме рішення про застосування санкцій у якості вищої ланки: зупинення дії або позбавлення ліцензії. Процедура розгляду скарг буде прозорою – лікар також матиме гарантоване право на належний та справедливий розгляд його справи, зокрема на представлення своєї позиції, залучення свідків.» Чи добре автори розуміють, що тут пропонується створити новий орган для позасудового позбавлення лікарів права на професію і поразки їх в правах? Ліцензійна комісія перетворюється в закрите судове засідання, тільки вже без участі судді, прокурора, адвоката і т.д. Наскільки це взагалі конституційно? Ви розумієте, що ви проектуєте ручної орган РОЗПРАВИ над лікарями, після якого лікарю доведеться йти вже в справжній суд?

Далі в тому ж пункті – «Інформація про дійсність ліцензії, наявні скарги та результати їх розгляду Ліцензійною радою будуть доступними для громадськості в онлайн-режимі.» Чи добре розуміють автори, що публікація скарг, що надходять на конкретних лікарів в онлайн-режимі (до їх розбору) на всю країну викличе потік судових позовів на «шкоду честі і ділової репутації» лікарів? Хто буде розплачуватися за цими позовами, бюджет?

Пункт 7.4.1 – Роль Ліцензійної Ради: «Головним органом у сфері ліцензування лікарів буде Ліцензійна рада, яка складатиметься з 30 членів – лікарів, які обиратимуться відповідно до жорстких критеріїв.», І далі: «Склад Ліцензійної ради затверджуватиметься наказом МОЗ…». Пункт 7.4.2 – «Вплив МОЗ на дію системи ліцензування буде обмеженим організаційними заходами. МОЗ обиратиме членів Ліцензійної ради… » Тобто автори документа недвозначно натякають, що кого б там до цієї ради не вибирали, затверджувати їх будемо все одно ми. МОЗ хоче ПОВНІСТЮ, на всіх етапах за допомогою спеціально відібраних людей контролювати ВЕСЬ процес допуску / недопуску до професії лікаря в країні, причому робити це в позасудовому порядку! Навіть в СРСР такого не було! Взагалі, тяга МОЗ контролювати абсолютно все – вражає. Особливо радує таблиця на стор. 35, яка інформує читача, що в Європі такі органи дійсно виборні і самоврядні! Тобто МОЗ прекрасно все знає, але робить навпаки.

Якщо уважно перечитати проект в плані того, що саме МОЗ збирається контролювати в процесі допуску лікарів до спеціальності – то вийде вражаючий список:

• Строк резидентури визначатиме МОЗ. – стр. 33
• Мінімальна кількість балів, яка має бути отримана лікарем, буде встановлюватися МОЗ. – стр. 33
• Обмежена ліцензія видаватиметься МОЗ. – стр. 33
• Повна лицензия – Видається МОЗ після завершення резидентури. – стр. 34
• Склад Ліцензійної ради затверджуватиметься наказом МОЗ – стр. 36
• МОЗ обиратиме членів Ліцензійної ради, забезпечуватиме роботу онлайн-систем (ліцензування, скарг та інформації про лікарів), акредитацію навчальних закладів для проведення ними безперервного навчання і присвоєння балів БПР. – стр. 37

І про відкликання ліцензій. Документ спеціально у деяких місцях згадує “виведення з ринку медпослуг некомптентних лікарів”, і ці місця – єдині згадки про ринок. Документ обіцяє «після створення єдиної саморегулівної організації лікарів – Ліцензійна рада стає органом цієї саморегулівної організації.» Тут цікаво: щоб держава поділилася владою над лікарями – організація повинна бути ЄДИНОЮ і самоврядною. Смію стверджувати, що на даному етапі це неможливо. Єдина організація лікарів може виникнути тільки в одному випадку – якщо вона СТВОРЕНА державою. Про самоврядування в цьому випадку мова не йде. Якщо ж вона буде дійсно створена лікарями знизу, то їх обов’язково буде кілька, і вони будуть конкурувати досить значний час. Так виглядає нормальна еволюція. І так було у всьому світі на початку профспілкового руху. Таким чином, пункт про виникнення єдиної самоврядної організації лікарів в країні, де взагалі немає досвіду незалежного від держави профспілки медиків – нездійсненний при житті нинішнього покоління лікарів. А процитована фраза з документа – є більшовицьким прагненням «перескочити кілька етапів» еволюційного процесу.

Цікавим є Додаток 2, «Модель США: Лікарська ліцензія». – стор. 47. Можна питання, а чому за зразок взята саме американська система, як щодо інших держав? А якщо завтра в.о. міністра стане француз або поляк – будемо терміново переходити на французьку або польську?

Американська система допуску лікарів до практики до держави практично ніякого відношення не має. Лікар навчається в самоврядному університеті, іспит у нього приймає факультет і він же видає диплом (не держава!), він стає членом медичної асоціації (профспілки), яка ніякого відношення до держави не має, ліцензію на медичну практику видає / подовжує Кваліфікаційний Борд з людей, що представляють громадську організацію, а не уряд Штату, хоча Борд і працює під його егідою. Сама ця ліцензія фактично є членським квитком профспілки і її позбавлення – це фактично вигнання з профспілки даного штату. Це не уряд дає допуск до професії, це ЛІКАРСЬКЕ товариство визнає даного лікаря за колегу. Така система склалася століттями на підставі специфічного американського суспільного устрою, профспілкового руху, еволюції американського законодавства і правозастосовчої практики.

Насправді, даним документом показано, що наша держава вважає, що чим більше державного контролю за лікарями – тим краще вони працюють. Повинен сказати, що це типовий радянський підхід. Держава (в особі МОЗу) хоче змусити лікарів бути хорошими фахівцями. Держава визнає, що ніякої внутрішньої мотивації бути гарними лікарями в нашій країні немає, ні грошей, ні поваги (соціального статусу) … Складається враження, що держава не розуміє чому досi в нашій країні є лікарі. Чому їх потрібно змушувати? Американське суспільство ставить фільтри і перепони в роботі лікаря саме тому що занадто багато людей в країні ХОТІЛИ Б цим займатися. Занадто великий суспільний статус, занадто великі (потворно великі) зарплати. Левова частка зусиль американської держави в галузі охорони здоров’я – це заходи по контролю за високими цінами на медпослуги. Вони весь час шукають можливість їх збити. Але піти для цього на штучне збільшення кількості практикуючих лікарів уряди штатів не можуть – руки короткі! Сильні самоврядні організації лікарів не дають цього зробити, інакше впадуть зарплати лікарів і зникне сенс у всіх цих фільтрах і іспитах, після чого обов’язково впаде якість фахівців і це відіб’ється на пацієнтах. А піднімати рівень, що впав – набагато важче і дорожче, ніж підтримувати досягнутий. Тонкий баланс цих інтересів і регулювання числа практикуючих лікарів становить досить значну частину того, що американці називають політикою охорони здоров’я.

В Україні немає матеріальної мотивації йти у лікарі, крім внутрішньої потреби деяких людей цим займатися. У нашій країні на даному етапі будь-яка спроба ставити фільтри і перепони в роботі лікаря, домагаючись кращої якості фахівців, неминуче призведе до різкого скорочення ВСІХ лікарів, в тому числі і хороших. Після скорочення кількості лікарів – вся решта лікарів відразу стане поганою, просто тому що вони перестануть справлятися з навантаженням. А ціни на роботу лікарів після цього поповзуть вгору, і пацієнту буде все одно, буде це чорний ринок або білий.

Читач відразу поставить питання – а як же бути?

• Перш за все перестати займатися штурмівщиною і кавалерійськими атаками на проблему. Проблема накопичувалася десятиліттями і вирішуватися вона буде стільки ж. Почати розуміти проблему як БАЛАНС інтересів, а не як потребу держави в односторонньому порядку змусити лікарів працювати одночасно добре, швидко і безкоштовно.
• Проблема не в тому, щоб змусити працювати краще, а в тому, щоб ВИРОСТИТИ нове покоління лікарів, яке б і навчалося і працювало б по-іншому. Лікар починається з того моменту як молода людина вибрала професію, а не в момент випуску з університету. Таким чином, для вирішення проблеми знадобиться строк, не менший ніж тривалість підготовки нового лікаря (8-9 років).
• Для того, щоб отримати нове покоління лікарів, потрібно змінити мотивацію як студентів-медиків, так і практикуючих лікарів. Наш уряд поки що розуміє мотивацію лікаря виключно як батіг і загрозу позбавити професії. Мотивація студента і лікаря зміниться тоді, коли зміняться виробничі відносини, як в університетах, так і в лікарнях, які, в свою чергу, виведуть зарплати лікарів в країні на рівень значно вищий за середній.
• Уряд повинен почати розуміти, що є речі які державі НЕ ПОТРІБНО контролювати, більш того, є області, де контроль ШКОДИТЬ. Будь-які спроби нав’язати лікарям тотальний контроль над їхнім професійним співтовариством – шкодять і лікарям, і державі, і пацієнтам.
• Ліцензійний процес і подальший контроль якості є невід’ємна частина ОСВІТИ лікаря. Не можна виривати частину чужого (американського або іншого) процесу ліцензування і намагатися впровадити його батогом в чужому освітньому та юридичному просторі, потрібно адаптувати ВСЮ систему освіти лікарів (і, до речі, медсестер) цілком, включаючи і систему контролю якості.
• Оцінка якості роботи лікаря повинна здійснюватися на основі інформативних і об’єктивних метрик, які потрібно розробити і запропонувати лікарський спільноті. Тільки після такого підтвердження – можна починати їх впровадження як критерій для фільтрації лікарів, що неякісно працюють. Якщо почати фільтрувати лікарів на підставі скарг пацієнтів – то ви відсієте кращих, саме на них найбільше скаржаться. На тих, хто сидить тихо і не намагається нічого робити, допрацьовуючи до пенсії – скарг зазвичай не буває )))

Однак, досить критики. У документі є і позитивні моменти! Зокрема є пункт 7.2.3.3 – «Використання ліцензій, виданих за кордоном». Обіцяють автоматично визнавати (і впускати на ринок) лікарів з якогось списку країн з високими стандартами (країни ЄС, США, Канада, Японія, Ізраїль). Це дуже позитивний момент, я пропонував таке ще 10 років тому. Однак процедура такого допуску залишилася неясною, може так статися, що іноземний лікар в плані ліцензування матиме значну перевагу перед українськими лікарями …

Плюсом документа є рівень його оформлення, що сильно виріс. Зазвичай документи з надр МОЗу по стилю нагадували студентські реферати. Цього разу все серйозно: є титульний аркуш, є багаторівневий зміст з посиланнями всередині документа, є виноски, є розділи документа, є список прийнятих скорочень, є спроби стилю в оформленні заголовків і ілюстрацій. Однак і є ще куди рухатися, потрібно освоїти відступи між абзацами, відмова від курсиву на цілі сторінки, заголовки і нумерування таблиць та ілюстрацій, боротьба з розірваними словами всередині таблиць та інше. Загалом, MS Word ще чекає свого кваліфікованого користувача ))

Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами

Карта приват: 5168 7555 2298 4299