0

Реформа здравоохранения: Кадры и конкуренция

Начало приписной компании проходит в обстановке народного праздника и радостных ожиданий от «реформы медицины». Уже целую неделю. Радуется, правда, довольно ограниченный круг людей, имеющих отношение к данному виду реформаторства. На лицах самих семейных врачей, руководства поликлиник и тех немногих пациентов, которым действительно НЕ ВСЕ РАВНО у какого врача лечиться – радости пока нет. Сама по себе «движуха» – является причиной подсознательной радости и надежд для публики, даже если она не понимает куда это все бегут (такое уж свойство человеческой психики). На самом деле составление реестра пациентов и врачей к реформе здравоохранения имеет не большее отношение, чем составление списков подвижного состава железной дороги к реформе железнодорожного сообщения в стране. Основной посыл данного мероприятия с точки зрения реформаторов – это попытка создания конкурентных отношений между участниками процесса. Рассмотрим эти возникающие новые кейсы поближе. Кто, с кем и за что именно начинает конкурировать при прикреплении пациентов к врачам таким способом на самом деле, часто даже не желая того? К чему может привести логика такого процесса?

1) Конкуренция поликлиник между собой за государственное финансирование, которое можно добыть «приписав» себе как можно больше пациентов. Важно именно число и вес пациентов с точки зрения финансов (старики и дети). В смысле финансирования первичный уровень интересуют в первую очередь идеальные беспроблемные пациенты – здоровые старики и здоровые дети. Но таких очень мало, понятие «здоровый старик» в нашем обществе – вообще нонсенс. В данный момент поликлиники еще сами не поняли, что они – конкуренты. Пациентов в данный момент очень много, буквально море, и они приходят самотеком. Пока еще можно не выбирать и ситуация ажиотажа еще не возникла. Однако, все изменится когда на этих пациентов придут первые деньги (если вообще придут) и поликлиники поймут, что на всех денег по определению не хватает. Проблема в том, что поликлиническое начальство не может само «прикрепить» пациентов к поликлинике, они это могут сделать только руками врачей и сестер, которые у них работают. Нарастающий дефицит врачей (в столице говорят уже до 30%) со временем приведет к тому, что возникнет следующий вид конкуренции:

2) Конкуренция поликлиник между собой за число нанятых врачей – физических лиц. В новой системе финансирования количество населения, проживающего вокруг поликлиники, не имеет никакого значения, если в поликлинике дефицит врачей-семейников, ведь только они могут привести за собой финансирование (потенциально – на 2000 пациентов каждый). Со временем начнется охота на таких врачей. Охотиться на врачей рыночным способом – повышением зарплат врачам и лучшими условиями работы – поликлиники вряд ли смогут (на это нужны гораздо большие деньги, которых пока еще нет), да и сама мысль о повышении зарплат врачам в постсоветскую голову попасть не может. Увидеть, как зарплата практического врача опережает собственную зарплату начмеда или завполиклиникой – к такому наше начальство еще точно не готово :)). А вот административный способ охоты – им вполне по силам, а самое главное – вполне согласуется с психологией постсоветского начальства: а именно – начать нанимать полу-фиктивных врачей. Вполне можно себе представить врача-семейника, числящегося на 0.25 ставки в четырех амбулаториях одновременно. А кто проверит – поликлиника теперь автономизированная и имеет право на такое решение. Но! – каждая поликлиника теперь имеет право приписать себе по 2000 пациентов на такого совместителя (база данных вообще не знает, что этот врач – совместитель). И это в каждом случае будут разные пациенты. Таким образом, возникает виртуальный врач в четырех отдельных ЦПМСД, который в сумме может иметь до 8000 пациентов, но реально будет принимать только заболевших. А финансирование будут делить между собой все те 4 ЦПМСД, где он числится, не забывая конечно и самого доктора-многостаночника. Таким образом поликлиники могут компенсировать дефицит врачей, преодолеть норму в 2000 человек и получить финансирование на ВСЕ РЕАЛЬНОЕ население в своей местности.

3) Конкуренция пациентов между собой за наиболее контактных врачей, тех которые еще психологически не выгорели и могут общаться с пациентами. Реальную квалификацию врача пациентам никогда не определить, у пациентов для этого нет ни квалификации, ни инструментов оценки. Наши пациенты ориентируются исключительно на приятного врача-коммуникатора. Этот вид конкуренции будет происходить в основном в границах старых участков, когда пациенты пойдут к «доброму» врачу, которого знают из предыдущего опыта в течении многих лет. По мере приближения заветного порога в 2000 пациентов у данного врача – интенсивность конкуренции резко возрастет. Будут скандалы и походы пациентов к заведующей со словами «я хочу лечиться у врача А и буду, иначе уйду в другую поликлинику!», испуганное начальство будет приводить таких скандалистов за руку и уговаривать врачей добавить к своим 2000 еще одного (или пять, или десять). Кто же откажет начальству?

4) Конкуренция поликлиник между собой за «мертвые души». Очень специфический вид конкуренции, который может позволять поликлиникам добывать деньги «из воздуха». В реестре пациентов, который формируется тем образом, который мы сейчас видим, есть один недостаток – он ничего не знает о выбывающих естественным образом пациентах. Надеюсь, все знакомы с проблемой «мертвых душ» в списках избирателей и какой процент они составляют? Когда пациент из реестра пациентов будет умирать – то его лечащий врач будет выдавать семье справку о смерти, на основании которой ЗАГС выдаст свидетельство о смерти. Будет ли автоматически разорвана его декларация – это вопрос. Поликлиника и врач в этом не заинтересованы, а база данных об этой смерти никак не узнает. Зачем поликлинике тратить ресурсы на лечение реального нового пациента, если можно безо всякого труда получать финансирование за старого, но виртуального? Точно так же, как база не узнает о выехавшем из страны на ПМЖ гражданине, на которого много лет подряд будет продолжать приходить финансирование. Тысячи студентов, обучающихся за рубежом, десятки тысяч граждан, постоянно проживающих за рубежом на заработках – все они также будущие объекты этой системы добывания финансирования поликлиниками. Нам точно нужен такой вид конкуренции?

Мертвые души могут также накапливаться в реестре пациентов совершенно естественным образом, без чьей-то злой воли или халатности. Представьте себе девушку-подростка, зарегистрированную в реестре по свидетельству о рождении. Через несколько лет она получает паспорт и выходит замуж. Меняет фамилию и переезжает в другой город. Там она приходит в ЦПМСД с паспортом который в системе еще не существует и под другой фамилией и выбирает себе нового врача. Возникает новый человек в реестре, дубликат первого. Вы представляете себе количество таких ситуаций в масштабах страны? Вместо экономии финансирования на первичном уровне можно получить финансирование множества записей-дубликатов. Эффективный реестр пациентов ДОЛЖЕН быть интегрирован с базами записей ЗАГСов, иммиграционных служб, базы МВД и т.д. Фраза «нужно было с чего-то начать» в данном случае не работает. Попытка запустить в действие такую систему в недоделанном и неверно спроектированном виде может привести к ситуации, когда реестр пациентов с течением времени начнет работать против своих создателей и не экономить привязанные к такому списку ресурсы, а наоборот, существенно их перерасходовать.

У меня лично также вызывает беспокойство, что вся масса населения в стране начинает делиться на два сорта – занесенные в реестр и не занесенные. Разделение населения страны по сортам – вообще очень странная практика, особенно в правовом плане. И такое состояние продлится очень долго. Есть большой процент населения, у которых вообще сомнительные шансы быть прикрепленными к какому-либо семейному врачу. К какому семейному врачу будут прикреплены кадровые военные в действующей армии? А заключенные в местах отбывания наказания к какому семейному врачу прикрепятся? А лица без определенного места жительства? Таких людей – десятки тысяч.

Важнейшим вопросом при реформировании является то, какие виды конкуренции мы хотим получить в результате и какие НЕ хотим. За какие ресурсы НУЖНО конкурировать и за какие НЕ НУЖНО? За какие ценности ДОЛЖНЫ конкурировать участники системы здравоохранения и за какие НЕ ДОЛЖНЫ? Что является конечной ценностью в конструируемой системе? Я полагаю, что конечной ценностью в системе должно быть то, что считает ценностью основная масса пациентов, как текущих, так и потенциальных. Конечной ценностью являются дополнительные годы жизни, которые дает взаимодействие с системой, более высокий уровень здоровья и большая трудоспособность. Именно за это имеет смысл конкурировать. Именно это – цель конструирования и содержания системы. Борьба за государственное финансирование, которую подразумевает нынешние действия реформаторов – это пока не настоящий объект конкуренции.

Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами

Карта приват: 5168 7555 2298 4299

 

Андрей Набоков

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.