1

Реформа Здравоохранения: Каша и лапша

Бургомистр: Каждая собака прыгает как безумная, когда её спустишь с цепи, а потом сама бежит в конуру.

Е.Шварц «Дракон»

Переведя дух после празднования, можно продолжить разговор про мифы, существующие в головах людей, считающих себя реформаторами здравоохранения, а также (чего греха таить) и в головах значительной части нашего населения. У некоторых лапша лежит еще со времен СССР. Для начала дополню описание и анализ мифа №7:

Миф 7: Конкуренцию и рынок можно запустить при фиксированной государственной цене

Вводя фиксированную закупочную цену для всех провайдеров медпомощи в стране, реформаторы-рыночники забыли очевидный факт: та цена (называемая тарифами), которую они пытаются спустить сверху просто суммировав расходы провайдера на аренду, коммуналку, лабораторию, админуслуги, расходные и оплату труда персонала – на самом деле это себестоимость! Государство намеревается покупать медуслуги по себестоимости, да еще посчитанной не продавцом, а покупателем! Автономизированной государственной поликлинике по статусу в принципе запрещено получать прибыль. Это означает, что никакого развития первички уже не будет (и даже не планировалось). И инвестиций «со стороны» в принципиально бесприбыльное предприятие быть не может. Может быть только его скрытая приватизация для получения скрытых же доходов. «Рыночники» забыли, что справедливую цену за услугу может сформировать только рынок как результат переговоров свободного продавца и свободного покупателя в данном юридическом поле. А вот после того, как такая цена установится – именно ее и должно оплатить государство, которое называет себя социальным.

В интересном положении могут оказаться частные провайдеры первичной помощи, которые попытаются продать свои услуги государству по той же себестоимости, что была рассчитана для автономных государственных поликлиник. В отличие от госпредприятий, частники уже давно и плотно научились работать с разнообразными рисками и форс-мажорами, причем главным риском для них как раз является деятельность государства. Основные свои риски частники закладывают в конечную цену услуги, но в случае контракта с государством по обслуживанию первичного уровня они будут лишены такой возможности – спущенная сверху закупочная цена будет стабильна в течение года, что может привести к внезапному падению рентабельности такого производства где-то в середине года. Даже хорошая частная клиника может обнаружить, что работая по такому контракту, ее врачи-семейники начнут искусственно упрощать услуги первички, тем самым занижая качество, только для того чтобы не выйти за границы рентабельности и дотянуть до конца финансового года. При заключении контракта на следующий год – такая клиника подумает десять раз….

Миф 8: Мы строим «страховую медицину»

Уже добрые два десятка лет мы слышим от чиновников странный термин «страховая медицина», в котором нет вообще никакого содержания. Медицина, как род деятельности людей, не может быть «страховой» или «не страховой». Медицина может быть эффективной или нет, доказательной или нет, научной или шарлатанством, а вот «страховой» – никогда, точно также, как купленный товар в магазине не меняет свои потребительские свойства от того, что за него заплатили карточкой либо наличными. Я понимаю, что для многих это новость, но медстрахование – это всего лишь способ расчета за медуслугу. Один из… Способ расчета сам по себе не может сделать никакую услугу более или менее качественной. Медстрахование (как и любое другое страхование) всего лишь делает большинство пациентов платежеспособными в момент наступления страхового случая. Страхование – это финансовый механизм, и никакого отношения к медицине он не имеет. Провайдерам медицинской помощи абсолютно все равно КАК именно и ОТ КОГО они получат свои деньги… но в бедной стране (коей мы являемся) – провайдеры предпочтут медицинское страхование просто потому что пул платежеспособных пациентов при этом значительно больше. Медицинское страхование выгодно абсолютно всем участникам процесса: пациентам, провайдерам медуслуг, страховщикам (это понятно) и государству.

Из заявленного реформаторами можно сделать вывод, что государство пытается застраховать ВСЕ население страны (включая тех детей которые родятся в текущем году, а это – немало, около 1% населения), поместив весь медицинский бюджет страны (ну, почти весь) в один мешок, а потом по мере обращения населения за помощью – выдавать порциями эти деньги провайдерам, оплачивая только себестоимость медуслуг. Весь расчет на то, что местное самоуправление начнет ИНВЕСТИРОВАТЬ в местные лечебные учреждения (стены), рассчитывая получить прибыль в виде более здорового населения. Станут ли они это делать – очень большой вопрос.

Как и обычная страховая компания, государство будет отвечать перед всей массой провайдеров медуслуг на рынке своим медицинским бюджетом (3-4% ВВП). В отличие от обычной страховой компании государство не может обанкротиться, но оно может прибегнуть к секвестру бюджета. В связи с этим пять интересных вопросов:

  • Что будет делать государство, если этого количества денег не хватит до конца финансового года (как у нас обычно и случается)?
  • Что будут делать провайдеры медуслуг, если государство в середине финансового года резко изменит ситуацию на рынке труда, например повысит минимальную зарплату бюджетникам, а тарифы на услуги семейных врачей будут по контракту зафиксированы до конца финансового года?
  • Что такого вообще произошло в нашей экономике, что раньше государственного финансирования для больниц катастрофически не хватало, а теперь вдруг станет хватать?
  • Может ли государство в принципе выступать в роли страховой мега-компании? Страхование – это всегда бизнес. Государство, делающее бизнес на болезнях своих граждан, выглядит по меньшей мере странно.
  • Государство, страхуя 100% населения на первичном уровне на 100% объема, мгновенно выходит на рынок страховых услуг (хочет того или нет) как монополист, и начинает конкурировать с частными мед. страховщиками, которые УЖЕ продали свои страховки населению. Будет ли государство оплачивать услуги семейного врача гражданину, который застрахован частным страховщиком? И наоборот? А как государство узнает о самом факте конкурирующей страховки?

Миф 9: Солидарную систему можно вводить по мере желания населения

Солидарная система – это когда заболевшие лечатся за счет тех, кто в данный момент здоров. Финансовая достаточность такой системы очень чувствительна к следующим факторам (основные):

  • Все ли граждане страны кладут свои взносы в «общий котел»? Источник взносов тут не важен. Главное, чтобы ВСЕ положили )))
  • Количество заболевших (страховых случаев) должно находиться в определенной пропорции с общим числом плательщиков (страховшики умеют хорошо высчитывать эти цифры), иначе риск финансового краха такой системы становится запредельным. Говоря просто, если количество больных накапливается – то такая солидарная система рано или поздно упадет. Это уже вопрос эффективности применяемых лечебных методик.
  • Средняя стоимость страхового случая по нозологиям первичного уровня.
  • Стоимость содержания «общего котла».

Теперь представляем ситуацию, когда некто начинает вводить солидарную систему здравоохранения, приглашая всех желающих бесплатно присоединиться к системе (заключить договор с врачом). Т.е. стоимость входа в систему – нулевая. Кто придет в такую систему первым? Логичный ответ – люди, которые в ближайшем будущем предвидят медицинские расходы либо УЖЕ хронически больные люди, которые не могут платить по медицинским счетам. Это означает, что пул застрахованных с самого начала будет иметь очень странную структуру и состоять почти исключительно из больных, которым нужно СРАЗУ ЖЕ начинать выплачивать страховые премии (многим – пожизненно). Это почти гарантированное банкротство системы еще ДО того, как она развернется на все имеющееся население. Сроки полного разворачивания такой системы по принципу «заходите кто хочет и когда хочет» – могут быть непредсказуемыми и растянуться на десятилетие из-за «молчунов» и практически неболеющих/необращающихся людей (таких немного, но они есть). Есть еще риск связанный со средней стоимостью страхового случая в первичке: мы ведь никогда еще до того не высчитывали ее РЕАЛЬНО.

Из сказанного можно сделать простой вывод: солидарную систему медстрахования нельзя вводить предоставляя самим гражданам право выбора, иначе финансовый перекос уничтожит систему до ее становления. Нужно либо: 1) сразу одномоментно застраховать всех (положив за них страховой взнос в «общий котел»), 2) либо, если на всех не хватает – поэтапно страховать такие пулы населения, в которых процент больных и здоровых находится в той же пропорции, что и в основной выборке. Это вопрос к статистикам.

Миф 10: Можно сменить тип здравоохранения не меняя Конституции

Государство признает что статья 49 Конституции не может быть выполнена (и это длится уже очень много лет). Одновременно государство не желает отменять или редактировать эту статью. Ситуация правового тупика надоела всем, но махровые популисты в парламенте предпочитают наблюдать экономический маразм в здравоохранении вместо решения проблемы. В результате государство пришло к дикому решению просто не замечать того, что написано в собственной Конституции. Нет никакой гарантии, что завтра это государство не перестанет замечать и другие статьи Конституции, Уголовного или Налогового кодексов…

Как я уже писал, мы, наверное, единственная страна в мире, которая в Конституции закрепила тип здравоохранения, тем самым лишив себя всякого пространства для экономических маневров в этом секторе экономики. Фраза «в государственных и коммунальных мед. учреждениях медицинская помощь оказывается бесплатно» имеет смысл только в системе советской экономики, при отсутствующем ценообразовании, только там может существовать слово «бесплатно». В нормальной экономической системе такое слово не появилось бы, обязательно было бы расшифровано за счет кого/чего существует государственный сектор здравоохранения. У нас есть только одно решение: 100% государственное финансирование. Финансы на здравоохранение из воздуха взяться не могут, следовательно речь идет о системе, где государство собирает с граждан налоги и другие поступления, а потом делает выплаты, возвращая государственным медучереждениям себестоимость произведенных ими услуг (прибыль больницам запрещено иметь). Если больница хочет развиваться, произведя ремонт, обучив персонал или купив дорогое оборудование – то она должна каким-то образом выпросить эти деньги (либо в центре, либо у местного самоуправления, либо найдя спонсора в лице какого-либо предприятия), но ни в коем случае не заработать. С точки зрения гражданина, государство является финансовым гарантом оказания ему 100% объема помощи при 100% покрытии по нозологическим единицам, одновременно являясь распорядителем всех собранных у него (явными и неявными способами) средств, точное количество которых неизвестно, а также одновременно являясь и контролером качества услуг. Государство выступает медицинской страховой компанией, страховым полисом при этом фактически является паспорт/свидетельство о рождении гражданина.

А теперь убедите меня, что я описал не ту систему, которую реформаторы обещают внедрить… В чем же тогда реформа, если экономика и логика системы остается той же? В отказе от 100% объема помощи и 100% покрытия по нозологическим единицам на вторичном и третичном уровнях? Но тогда нарушается слово «вся (помощь)», которое незримо присутствует в ст.49. Таким образом, статья Конституции однозначно диктует тип системы здравоохранения, которую нам разрешено иметь… sapienti sat.

Миф 11: Можно сэкономить бюджет недоплачивая медперсоналу

Это даже не миф, это практика, продолжающаяся десятилетиями и унаследованная от последних лет СССР. Как мы помним, при первых признаках экономического хаоса и провалах в планировании государство прибегает к способу, опробованному многократно в конце 80-х – начале 90-х прошлого века – задержки зарплат бюджетникам. Государство точно знает, что бюджетники – люди образованные и интеллигентные, а значит «должны потерпеть»… для случаев угрозы забастовок существуют специальные органы: государственные профсоюзы, основная задача которых с момента своего создания – именно предупреждение забастовок.

В развитых странах мира именно совокупные заплаты персонала – основная часть любого медицинского счета. Даже счет за отдельную процедуру (МРТ, КТ и др.) большей частью представляет собой оплату труда персонала, который работает на этой сложной аппаратуре, обслуживает ее и ремонтирует. В нашей экономике – все наоборот: оплата труда персонала – самая дешевая часть себестоимости медуслуги. Лекарства, расходные и энергия – стоят столько, сколько скажет рынок, тут все по-честному. Привычка нашего государства экономить на зарплатах медперсонала уже передалась и в частный сектор: а зачем платить больше? Тем более, что часто владельцами частных медпровайдеров являются те же самые лица, что управляют (или управляли в прошлом) государственными/коммунальными больницами. Государство уверено, что медперсоналу деваться некуда. В последнее время государство с ужасом обнаружило, что молодые врачи и сестры учатся только для того, чтобы побыстрее эмигрировать. Это закономерный результат проводимой десятилетиями кадровой политики, когда медперсонал воспринимается государством как постоянно действующий клапан для компенсации своих финансовых и управленческих просчетов. Попытки продолжать эту политику во время реформы могут привести к катастрофе. Фактически исход врачей и сестер из страны уже начался.

Миф 12: Конечная услуга здравоохранения – пролеченный кейс

Еще один миф, связанный с тем, что экономикой нашего здравоохранения занимаются в основном больничные счетоводы и бухгалтеры. С точки зрения больничных бизнес-процессов, единичная услуга действительно заканчивается тот момент, когда врач выдает пациенту выписку из истории болезни / эпикриз. Но здравоохранение – более высокий уровень управления, здесь бизнес-процессы занимаются не отдельными пациентами и болезнями, больничными процедурами и врачебными приемами. Именно смешивание медицины и здравоохранения хуже всего отражается на мировоззрении наших реформаторов всех сортов.

В здравоохранении статистик оперирует совершенно другими понятиями: кривыми заболеваемости и болезненности населения, обращаемостью за помощью, процентами привитого населения и цифрами дефицита кадров, и т.д. Десятки глобальных показателей и метрик, которые характеризуют разные стороны системы, но самый главный показатель, которым «меряются» системы и отдельные государства – это ожидаемая продолжительность жизни с разбивкой по демографическим поло-возрастным когортам. Еще точнее: дополнительные годы жизни, который получает средний пациент при взаимодействии с данной системой здравоохранения. Именно это цель существования системы, а вовсе не отдельные лечебные методики и организация поликлинического приема и логистика. С проблемами такого мелкого порядка врачи и нанятые ими специалисты сами вполне справятся на уровне больниц и больничных объединений. Проблема наших реформаторов, что они все время пытаются руководить медициной вместо здравоохранения.

Андрей Набоков

One Comment

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.