4

Реформа Здравоохранения: О компьютеризации

―Стоп, не идиотничать! Без казенных восторгов, один раз, как отец сыну,
искренне: да или нет? Может победить или не может?
―Может. Но не Дракона, и не в этот раз. И не Ланцелот.

 Г.Горин «Убить Дракона»

В процессе реформирования здравоохранения возникла логичная задача создать цифровой поток данных о деятельности врачей первичного звена. Государство начало решать эту задачу довольно странными способами, которые даже в СССР вызвали бы удивление.

1. Громогласно созданный реестр пациентов – на самом деле структура данных, но не сами данные. Слово реестр – означает просто «список». На самом деле списка пока нет, создана лишь «разлинованная бумага», в которой есть нужные колонки, но самих данных в ней пока нет. Когда заговорили о реестрах – немедленно встал вопрос: а кто же будет набивать данные в таблицы? Авторы дали простейший ответ: тот, кому все это надо – вот пусть он и набивает! И тут же выяснилось, что единственный участник, которому все это надо – это наши врачи. Данные пациентов предложено вносить самим врачам-семейникам, причем эта важнейшая и кропотливая работа вообще не оплачивается. Предполагается, что у семейных врачей масса свободного времени на приеме, которые можно использовать для выполнения не свойственной им работы. Использование семейных врачей в качестве машинисток по набиванию данных в базу – это типичное отношение нашего государства к работникам, суть работы которых им непонятна, и, в общем, не очень-то и нужна. С одной стороны государство признает, что по всей стране имеется огромный дефицит медперсонала на первичном уровне (уже поговаривают о 30%), с другой – имеющийся и перегруженный основной работой медперсонал (как государство думает, кто выполняет работу тех врачей, которых не хватает?) загружается несвойственной им работой, отнимая их время от выполнения их прямых обязанностей. Т.е., одной рукой государство убирает нормы приема пациентов, делая рабочий график медперсонала «резиновым», другой рукой – заставляет их выполнять неоплачиваемую канцелярскую работу, предварительно объяснив врачам, что те, кто не будут это делать – зарплату вообще не получат. Если врачу для получения зарплаты необходимо подать 2000 «деклараций», то подсчет такой: если на заполнение данных формы и все формальности (печатает непрофессионал!) уйдет 15 минут, то общее время на эту работу составит 15 Х 2000 = 30000 минут = 500 часов = 166 раб.дней (при 3-х часовом приеме) или 125 раб.дней (при 4-х часовом приеме). Это означает, что каждый семейный врач должен на полгода устраниться от выполнения своих прямых обязанностей и заниматься непрерывным набиванием данных в государственную базу, не будучи при этом госслужащим. Причем ВСЕ врачи одновременно! Государство просто присвоит себе этот труд, и оно уже кричит на всех углах, что именно ОНО создало реестр пациентов, а также и реестр лечебных учреждений.

Фактически, речь идет о принудительном неоплачиваемом труде (который запрещен ст. 43 действующей Конституции). Никакому акуле-капиталисту не придет в голову так эксплуатировать врачей, да еще задачами ниже их уровня квалификации.

А как можно было сделать по нормальному? – Нормальное государство понимает, что любая попытка навесить на врача несвойственные функции – это отвлечение его от прямых обязанностей и ущерб его пациентам, перед которыми врач по закону несет ответственность (к сожалению, степень такого ущерба очень трудно измеряется), и это то самое УХУДШЕНИЕ качества лечения, с которым государство на словах борется. Нормальное государство создало бы такой реестр пациентов само, просто использовав данные о гражданах которые у него УЖЕ есть: реестр налоговой, реестр МВД – выданных паспортов, реестр ЗАГСОв – данные о выданных свидетельствах о рождении и некоторые другие (например, списки избирателей). КАК МОЗ выдает лицензии и сертификаты врачам, если у него нет списка этих врачей в электронном виде? КАК МОЗ управляет больницами, если у него списка этих ЛПУ в электронном виде (включая и частные ЛПУ)? Как регистрируются лекарства в стране, если нет списка этих лекарств в электронном виде? Как налоговая выдает ИНН гражданам (всем!) если у нее нет полного реестра всех граждан? Все эти списки принадлежат государству. Слить эти данные в одну таблицу – задача замысловатая, но вполне решаемая. Любая система имеет возможность экспорта и импорта данных, нужно только приложить голову и желание. В итоге получится таблица в 42 миллиона записей с такими исчерпывающими данными о гражданах, которые семейные врачи никогда бы даже не имели шансов получить от своих пациентов. После чего по мере обращения граждан за первичной помощью и заполнения анкет больничные статистики находили бы готовую запись в базе и просто ставили бы флаг «декларация» и вводили фамилию выбранного врача. Все! Тот же самый результат, полученный без ущерба для пациентов, без эксплуатации врачей, без наема новых кадров, без нарушения КЗОТа, а самое главное – гораздо лучшего качества.

2. Представление о том, что «компьютеризация врачей» первичного уровня заключается в закупке компьютеров им на столы – довольно наивные. Первым делом такая деятельность столкнется с полной неготовностью и активным нежеланием старших врачей работать на компьютере. Переходный период может растянуться на десятилетие. Сам видел в США врачей старшего поколения на кафедрах Питтсбургского университета, которые просили свою секретаршу открыть им почту, и только после этого они подходили и читали с экрана, потом вслух надиктовывали ей что нужно ответить. Они просто панически боялись компьютера. И это после десятилетия перехода на электронные записи в США! В наших условиях компьютеры будут поначалу служить врачам только для введения данных при подаче декларации, больше пока никаких задач для него нет. Немедленно возникает проблема подведения интернета на каждое врачебное рабочее место: задача сама по себе очень трудоемкая и требующая непрерывной поддержки и администрирования внутрибольничной локальной сети, для которой еще нужно купить сетевое оборудование. Это требует отдельного администратора сети, которому нужно платить рыночную зарплату. Будет интересно видеть больничного сисадмина с зарплатой в 2 раза выше, чем у врача высшей категории ))) И он не может быть приходящим, он постоянно должен быть на рабочем месте. Поликлиники начинают работу в 8 утра и заканчивают в 8 вечера, это означает что администратор не может быть один, как минимум 2 посменно. Интересный вопрос материальной ответственности и охраны компьютера при посменной работе на нем 2 врачей в одном кабинете (сплошь и рядом). Могу также предсказать вал похищений ноутбуков прямо из кабинетов врачей как пациентами, так и сотрудниками поликлиник, но это уже другой вопрос. Вообще, когда в кабинете постоянно стоит штука, которая стоит месячную зарплату врача и две месячные заплаты медсестры – это вносит в работу определенную нервозность… Немедленно встанет задача срочного ремонта этих компьютеров, а значит понадобится некоторое количество подменных компьютеров. Еще одна проблема – медперсонал не понимает ЧЕМУ именно он должен научиться и в какие сроки? В общем – данный вопрос пока совершенно не подготовлен.

А как можно было сделать по нормальному? – Нормальное государство такую масштабную задачу начинает решать с самого медленного по срокам мероприятия: обучения кадров пользованию новым каналом передачи данных. Как минимум – создание тренинговых центров для медперсонала в крупных городах, изданию отдельной брошюрой программы таких тренингов с детальным перечнем того ЧТО должен уметь медперсонал, чтобы быть допущенным к пользованию этой техникой, инструкций КАК вводить данные в формы базы данных, общее понятие о том, как такая база устроена и для чего она нужна. Создание таких центров обучения традиционно начинается с того, что учат сначала самих тренеров, морально готовых работать с людьми старшего возраста. Принять зачет у всех курсантов, причем зачет должно принимать государство, а не главный врач поликлиники. Такая подготовка займет как минимум год, учитывая количество тех кого нужно обучить (прибл. 20 тыс. семейных врачей + 25 тыс. медсестер). И только после этого (уже точно зная количество допущенных) закладывать в бюджеты деньги и начинать закупать технику и прокладывать внутрибольничные сети.

3. Требования о компьютеризации поликлиник и закупке техники издает МОЗ, а выполнять его должны местные бюджеты (владельцы коммунальных ЦПМСД) через местные советы. Т.е. исполнительная власть указывает законодательной власти как им распоряжаться своими бюджетами, что само по себе очень интересно. Интересно будет также увидеть лица местных депутатов, которым, уже имея долги по зарплате медперсонала, нужно внезапно увеличить годовые бюджеты местных поликлиник на:

  • Закупку компьютеров каждому врачу-семейнику, плюс подменный фонд, плюс 1 для админов. Каждый комп стоит месячную зарплату врача.
  • Закупку сетевого оборудования (сервер со шкафом, кабели, роутеры и т.д.)
  • Прокладку, настройка и тестирование внутрибольничной сети.
  • Штатные должности 2 сисадминов в каждую поликлинику.
  • Усиление мер безопасности в поликлиниках (двери, замки, сигнализация, охрана).
  • Обучение медперсонала (врачей и сестер)
  • Траты на ремонт в течение года компьютеров и сетевого оборудования, это тоже деньги.
  • Купленное дорогое оборудование нужно будет застраховать.

Совершенно непонятно откуда такие деньги могут взяться у местного самоуправления. И это самый минимум. Расходы придется закладывать ежегодно, хотя и не в таком объеме, как в первый год. Если эти расходы такие небольшие – почему МОЗ не найдет на это деньги? 20 тысяч семейных врачей Х 7 тыс гривен (скромный ноут) = 140 миллионов гривен, грубо удваиваем сумму для учета стоимости обучения персонала, прокладки сети и ее обслуживания = 280 миллионов, это же чепуха ))

А как можно было сделать по нормальному? – Нормальное государство, предвидя траты на обучение и закупку оборудования, а также тот факт что местное самоуправление финансово к этому не готово – прежде всего создает целевую кредитную линию. В качестве коучей для подготовки медперсонала действительно можно было бы использовать студентов-волонтеров местных технических вузов. Оно приглашает молодых врачей со своими личными ноутбуками участвовать в программе (можно существенно сэкономить на закупках в первый год). Заранее разрабатывает программу обучения медиков и заранее печатает учебные материалы. Целевые кредиты и правильное планирование могут так распределить расходы местных советов во времени, что поставленная задача становится финансово выполнимой.

Скажу по секрету: задача ввода информации в веб-форму может выполняться с любого планшета, и даже с современного смартфона. Ноуты для этого не нужны. Ноуты нужны только для того чтобы использовать ключи цифровой подписи.

4. Главный юридический вопрос такого хранилища данных – это вопрос о владельце данных, распорядителе данных, и ответственном за сохранность и целостность данных (далее «хранитель»). Кстати, это не одно и то же, это могут быть три разные организации. Если каждый пациент подписывает письменное согласие на электронную обработку своих данных, то логично, что именно он и есть распорядитель. У распоряжения есть и обратная сторона – пациент может дать право, но может и забрать его. Авторы, похоже, вообще не думали над таким оборотом событий, т.е. НИГДЕ, ни в одном документе нет такого функционала в eHealth. И я вам скажу больше, такие системы часто и не имеют физической возможности реального удаления данных об учетной сущности. Как это согласуется с нашим законодательством? Далее, из описания eHealth следует, что для подтверждения идентификации пациента может использоваться скан его паспорта. Злоумышленник, получивший такие данные пациента – может делать с ним все что угодно, включая финансовые и имущественные операции от его имени. Особенно интересно, что в системе будут храниться сканы контрактов с образцами подписи всех врачей и всех пациентов, т.е. злоумышленник может фальсифицировать ЛЮБОЙ медицинский и экспертный документ. Правильно ли оценена эта опасность?

5. eHealth находится в тестовом режиме, но данные в нее загружают уже настоящие, настоящих врачей и пациентов. Закона об использовании eHealth пока еще официально нет. Если в результате тестирования будет выявлена дыра в системе безопасности и реальные данные пациентов попадут не в те руки, авторы готовы нести реальную ответственность? Или снова никто не будет виноват?

6. В eHealth предполагается хранить декларации врача и пациента. Юридическую корректность подписывания такого документа лечащим врачом (не должностным лицом) оставим пока в покое, хотя это тоже интересный вопрос. В случае болезни врача, а также отбытия его в отпуск или на курсы – запись в таблице, привязывающая пациента к врачу останется. Новый документ (на пару недель отсутствия) не будет заключаться. И тогда совершенно логично плату за лечение этого пациента будет продолжать получать тот врач, что записан в базе, а вовсе не те, кто его вынужденно замещают? Иначе ведь и быть не может, правда?

Все эти неприятные вопросы задаются к тому, что прежде чем писать прототип софта, и, тем более, выкладывать его «в мир» для бета-тестирования, все-таки полезно сначала собрать бизнес-требования у конечных пользователей системы, понять кто именно является конечным пользователем системы и кто ими будет в ближайшем будущем (это не простой вопрос!), изучить бизнес-процессы в данной профессиональной среде, составить технические требования с учетом реалий нашей нищей медицины, изучить все вопросы, связанные с безопасностью и хранением данных, а также провести еще массу подготовительной работы. Похоже, что на такие мелочи у авторов пока нет времени, они очень спешат… Есть большая опасность, что снова подтвердится старая истина: попытка автоматизировать беспорядок приводит к автоматизированному беспорядку.

Андрей Набоков

4 Comments

  1. Нажаль, усе так і є. МОЗ забув стару приказку: поспіх потрібен лише при полюванні на стрибучих паразитів. І я просто не уявляю собі, ЯК працюватиме лікар ЗПСМ у таких умовах і при таких вимогах до нього. А ще у мене великі сумніви щодо адекватності людей, що проштовхують реформу в такому вигляді.

  2. Та чого б це лікарі працювали на комп’ютерах!?! Заспокойтесь! Все безоплатно будуть робити мед.сестри та реєстратори.

  3. По – хорошему с базами данных должен работать отдельный специалист

    • “работа с базами данных” – очень расплывчатый термин ))
      Например, когда вы вбиваете в Гугл слово и нажимаете искать – вы тоже работаете с базой данных. Все что вы видите на экране в ответе Гугла – это берется из базы данных. В понятиях IT – “работать с базой данных” – это редактировать структуру данных, доступы, свойства и взаимоотношения объектов между собой. Больничные работники не могут и не должны иметь таких прав )) набивка данных в таблицы с точки зрения БД – не работа ))

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.