0

Реформа здравоохранения: Про слово «достаточно»

Практически каждое выступление наших чиновников от здравоохранения, врачей, а также людей, которых мы называем экспертами, включает в себя рассуждения о том, достаточно или недостаточно у нас в стране ресурсов для оказания медицинской помощи населению. Под ресурсами может пониматься очень широкий круг сущностей: деньги, транспорт, время, врачи, медсестры, койки, больницы и прочее. И у меня складывается впечатление, что под словом «достаточно» каждый из высказывающихся понимает что-то свое. Крики одного эксперта «нам достаточно!» натыкаются на крики не менее уважаемого эксперта «да вы что, с ума сошли, конечно же нет!». Прежде чем начинать спорить – необходимо договориться о смысле слов. Заглянем в словарь.

Итак, значения слова «достаточно» по словарю:

  • Наречие к прилагательному – достаточный; соответственно каким-либо потребностям; столько, сколько нужно; в необходимой мере
  • Наречие, разг. довольно-таки, в значительной мере.
  • В значении сказуемого, в безличных конструкциях – хватает, имеется или окажется столько, сколько необходимо.
  • В значении междометия – хватит (выражает желание просьбу или приказ прекратить что-либо)

Несомненно, в своих спорах наши реформаторы имеют в виду именно первое значение слова, а именно «столько сколько нужно». Давайте пойдем вглубь смысла этого выражения.

Если вы взяли с собой в поход 1 л питьевой воды во фляге – то этого достаточно? Это «сколько нужно»? Человек, который хоть раз ходил в поход, сразу поймет, что вопрос в таком виде вообще не имеет смысла и сразу спросит:

Сколько человек идет в поход? Есть ли дети? Сколько времени продлится поход? Предполагается ли приготовление пищи в пути? Много ли груза придется нести с собой? В какой местности и климате будет проходить поход? Будет ли возможность набрать воды из водоемов/колодцев по пути? Ответ на любой из этих вопросов может резко изменить потребность людей в воде и превратить «да» на «нет» и наоборот.

Иначе говоря, опытный человек не употребляет слова «достаточно», пока не выяснит ВСЕ потребности, связанные с данным ресурсом, сроки и условия, в которых эти потребности будут проявляться, так как знает, что измерительная «линейка» для разных случаев будет разной. Самым главным вопросом, который задается в преддверии того, что у нас называется «реформой», является простой вопрос: «А хватит ли нам врачей?» Публика считает именно этот вопрос главным, так как искренне полагает, что именно врачи являются источником, откуда возникает медицинская помощь. Весь предыдущий опыт говорит нашим пациентам, что чем больше в стране врачей – тем больше помощи и тем меньше больных людей. СССР развивал систему здравоохранения экстенсивно, заполняя в соответствии с пятилетними планами возникающие врачебные ставки в больницах, которые он строил также по плану. Чистая математика. Единственным фактором, определяющим количество медработников в стране, было решение Госплана СССР о количестве больниц. Количество медицинских вузов в стране тоже было частью этого плана. На самом деле, количество врачей в любом обществе – это функция огромного количества факторов, среди которых, например, такие:

  • Регулируется ли численность врачей в стране естественным образом (например, рынком медицинских услуг) или она регулируется искусственными нерыночными методами, нормативами, издаваемыми неким управляющим органом? Возможны также комбинации этих двух методов. Практически мы уже видим комбинацию этих методов, весь вопрос – признаем ли мы их законными или продолжаем делать вид, что одного из них не существует.
  • Привлекательность профессии врача по сравнению с другими. Привлекательность – это не только деньги, это также другие льготы (которые можно монетизировать тем или иным способом) или особый общественный статус. В понятие привлекательности косвенным образом входят также длительность и стоимость профессионального образования и сертификации. В нашей стране привлекательность профессии врача уже начинает определяться возможностью получить ее за бюджетные деньги и побыстрее эмигрировать вместе со своими профессиональными навыками.
  • Баланс между выпуском на рынок новых врачей и их убылью. Врачи могут возникать в стране двумя способами: выпуском их учебными заведениями внутри страны или привлечением из-за рубежа. Первый способ – самый рутинный и долгий (зато надежный), зато второй способ – самый быстрый и дешевый для государства (врача не нужно 30 лет выращивать, а можно просто купить за рубежом в готовом виде) – но ненадежный, так как приехавший врач точно так же и уедет. Убыль врачей – это сумма естественной смертности среди них, уход из профессии и эмиграция.
  • В условиях реформ возникает еще один фактор: резкое изменение условий выхода на рынок новых врачей, в результате которого врачи, подготовленные по «старой» системе – имеют дополнительное препятствие при сертификации по «новой» системе. Таким образом, всякая настоящая реформа – ВСЕГДА провоцирует уменьшение количества специалистов в отрасли просто на том основании что меняет квалификационные требования к сотрудникам. Искусство реформатора состоит также и в том, чтобы предусмотреть такой побочный эффект и сгладить его заранее принятыми мерами.
  • Численность населения в стране. Как мы понимаем, рынок формирует количество медработников в стране путем изменения платежеспособного спроса на медуслуги, и этот спрос – функция от численности населения. Здесь не имеет значение КТО ИМЕННО платит, важно чтобы КТО-ТО платил. Имеет значение также плотность населения в стране, чем плотнее оно сосредоточено, тем меньшим количеством медработников можно удовлетворить его спрос, и наоборот, чем сильнее рассредоточено население в стране – тем большее количество медработников потребует рынок для тех, кто проживает в удаленных местностях.
  • Важный фактор, связанный с предыдущим – мобильность населения (включая и самих медработников). Да, такой фактор как транспортные проблемы в стране – косвенно приводит к увеличению потребности в медработниках.
  • Еще один фактор – способ организации медицинской помощи в стране и качество управленческих услуг в области здравоохранения. Неправильное управление и организация помощи, плохая внутри- и меж-больничная логистика могут как вызвать потребность к дополнительных медработниках, так и наоборот, уменьшить их реальную потребность.
  • Интересный фактор, практически не упоминаемый в нашей стране – разделение лечебных обязанностей между врачами и средними медработниками. У нас исторически так сложилось, что лечебные функции – исключительная прерогатива врача. Наше население приучено не доверять среднему медработнику, считает его довеском к врачу и при любом серьезном заболевании ТРЕБУЕТ врача. А серьезным заболеванием наше население считает абсолютно все. В большинстве развитых стран это не так, и это – существенный фактор регуляции того, какое количество врачей считается «достаточным» в данной стране.
  • Есть еще важный фактор, о котором редко говорят – навешивание на врачей несвойственных им функций, которые вообще не относятся к лечебно-диагностической деятельности, например заполнение и выдача разнообразных справок и социально-экспертных заключений, теперь еще и ведение баз данных и заполнение реестров. Проблема типична именно для нашей страны и унаследована исторически.
  • И наконец фактор, о котором у нас вообще никто не говорит – резкое изменение лечебных технологий в развитых странах, совершенно новые подходы и сама парадигма оказания помощи, которые начали менять количественное соотношение врачебного, среднего и младшего персонала в больницах по всему миру.

Вышеизложенное может дать понимание того, что слово «достаточно» по отношению к количеству врачей не имеет никакого смысла, пока не ясно в каких именно условиях мы договоримся его измерять и как именно эти условия будут меняться с течением времени. Особенно, если учесть, что наша статистика традиционно опаздывает на год, а то и больше. Мы все время обсуждаем прошлогодние данные, однако, ситуация в конце текущего года может быть совсем другая.

Перед спором о достаточности ресурсов для чего либо нужно сначала договориться о том:

– для какого количества населения мы вычисляем показатель? А знаем мы вообще истинное ТЕКУЩЕЕ количество населения в стране? А в данной местности или территории? Правильно ли мы оцениваем интенсивность миграционных процессов в стране и учитываем ли их в планировании медуслуг?

– умеем ли вы вычислять истинную потребность населения в медицинской помощи в данной местности? Или лучше доверить в данном случае рынку медуслуг самому отрегулировать численность медработников?

– оцениваем ли мы достаточное количество медперсонала по утвержденному количеству ставок (кстати, эти формулы оценки – во многом еще советские) или мы оцениваем их по истинной нуждаемости с учетом современной организации работы и современной больничной логистики?

– оцениваем ли мы количество врачей по их нынешней нагрузке или по той нагрузке, которую они должны нести при выполнении ТОЛЬКО лечебно-диагностических задач?

– все ли те люди, которых мы называем врачами – являются ими на самом деле? Не является ли на самом деле работа многих из них фельдшерской? Правильно ли мы оцениваем объем именно врачебных задач? Учитывать ли как врачей тех специалистов, которые получили дипломы 40 лет назад и которые вот-вот уйдут на пенсию?

– готовы ли мы «затыкать проблему» немобильности наших пациентов и медработников путем создания дополнительных рабочих мест для врачей и средних медработников, которых на самом деле нет, и вынося врачебные амбулатории на периферию с потерей качества лечения? Правильно ли мы оцениваем конечную стоимость такого решения и знаем ли мы, что входит в эту конечную стоимость?

– на понятие «достаточно» сильно влияет планируемый вид оказания помощи (врачебный прием, стационар без дежурств и стационар с круглосуточным дежурством). Очень грубо говоря, для поликлинического приема хирурга достаточно 1 физического лица, для стационара – уже нет. Нужно как минимум двое, так как для выполнения серьезного оперативного вмешательства необходим грамотный ассистент (а то и двое). А вот для круглосуточного дежурства одного хирурга – нужно 3 физических лица посменно. Из чего становится понятно, что некоторые виды помощи при уменьшении количества врачей становятся принципиально недоступны для населения, так как наличие в больнице двух хирургов (даже если они очень хороши) уже не даст возможности организовать в данной больнице круглосуточный сервис.

– на «достаточное» число врачей сильно влияет такой фактор как постоянно растущая способность населения к самолечению. Это процесс наблюдается во всем мире, вместе с растущим средним уровнем образования и наша страна здесь не исключение. Правда, наше образование – более «широкое», чем «глубокое», но часто и этого хватает. Грамотный пациент, вооруженный Интернетом и аптечным провизором-консультантом, берется лечить простые заболевания и довольно часто (хотя и не всегда) добивается успеха, хотя он и лишен возможности посчитать соотношение «цена-качество».

Вывод: все рассуждения о «достаточном» количестве медперсонала и других ресурсов абсолютно бессмысленны до тех пор, пока нет подробного чертежа новой системы здравоохранения для который мы считаем этот показатель. Системы, в которой будет существовать не только этот персонал, но и пациенты, как ее неотъемлемая часть.

Якщо Вам сподобалася стаття підтримайте наш сайт матеріально. Великі справи робляться малими коштами

Карта приват: 5168 7555 2298 4299

 

Андрей Набоков

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.