0

Сімейна медицина. Про природу речей

земский врач

Бездоріжжя в Тверській губернії. Земський лікар. Іван Творожніков

Хочеться сподіватися, що третій постріл у сімейну медицину на TRIGGER, здійснений в’їдливим текстом з переходом на «лічності», таки досягне бажаного – «царицю реформ» знімуть з трону і почнуть розглядати на предмет її святості і непорочності. Так само як це зробили із «страховою медициною». Ви не повірити, у нашій країні знайшлися експерти, які просто й аргументовано пояснили: Україні не потрібна страхова медицина. Причому один з них, Павло Ковтонюк, входить до стратегічної дорадчої групи МОЗ, а інша експерт, Галина Третьякова, нехай і є головний експерт групи «Пенсійна реформа», але входить до відомої РПР (реанімаційний пакет реформ). Погодьмося, що для українських медичних вірян це велика єресь. Це все одно що, наприклад, на ХІХ  Тридентському вселенському соборі  заявити, що ніякого первородного гріха немає і, відповідно, християнство не потрібне, оскільки немає потреби у хрещенні, яке змиває первородний гріх.

Безперечно треба подякувати інституту економічних досліджень та політичних консультацій, який відіграв ключову роль у поширенні критичної інформації про створені ними ж відеопродукти про сімейного лікаря. Однак  необхідно сказати, що до розуміння даної проблеми ще дуже далеко.

Цього разу ми спробуємо підійти до цього важливого питання ще з одного боку. А саме з боку природи речей, природи людини та природи людських стосунків, оскільки впевнені, що саме ця прогалина в українській гуманітарній освіті стала причиною багатьох непотрібних ініціатив та хибних кроків в медичній реформі.

Як зазначив Григорій Сковорода «Природа є першопочаткова всьому причина і саморухома пружина». Це той рідкісний випадок, коли ведучи мову про велике, можна опертися на українського мислителя.

Розуміння природи речей є важливим ще й тому, що ми часто вдаємося до запозичень.

Починаючи розмову про природу сімейної медицини необхідно зазначити, що в Україні інститут сімейного лікаря плутають з інститутом земського лікаря – «людини у білому халаті», яку адміністративно створила російська бюрократія у ХІХ столітті. Так, вірно, з гуманних та благих намірів. І цей інститут був насправді органічно прийнятий російським рабським соціумом… як компенсація за експлуатацію «чєловєка чєловєком».

Варто нагадати, що виникнення земської медицини безпосередньо пов’язано із земською реформою після відміни кріпацтва в Росії.

Повчальною є й історія земської медицини. Згідно з «Положенням про земські установи» (1864), на земство покладалося «піклування в межах, визначених законом і переважно в господарському відношенні, про народне здоров’я». Однак закон зобов’язував тільки утримувати передані їм установи колишніх наказів громадського піклування та вживати заходів до організації віспощеплення. Земства виділяли незначні кошти на утримання земської медицини; вони прагнули покрити витрати на надання медичної допомоги за рахунок самого селянства.

У цьому контексті доречно було б й нагадати промовисте висловлювання російського лікаря-гігієніста М.Я. Капустіна: Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба…..

Мабуть «общественная служба» для пострадянського вуха є куди милозвучнішою, аніж «личное дело больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли». Але треба розуміти, що СВОБОДА з уст раба завжди звучатиме презирливо.

Але що насправді тут є важливим. А важливим є те, що «личное дело больного и служащего ему врача” означало, що ніхто адміністративно не примушував пацієнта лікуватись у сімейного лікаря, а майбутнього ескулапа ніхто не змушував оплачувати навчання за цим фахом або перекваліфіковуватись.  «На правах ремесла и торговли» означало, що сторони самі, без державного втручання, домовлялись між собою за ціну та встановлювали міру взаємної відповідальності. Так був сформований ринок медичних послуг і конкуренція. Так було сформовано медичне право.

Таким чином, не потрібно бути дуже великим експертом, аби зрозуміти, що інститут сімейного лікаря у суспільствах країн вільного світу є природним, а не штучним утворенням. Він є продуктом СВОБОДИ.

Натомість земський доктор є похідним держави і рабського суспільства. Величне словосполучення “общественная служба” є ніщо інше, як піклування держави про своїх підданих, яка нарешті зрозуміла, що для вжитку їй потрібні здорові раби. І земська медицина є продуктом РАБСТВА і безправності. І ні у якому разі земського доктора не можна ототожнювати із сімейним лікарем. Так починала формуватися державна монополія на медичну допомогу. Так починало формуватися медичне законодавство.

Допитливий читач завжди може задати просте запитання: але ж дільничний терапевт і вся система Семашко, це також продукт рабської радянської культури. Автор цих строчок не раз ловив себе на думці, що будучи лібералом доводиться захищати комуністичне минуле. На жаль це так. І це доводиться робити з багатьох причин. Хоча звичайно ніхто систему Семашка не збирається натягувати на сьогоднішні реалії. Мова іде лише про те, що нам потрібний вітчизняний Семашко, а не особа здатна лише щось мавпувати.

Отже. Чому доводиться «захищати». Радянське минуле було проекцією волі радянського істеблішменту, який, по-перше, здатний був відображати загальний суспільний інтерес, по-друге, мав власну формулу справедливості, по-третє, готовий був жертвувати за ради власних переконань. Саме перелічені якості дають підстави вважати, що верхівка соціальної піраміди мала вищу якість ніж її основа, що давало їй моральне право на управління.

Давайте визнаємо таку річ. Якщо в нинішніх умовах з’явиться український Ататюрк і запропонує справжнє вирішення тих чи інших проблем, ніхто не заперечуватиме, що це буде зроблено у волюнтариський спосіб. Таким шляхом йшли Сінгапур, Грузія.

Українська ситуація діаметрально протилежна радянській. По-перше, верхівка соціальної піраміди не є елітою (взагалі є артефактом соціуму) й тому не має морального права на авторитарні практики. По-друге, українське суспільство, незважаючи на всі його недоліки, переважає за якістю своїх поводарів. По-третє, український соціум за своєю природою не сприймає волюнтаризму. Але головна сіль навіть не у цьому.

Нові політичні кроки у медичній сфері російської еліти були об’єктивно спрямовані на покращення життя рабів. Російська еліта жертвувала – їхала у віддалені куточки «большой і нєобъятной», терпіла побутові незручності та й зрештою любила своїх рабів. Українське «жити по-новому» немає нічого з спільного з такою діяльністю. Не люблять своїх рабів наші рабовласники.

Важливо також осягнути природу радянської медицини, згадати писані та візуалізувати неписані правила на базі яких вона була створена.

Ті хто починали свою медичну кар’єру за радянської доби добре пам’ятають прискіпливі опитування викладачів медичних навчальних закладів тих студентів, які викликали підозру у щирості, любові та вмотивованості щодо вибраного ними фаху. Нам, студентам, завжди видавалася дивачкою викладачка з терапії, яка абсолютно серйозно вела «журнал обліку випадкових людей у медицині». В університеті, викладачі старої  гвардії вчили нас любити людей. Взагалі у кожного студента кінця 80-х початку 90-х про всяк випадок мала бути своя легенда «чому я прийшов в медицину».

Всі хто приходили в медицину – мали жертвувати. З жертовності походила ідея і методика радянської медичної освіти. З жертовності будувалася медична ієрархія і структурування медичного середовища. Не чужими були й ліберальні принципи побудови медичної соціальної піраміди у радянській медицині – серед жертовних обирали найбільш розумово обдарованих, яким відкривалась дорога на щаблі керівників.

Радянська модель медичної освіти у примусовому порядку всіх вчила базовим дисциплінам, готуючи лікарів до загальної терапевтичної практики. У процесі природного відбору серед терапевтів відбиралися більш здібні, яким надавалося право претендувати на хірургічні спеціальності: загальна хірургія, торакальна хірургія,  урологія, акушерство-гінекологія тощо. Тому ніякої потреби у кафедрі чи факультеті сімейної медицини чи «дженерал практишн» не було. Цей фах отримувався за замовчуванням.

Будь-який викладач з хірургії того часу гонорово заявляв: хірург – це передусім гарний терапевт. Жоден хірург не був наділений правом у випадку виробничої потреби замість нітрогліцерину під язик призначити 1 мл строфантину в/в,  або при повній атриовентрикулярній блокаді призначити β-блокатори, чи β-міметики при тахіаритміях. Більше того, він міг утримати товариша терапевта від «недостойного поступка». Всім студентам, які починали розуміти свою терапевтичну приреченість, нічого не залишалось як у якості сатисфакції написати на парті лекційного залу сакральну фразу: хирургом можешь ты не быть, но терапевтом стать обязан.

Звичайно, якщо в хірургію запустити людей, які за означенням не можуть бути навіть поганими терапевтами, то годі дивуватися, що призначаючи лікування отиту отоларинголог легко може «загробити» печінку чи нирки і навпаки лікуючи пієлонефрит уролог може «покалічити» вухо.

Однак не це головне. Головне розуміти просту річ: в медицині є фахова ієрархія, яка передбачає наявності інституту, котрий легітимізує перебування лікаря на тому чи іншому соціальному щаблі. Так само як інститут виборів легітимізує вищу політичну владу. Тому в Європі, або колишньому СРСР, «дженерал практишн» сприймає вказівку від спеціаліста як легітимний наказ і бере його до виконання. Так забезпечується спадкоємність у лікуванні, так створюється єдиний медичний простір, так інтегрується система у єдине ціле.

В США система взаємин витікає з іншої філософії та мотивації. Вона походить з ЧЕСНОСТІ. Американці прийняли той факт, що людина приходить в медицину заробляти гроші. Такою є природа більшості людей. І це зовсім не означає, що медична практика в США є аморальною. Більше того, вона є більш моральною ніж на протилежному ідеологічному полюсі. Просто жертовність у американців це вільний чин вільної людини. Жертовність не здійснюється під примусом, а саме головне вона не експлуатується у корисливих інтересах тримачів смислів, як це відбувається у Росії. Американське суспільство прийняло той факт, що людина жертвує тому, кому вважає за потрібне і стільки, скільки вона вважає за необхідне, навіть якщо комусь це здається замало.

Кожний американський студент з першого курсу мріє багато заробляти і стати нейрохірургом чи анестезіологом. Однак в процесі природного відбору у гонитві за грішми частина молодих людей розуміє, що їхня доля – це терапія, частині взагалі доводиться задовольнитися парамедициною і згодом переспрямувати свої зусилля у навчанні зі спеціалізованої освіти на загальну. Але знову ж таки пропонуємо звернути увагу на легітимність у структуруванні середовища і побудови взаємин підпорядкування менш розумного більш розумному.

Апологетам сімейної медицини взагалі хочеться повідомити, що «перемога» сімейної медицини в США має свої особливості, які заслуговують на увагу.

За даними професора Роберта Веллейс (Університет Айови), у США до середини XX ст. майже всі лікарі займалися загальною практикою без обмежень. Аналогічна ситуація протягом XIX – початку XX ст. спостерігалася і в країнах Європи. Зруйнував порядок речей стрімкий розвиток медичної науки. Величезний об’єм накопичених знань примусив лікарів звузити спектр послуг: консультувати пацієнтів тільки з певним типом захворювань та проводити лише окремі види процедур. Вони створювали профільні організації залежно від обраної ними професійної сфери.

До середини XX ст. налічувалося близько 24 таких колегій, і багато американських лікарів, відмовившись від загальної лікарської практики, виявили бажання отримати сертифікат фахівця. Ця тенденція підкріплювалася соціальними та економічними факторами: робота спеціаліста вузького профілю вважалася більш престижною в очах громадськості, краще оплачувалася порівняно з такою лікарів загальної практики. До 1950-х років не більше третини випускників вищих медичних навчальних закладів США отримували спеціалізацію лікаря загальної практики, причому цей показник продовжував знижуватися.

У відкритих джерелах, перекладених на українську/російську мову, можна знайти багато інформації про «прозріння» американського народу, яке позначилося сплеском громадянської активності та «перемогою» сімейної медицини, яка у 1969 р., хоча й останньою (!) серед усіх інших спеціальностей, але все ж таки отримала формальне визнання шляхом створення Американського комітету загальної практики. Проте переможні реляції апологетів загальної медичної практики не повинні заважити розумінню логіки простих ринкових відносин. Ведучи мову про «прозріння» американців, передусім йдеться про сімейних лікарів, які доклали чимало зусиль задля того, щоб вибороти собі «місце під сонцем» у конкурентній боротьбі з фахівцями вузького профілю, довівши свою необхідність пацієнтам та уряду. До речі, суспільна необхідність – це обов’язкова вимога для здобуття почесного звання представника вільної професії.

 У нас би не виникло стільки непорозумінь з реформою медицини та впровадженням інституту сімейного лікаря, якби ми керувалися не методологіями та технологіями, а людською природою та природою людських взаємин.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.