1

Страхова хвороба

Літня активність «молодої» команди в сфері законотворчості примусила до голосування чи неголосування за реформаторський пакет законопроектів, тобто примусила до дії. А дію, рано чи пізно, треба пояснювати.За що можна подякувати команді Супрун, так це за «інтелектуальні» провокації, на які змушені були реагувати перші особи вітчизняної політики.

В процесі підготовки до панельної дискусії «Чи потрібна Україні 49 ст. Конституції» мені довелося розмовляти із старим політичним товаришем, який поцікавився моєю думкою щодо дивного мовчання «Батьківщини» з приводу медичної реформи. Товариш вважає, що медична проблематика дуже зручна «тема» для Юлії Володимирівни, аби збільшити  політичний капітал. Я пояснив мовчання парламентської фракції банальною відсутністю компетентних людей, які можуть щось сказати. І тут несподівано, напевно, розуміючи, що відмовчатись не вийде, з роз’ясненнями до виплеканих попередньою політичною діяльністю «юліних бабусь» вийшла сама Юля. Вийшла, аби пояснити чому «ВОНА ПРАЦЮЄ», але не голосувала за медичну реформу.

Промова була недовгою, зо три хвилини, а лідер «Батьківщини» лаконічною:

«Нам не треба з медичною реформою вигадувати велосипед. Всі розвинуті країни світу мають сучасні, ефективні, абсолютно дієздатні системи охорони здоров’я. Нам треба брати зарубіжний досвід і нормально запроваджувати в нашій країні. Сьогодні немає безкоштовної охорони здоров’я, і це потрібно міняти, але міняти в 4 етапи.

І етап – треба запровадити повноцінну систему медичного страхування, тому що в жодній розвинутій країні світу люди не сплачують за медичні послуги. Все оплачується страховкою, яку платить роботодавець за рахунок зниження податків, або держава за категорії громадян, котрі не працюють. Після того, як сформована страхова система в медицині, з’являються кошти якими можна оплатити повноцінну вартість. ІІ етап – затвердження протоколів лікування хвороб, які знає світ і проводиться обрахунок протоколу лікування. ІІІ етап – створення надпотужної державної системи контролю надання медичних послуг, яка контролює чи беруть ті гроші, які слід брати за послугу. IV – після цього роблять медичну послугу платною.

Верховна Рада, не формуючи основ страхової медицини,хоче започаткувати платну медицину по європейським протоколам і по європейським цінам».

Думаю, не варто строго судити людину, яка все життя займалася газом, за беззмістовну промову. Якби Юлія Володимирівна за таким алгоритмом будувала у свій час газовий бізнес, то ніяких Єдиних енергетичних систем України (ЄЕСУ) вона б не створила, ну й нічого в житті не досягла.

Страхування – ось на що варто звернути увагу у її промові. Страхування – це об’єднуючий спільний знаменник всіх без виключення громадян України. Впевнений, що якщо провести соціологічне опитування серед населення з запитанням: ви «за» страхування в медичній сфері чи «проти» страхування, то 100% скажуть: ми «за». Це зрозумів навіть Павло Ковтонюк, який був на початках реформ проти страхування. Проти була і стратегічна дорадча група МОЗ.

Ось пряма мова Ковтонюка від 16.04.2015: «Мабуть, всі погодяться, що на сьогодні необхідність дотримання принципів доказової медицини при  здійсненні медичної практики є обов’язковим правилом. А ось як щодо політики у сфері охорони здоров’я? Чи зустрічав хтось у відкритих джерелах результати хоча б одного дослідження, яке б доводило, що страхова модель в Україні запрацює?

Виходячи саме з відсутності переконливих даних щодо ефективності страхової моделі в Україні Стратегічною дорадчою  групою з питань охорони здоров’я при МОЗ України був зроблений висновок, що страхова модель фінансового забезпечення Україні не потрібна, а впровадження «страхової медицини» – не реформа.

Історія  медичного страхування в Україні дуже проста. Вона починається і закінчується тим, що хтось колись вирішив, що Україні потрібна «страхова медицина». Цього виявилося достатньо аби думка про необхідність страхової моделі була сприйнята як аксіома. Ця приватна думка стала основою такого собі карго-культу серед медичних реформаторів. Однак нерозуміння сутті і шанування форми, формування містичного мислення, заснованого на віруваннях, призвело до тупикової ситуації – всі спроби зі впровадження страхування виявилися безрезультатними. У значній мірі це пояснюється тим, що вітчизняна економіка неспроможна фінансово забезпечити дану модель».

Всіх прихильників страхування можна розділити на чотири умовні групи:

  • І група – споживачі медичних послуг;
  • ІІ група – надавачі медичних послуг та медичні працівники;
  • ІІІ група – страховики;
  • ІV група – політики.

Що таке страхування, хто більше, а хто менше, знають хіба що представники з третьої групи, тобто страховики. Напевно, їх відсоток не перевищує нуль цілих, нуль десятих. Решта 99,9999% взагалі не розуміють, що таке страхування. Для них страхування – це гроші. І в такому розумінні страхування немає нічого поганого. Поганим є те, що замість того, аби сказати, що на медичну допомогу потрібні гроші, вони кажуть, що для отримання медичної допомоги потрібне страхування.

Ну ось давайте собі уявимо ситуацію з забезпеченням житлом військовослужбовців, що є невід’ємною частиною забезпечення обороноздатності країни. Для того, аби надати житло військовослужбовцямчомусь ніхто не страхує всіх військових. Просто збирають податки, котрі формують бюджет, з частиною бюджетних коштіввиходять на ринок житла і купують квадратні метри.

Або давайте проаналізуємо ситуацію з наданням пожежних «послуг» населенню. Ніхто ж не страхує громадян, аби загасити пожежу і не прив’язує роботу пожежників до страхування. Страхування, якщо таке і проводиться, здійснюється з метою відновлення згорілого майна, але не для того аби гасити вогонь.

В медицині чомусь всі заточені на страхування. Чомусь всі вважають, що для того, аби пролікувати інфаркт міокарду потрібно всіх людей застрахувати. Хоча ми знаємо, що в країні 50 тис випадків інфаркту на рік, для лікування яких потрібна «енна» кількість стентів та тромболітиків, вартість яких всім відома. Провели калькуляцію, взяли бюджетні кошти і закупили.

Тобто страхування потрібне там, де ми маємо справу з невизначеністю та непередбаченістю. Страхування потрібно там, де необхідна експертиза випадку на предмет його, скажімо так, достовірності, – чи є цей випадок таким, котрий підпадає під відшкодування. Страхування припустимо там, де соціум може собі дозволити проігнорувати потерпілого разом з його емоціями та матеріальною скрутою. Ну згоріла у тебе хата, ну твої проблеми, уважнішим треба бути, слідкувати за електрочайником чи праскою тощо.

В ситуації з інфарктами нам все відомо: скільки інфарктів ми матимемо, яка вартість лікування, і головне – соціум не може проігнорувати людину, яка помирає і мучиться від болю на наших очах. Скажіть, до чого тут страхування? Для того аби ввести посередника, котрий зацікавлений не заплатити якомога більшому числу інфарктниківі отримати у такий спосіб прибуток?

ВОНА, ті хто за НЕЮ, біля НЕЇ та разом з НЕЮ кажуть, що потрібна структура, котра буде контролювати.

Цікаво, що раціональне використання коштів у нас чомусь пов’язується із страхуванням. Страхування має забезпечувати контроль. Ніхто тільки не питає, яка ціна цього контролю. Це по-перше. По-друге, контролювати що і кого? Нагадаю всім, хто переймається проблемою контролю за раціональним використанням державних коштів: державні кошти використовуються державними лікарями у державних закладах.

Якщо державний орган МОЗ наплодив таких державних управлінців, яким він не довіряє і яких він не може контролювати завдяки децентралізації та деградації, то це питання не вирішується створенням ще одного такого самого державного органу як МОЗ (йдеться про Національну службу здоров’я України). Тим більше питання контролю не вирішується перетворенням лікарів у ФОПи, а лікарень у комерційні комунальні підприємства. Якщо держава зараз не спроможна контролювати раціональне використання бюджетних коштів, маючи у власності все і всіх, то при здійснені «реформаторських» кроків не зможе цього робити тим більше. Завкафедрою пропедевтичної терапії ВМУ Юрій Мостовий в таких випадках вів мову про погано лікованих імбецилів.

Але повернемося до питання страхування. Найбільш цікавою аудиторією серед прихильників страхування є представники ІІ групи – лікарі державних і приватних структур. Ця категорія прихильників позитивно ставиться до двох типів страхування: загальнообов’язкового та добровільного.

Лікарі державного сегменту більше марять обов’язковим страхуванням, оскільки розглядають його як гарантоване джерело своїх доходів. Прихильність до нього пояснюється відсутністю необхідності докладання зусиль –про все турбується держава. Деякі, звичайно, розчарувалися і потихенько залишають країну так і не дочекавшись додаткових коштів до бюджетної зарплати.

Приватний сектор нерівно дихає до обох типів страхувань.

Прихильність до обов’язкового страхування пояснюється обіцянками влади отримати доступ бізнесу до бюджетних коштів. Треба сказати, що претензії приватного сектору на бюджетні кошти є справедливі і обґрунтовані. При цьому чомусь вважається, що для того, аби отримати право на бюджетні грошіостанні мають набути статусу страхових коштів.

Прихильність до добровільного страхування пояснюється сподіваннями нарешті отримати джерело ресурсів для реалізації добрих справ. Лікарі щиро не розуміють чому люди не шукають можливостей добровільно занести якомога більше грошових знаків до страхової компанії і добровільно не агітують інших робити подібні внески. Лікарі чомусь вважають, що пацієнти не розуміють своїх вигод. Але лікарі помиляються. Пацієнти значно краще розуміють свої вигоди, аніж це здається лікарям. 

Вся справа у тому, що добровільне медичне страхування базується на довірі. І гроші громадяни не несуть до страхових компаній, тому що не вірять їм. Причому не вірять не лише установі, яка збирає гроші, а й тим людям, котрі принесли гроші, аби убезпечити своє життя.

Теоретики страхової справи знають про цю проблему, але традиційно, як і прийнято в нашій країні, представляють її дуже специфічно. І їх можна зрозуміти. Ну хто із страховиків скаже, що люди не несуть кошти в страхові компанії, оскільки не вірять страховикам? Тому проблема остраху за власні кошти представляється як така, котра породжена не браком довіри, а дуже невдалим терміном «страхування». Мовляв люди негативно реагують на корінь «страх» і це їх чи то дезінформує, чи то відлякує. Ось якби все це називалося убезпеченням, наприклад, як у Польщі, то все б одразу змінилося. Безперечно це все не так.

Трохи історії. Передусім ми маємо розуміти, що страхування – добровільне накопичення групою осіб фінансових ресурсів на теренах Російської імперії, якщо і було, то охоплювало дуже вузький сегмент людей, котрі мали гроші і котрі один одному довіряли. В дореволюційній Росії такого страхування в медицині не було і близько. В СРСР насправді мало місце добровільне накопичувальне страхування серед пересічних, яке відбувалося на базі віри громадянина у всесильність держави під залізні гарантії КПРС. Фінансове забезпечення медичної сфери ані в «царстві московському», ані в СРСР не мало ніколи відношення до класичного, тобто добровільного страхування.

Класичне страхування як соціальна практика зародилося в Західній Європі. Девід Грін у книзі «Повернення в громадянське суспільство» розповідає про історію товариств взаємодопомоги у Великій Британії. Ця історія починається наприкінці XVIII ст. і закінчується в 1911 р. Товариства проіснували до закінчення Другої світової війни, але їх витіснення зі сфери соціальних послуг почалося саме в 1911 р.

Товариства взаємодопомоги – це добровільні (!) об’єднання з метою надання допомоги у зв’язку з хворобою, підтримки сім’ям у разі смерті годувальника та ін. Це не страхові компанії, тобто – не прибуткові організації.Вони мали справу з витратами своїх членів, не отримуючи доходу.

Товариства взаємодопомоги були основним механізмом «соціального захисту» у Великій Британії, породженим самоорганізацією громадянського суспільства. Вони надавали допомогу у разі хвороби своїм колегам і членам їх сімей, фінансову і практичну допомогу вдовам і сиротам.

До 1801 р. в Англії діяло приблизно 7200 товариств, до складу яких входили 648 тис. осіб (при населенні країни 9 млн). Через 2 роки тільки в Англії та Уельсі діяло вже 9672 товариства з 704 350 членами (дані доповіді в рамках підготовки «Закону про бідних»). Протягом XIX ст. чисельність товариств взаємодопомоги постійно збільшувалася. Спочатку товариства працювали за простою схемою – всі члени сплачували однакові внески, за допомогою яких здійснювалися виплати тим, хто звернувся за допомогою. У кінці року залишок у касі порівну ділився між членами об’єднання.

Усі члени товариства дуже чітко усвідомлювали, звідки беруться кошти на «безкоштовне» обслуговування, тому випадкам симуляції чи шахрайства не було місця. Члени товариств були знайомі між собою особисто і розуміли, що використовують кошти один одного.

Окрім того, важливо розуміти, що епоха модерну, в яку виникали товариства взаємодопомоги,це не лише економіка та капітал, це й передусім правила, норми поведінки і цінності. Товариства взаємодопомоги – це жертовність здорового на користь хворого.

Повертаємось до наших днів. Сучасне добровільне страхування має два варіанти – довготерміновий накопичувальний та короткотерміновий солідарний. Довготермінові програми, які працювали в СРСР, не працюють в Україні з двох причин: шахрайська поведінка страховиків та шахрайська фінансова політика держави. За неповних 10 років країна пережила дві хвилі катастрофічної девальвації національної валюти, банкрутство десятків банків та інфляцію у сотню відсотків. Кількість страхових компаній, котрі пережили 10 років не перевищує кількості пальців однієї руки. Показники діяльності страховиків взагалі обходимо стороною, – більшість з них обслуговує інсайдерів та великих шахраїв.

Що стосується короткотермінових добровільних солідарних програм в медицині, то їх ніколи не було. Теоретично їх немає на ринку з-за відсутності довіри вкладників до страховиків (спробуйте довести, що ваш випадок є страховим) та відсутності довіри застрахованих один до одного. На жаль агітатори за добровільне страхування не розуміють, що в епоху постмодерну жертовність не є чеснотою. Люди, котрі сплачують внески до страхових фондів на рівні підсвідомості намагаються їх «повернути». Ті ж, котрі захворіли по-чесному намагаються витягнути з страхової компанії максимум. Вони, м’яко кажучи, не до кінця розуміють природу «безоплатної» медицини, очевидно вважаючи,що якщо і відбирають кошти, то не один у одного, а у зажирілих страховиків.

Отже, я змушений розчарувати всіх лікарів та власників медичного бізнесу, котрі чекають появи добровільного медичного страхуванняі розраховують на нього як на джерело фінансів для здійснення добрих медичних справ у ХХІ столітті в Україні. Для появи медичного страхування треба організовувати християнські церкви, обиратисяу них пасторами, брати в руки Євангеліє і виховувати. Кількість застрахованих буде дорівнювати кількості людей, яких ви переконаєте, що жертовність на користь хворого і бідного – це нормально.

Наступний блок я б присвятив тим, хто покладає надії на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (ЗДСМС). Це передусім стосується Комітету ВРУ, Юлії Володимирівні та інших. Прихильники ЗДСМС вважають, що бюджетне забезпечення медицини – це щось радянське і окреме і його можна використати, наприклад, для фінансування первинного рівня медичної допомоги на принципах солідарності, а ось страхування це зовсім інше воно існує і допоможе вирішити питання лікування на вторинному і третинному рівнях на принципах диференційованої оплати послуги.

Перше, що треба розуміти, так це те, що будь-яка модель фінансування є страховою моделлю. Це не лише моя особиста думка. Наприклад, так вважає генеральний директор Української федерації убезпечення, голова громадської ради при Пенсійному Фонді України, головний експерт групи «Пенсійна реформа» Реанімаційного пакету реформ  Галина Миколаївна Третьякова: «Важливо розуміти, що будь-яка система фінансування медицини є страховою, у тому числі й нині існуюча в Україні бюджетна модель. І це не лише наша думка, про це кажуть міжнародні експерти. Для того щоб почати фінансувати медицину, спочатку потрібне «убезпечення» – створення якогось фонду. Україна створює такий фонд шляхом формування державного бюджету і виокремлення у ньому якоїсь частки коштів».

В нашій країні ніяк не можуть зрозуміти, що система охорони здоров’я не існує без попереднього накопичення коштів та авансових платежів за медичну допомогу. І немає ніякої різниці чи кошти знаходяться у спеціальному Фонді чи вони накопичуються на рахунках казначейства. Також немає ніякої різниці у який спосіб зібрані ці кошти – за допомогою податків, які входять до податкової системи чи за рахунок податків, які не входять до податкової системи. Ключовим у даному разі є фіскальний резерв держави. Сам факт наявності бодай одного податку, котрий не входить в податкову систему майже напряму свідчить про вичерпаність фіскальних можливостей в країні. ЄСВ –  податок, який не входить до податкової системи і є головною причиною тінізації економіки.

Прихильники ЗДСМС цього вперто не розуміють і марять про ще один цільовий податок, який не буде входити до податкової системи і наповнюватиме Фонд медичного страхування. Причому джерелом цього податку вперто розглядається роботодавець. На мою думку це виходить з радянської філософії експлуатації «чєловєкачєловєком». А раз роботодавець розглядається як експлуататор, то й платити йому.

Радянська бюджетна медицина побудована на таких самих принципах примусового страхування і відрізняється від західного ЗДСМС лише формою оплати праці медичного працівника, яка є диференційованою на відміну від радянської солідарної, яку у нас реформатори називають зрівнялівкою. Тому на заході оплачується послуга, а у нас – допомога.

В нашій країні ніяк не можуть зрозуміти, що солідарна оплата праці це вимушена форма, яка є невід’ємною складовою бідності. В СРСР грошей на медицину також виділялося мало і зразкова первинна медикосанітарна допомога – це ознака бідності. Радянська медицина – це шикарна медицина для бідних людей, котра давала можливість обмастити себе з ніг до голови зеленкою у будь-якому куточку СРСР. Для порівняння, медицина США – це медицина для багатих, яка дає можливість у будь-якому куточку Америки провести умовне аорто-коронарне шунтування.

В сучасній Україні грошей на медицину виділяється у 2-3 рази менше, тому ні про яку диференційовану оплату послуги мови йти не може.Окрім того, спроба це зробити закінчиться небувалою катастрофою. У нас чомусь не задають собі питання чому заробітна плата, яка складає 80% медичної субвенції є захищеною статтею витрат. Пояснюю, це зробили після того, коли на місцях ці гроші не платили медичним працівникам, а ставили у банки під відсотки.

Так звана автономізація закладів, переведення на оплату за послугу, а не за допомогу, зняття «броні» з зарплатних грошей і передача їх в розпорядження будь-кому, чи то НСЗУ, чи то місцевим громадам закінчиться катастрофою. Політик тим і відрізняється від проектного менеджера реформ, що бачить всю політичну кон’юнктуру в цілому, а не вузький фрагмент (хоча в МОЗ не бачать і вузьких фрагментів).

У контексті обговорюваного питання доцільно розібратися що є причиною примусового страхування, або чому на Заході базовим є обов’язкове медичне страхування, а не добровільне?Відповідь така: примусове страхування походить з втручання держави у медичну сферу на початку ХХ століття з метою забезпечити медичною допомогою осіб, котрі за своєю природою:не здатні заробляти кошти; можуть заробити, але не здатні робити заощадження; мають заощадження, але не здатні їх витрачати на власне здоров’я. Саме намагання держави допомогти тим, хто не придатний за означенням до добровільного страхування поламало громадянські принципи фінансування закладені товариствами взаємодопомоги і згодом поставило соціум на шлях патерналізму, що дуже яскраво прослідковується в Швеції та Норвегії.І зроблено це спеціальним фіскальним інструментом – використанням роботодавця. Філософія приблизно така – раз ви організовували бізнес, значить ви організована і надійна людина – платіть за неорганізованих найманих працівників.

Девід Грін описує цей процес так: «Процесам націоналізації чинився опір. Великий магістр Манчестерського ордена підмайстрів, виступаючи на щорічному з’їзді у 1909 р., говорив наступне:

«Держава може змусити людину брати участь у системі страхування, але такий примус не зробить його ані обережним, ані бережливим, ані добрим громадянином».

Проте негативна реакція товариств взаємодопомоги не зупинила уряд. Закон про національну систему соціального страхування був прийнятий у 1911 р. Зазіханнями уряду негайно скористалися групи тиску – перш за все Британська медична асоціація, профспілки медиків і страховики (!), об’єднані в лобістську структуру з промовистою назвою «Синдикат». Ці групи були незадоволені конкуренцією з боку товариств взаємодопомоги, лікарі – «контролем непрофесіоналів» над своєю діяльністю. Організації лікарів вважали, що тільки вони самі повинні залагоджувати суперечки».

Отже, підведемо підсумки.

  • Бюджетна модель – це ніщо інше як загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування.
  • Страхова модель в Україні уже є і запроваджувати її не треба.
  • Проблема полягає не у запроваджені ЗДСМС, а у недостатній кількості грошей.
  • Для того, аби перейти на диференційовану модель оплати послуг, що дасть можливість доступу суб’єктів ринку до бюджетних коштів, потрібно збільшити фінансування мінімум удвічі, – ніхто не буде виручати колегу, якщо апендицит коштуватиме 3 тис грн.. Пацієнт за яким прийде 3 тис грн. нахєр нікому не потрібний. І немає різниці чи ці гроші прийдуть перед пацієнтом чи після пацієнта.
  • Допоки в країні не зміниться політична еліта, не будуть оновлені прокуратура та суди, не будуть тисячі корупціонерів посаджені до в’язниці, то навіть при збільшені фінансування не можна знімати «бронь» з бюджетних коштів і переводити хворобу у страховий випадок і переходити на оплату послуги.
  • Страхова медицина – це неприкритий популізм і словоблуддя.
  • В Україні немає, не було і не буде добровільного медичного страхування, – ні накопичувального, ні солідарного.

У мене немає ніяких ілюзій щодо корисності цього тексту в плані його впливу на свідомість наших людей. Громадяни, які чекають на гроші і не збираються докладати жодних зусиль ніколи не почують ніяких аргументів. Всі вони мені нагадують героїв анекдоту про наркоманів 90-х років:

– Доброго дня! А Федю можна покликати?

– Феді нема, він помер.

-Так я хочу побачити Федю!

-Я ж вам сказала, – Федя помер!

-Так я не зрозумів, Федя за маком поїде?

Наші люди уже 26 років як «обдовбані» ходять по цій землі і цікавляться, коли Федя організує їм страхову медицину. І тим їм кажи, що Федя помер, не кажи, пофіг.

Анатолій Якименко

One Comment

  1. Хороший аналіз. Крім судження про медицину в СРСР. Акцент на первинку і профілактику це зовсім не від бідності. Невже всі марять тим щоб тяжко захворіти, але мати гроші щоб оплатити дороге лікування? Захват від всесильних технологій вже в минулому, тепер увесь цивілізований світ робить ставку на профілактику. Паралельно і інтенсивно розвиваються й технології, але пріоритет профілактиці. А про страхову практично все вірно. Краще все ж потрясли б офшори – там необхідна сума на ОЗ є точно.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.