0

Страхование на всю голову

Юрий Комаровpage_Komarov2: перспективы ОМС обсудили в узком страховом, коммерческом и чиновничьем кругу 

Граждане стали чаще менять страховые медицинские организации в системе ОМС. Это говорит о росте влияния компаний на процесс лечения. Значит, модель здравоохранения в Российской Федерации приближается к страховой. Теперь надо сделать следующий шаг — разделить финансовые риски между страховыми компаниями и пациентами. Попросту ввести соплатежи населения. Такие заявления сделали участники круглого стола в Госдуме «Эффективность системы ОМС: динамика расходов, структуры и влияние на качество медицины». К сожалению, представленный на круглом столе Национальным агентством финансовых исследований обзор рынка обязательного медицинского страхования в России остался неизвестным широкой публике. К тому же, на круглый стол не были приглашены многие оппоненты страховой реформы. Профессор Юрий Комаров — вслед состоявшейся дискуссии.

На круглом столе в Госдуме состоялось обсуждение в узком страховом, коммерческом и чиновничьем кругу возможного перехода от существующей бюджетно-страховой модели здравоохранения к чисто страховой (рисковой, рыночной) модели ОМС. Естественно, каков было состав участников и приглашенных, таковы были и выводы о перспективности развития страховых медицинских организаций (СМО) в лечении больных.

Речь шла о некоторой конкуренции между частными коммерческими страховыми медицинскими организациями (СМО). Некоторой — потому что 74 процента застрахованных (так называемый «страховой рынок») прикреплены всего к трем СМО. Страховщики, поддержанные агентством финансовых исследований и Научно-исследовательским финансовым институтом Минфина  (директор — В. Назаров), нарисовали радужную картину в виде новых штрафных санкций со стороны СМО по отношению к лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ), введения индивидуального тарифа на каждого застрахованного и соплатежей от пациентов:  финансовых стимулов не болеть и, соответственно, не обращаться за медицинской помощью. Примерно те же вопросы несколько в более мягкой интерпретации обсуждались 21 апреля этого года в НИУ Высшей школы экономики (ВШЭ) во время презентации экономического доклада Шишкина С.В. и соавторов «Политика в сфере здравоохранения. Вызовы и перспективы». Здесь также число приглашенных было резко сокращено: видимо, чтобы избежать широкого обсуждения.

Так каковы же перспективы медицинского страхования в России? Рыночная рисковая модель ОМС существует пока лишь в богатой и успешной Швейцарии и в США, где ее пытаются социализировать. Поэтому ссылки на международный опыт являются несостоятельными. Тем более, что большинство стран после Второй мировой войны осознанно перешли с социальной страховой на государственно-бюджетную модель здравоохранения, при которой именно государство выступает в роли единственного страховщика (Швеция, Финляндия, Норвегия, Дания, Испания, Италия, Канада, Австралия, Великобритания, Новая Зеландия и другие с различными вариациями). В России, где  за 15 лет страховая модель так и не прижилась, нужно осуществить переход к государственно-бюджетной модели, подобной существующим в этих странах.

Страховщики уже фактически в конце 90-х годов произвели у нас рейдерский захват реализуемой в тот моемент в стране социальной модели ОМС.  Это привело к тому, что государственные средства на финансирование государственных же медицинских учреждений (а таковых у нас 96 процентов) проходили через частные коммерческие СМО, кровно заинтересованные в получении прибыли. Хозяева некоторых из них, к тому же, находятся за рубежом, куда эта прибыль и уходит. И, когда возник вопрос об их исключении из посредничества, они, мобилизовав некоторые властные и научные структуры, стали активно бороться за свои деньги. Неоспоримо, что движущей силой любого частного бизнеса является прибыль, а в здравоохранении это прибыль на болезнях. Коммерческие СМО и частные клиники напрямую заинтересованы в увеличении количества оказанных медицинских услуг (грамотнее сказать, объемов помощи), то есть, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, что полностью противоречит интересам государства. Вводить в России соплатежи при том, что свыше 70 процентов граждан тратят на еду больше половины доходов, а треть относится к бедным, просто кощунственно. Апологеты рыночного подхода в здравоохранении справедливо полагают, что пациентам неважно, откуда берутся деньги на оказание им медицинской помощи. Однако умалчивают о том, что при этом практически полностью изменяются все взаимоотношения и приоритеты в системе. Вторят им и отдельные общественники, предлагая ввести законодательную ответственность граждан за свое здоровье, совсем как в рыночном здравоохранении. Кроме того, все ЛПУ должны изменить форму собственности с государственной на частную и должны быть созданы условия для обязательной конкуренции между ЛПУ.

В нашей стране с ее огромными пространствами, низкой плотностью заселения, состоянием дорог организовать конкуренцию ЛПУ практически невозможно не только сейчас, но и в отдаленной перспективе. Даже в условиях больших городов, где произошло укрупнение ЛПУ, организовать конкуренцию между созданными монстрами-монополистами практически невозможно, поскольку для конкуренции требовалось бы, напротив, разукрупнение ЛПУ. Когда экономические отношения в социальной сфере становятся рыночными, по принципу «выгодно- невыгодно»,  это влечет за собой закрытие нерентабельных учреждений, а таковых в отечественном здравоохранении свыше 90 процентов. Исходя из этого на сегодняшний день уже ликвидированы многие больницы, родильные дома, амбулатории, ФАПы и другие ЛПУ. Это резко снизило доступность медицинской помощи.

Не спасает положение и государственно-частное партнерство, на которое уповают «рыночники». Уж очень разные цели и интересы сторон. Хорошие примеры оставила нам история, которая, к сожалению, ничему не научила отечественных чиновников. Пример первый. Накануне русско-японской войны (1904-1905) царь продал железные дороги: на каждой были организованы акционерные общества с частным капиталом. Но им было невыгодно бесплатно перевозить через всю страну войска, пушки, снаряды и прочее. Несмотря на героизм солдат и моряков, ту войну Россия проиграла, лишившись половины Сахалина, всей Курильской гряды, ряда дальневосточных портов, Тихоокеанского флота и выплатив  огромную контрибуцию. Созданная царем комиссия по расследованию причин поражения в войне выявила не «бездарность» царских генералов и адмиралов, чему нас в советское время учили по истории. Причины были в  том, что железные дороги были частными. Впоследствии их выкупили и передали в государственное управление. Другой пример оставила нам так называемая «великая депрессия» в США (1929-1933), когда Дж. М. Кейнс предложил для выхода из кризиса использовать мобилизационную экономику при мощном государственном вмешательстве, и эти идеи легли в основу «нового курса» Рузвельта. Оказалось (и это подтвердили позднее работы Дж. К. Гэлбрейта и других), что в условиях любого кризиса (экономического, военного, политического) роль государства значительно усиливается и становится абсолютной, а по мере выхода из него ослабевает. Известно, что перед Второй мировой войной немалую роль в экономическом укреплении нацизма в Германии сыграли американские корпорации. Они понимали, кому и зачем они поставляли свою продукцию. Но деньги оказывались важнее. Их аппетит к прибыли не смогла сдержать даже специально назначенная сенатская комиссия. Есть и другие примеры. Все они говорят о том, что, когда речь идет о жизненно важных для страны интересах, рыночные отношения с их движущей силой в виде прибыли не работают. Иначе, как в нынешнем случае, получится, что деньги важнее здоровья людей, общественной морали и самого существования государства.

Об этом же свидетельствует прокатившаяся в здравоохранении нашей страны волна так называемой «оптимизации». Сейчас на повестке дня стоит вопрос об аутсорсинге в скорой медицинской помощи (СМП), когда специализированный автотранспорт, в том числе реанимобили, передается в эксплуатацию в частные автопредприятия. Такие попытки уже были и ни к чему хорошему они не привели. Передаваемый транспорт освобождался от «лишних» деталей, использовался на всю катушку в целях автопредприятия, а когда он требовался для обеспечения вызова по СМП, то подавался в ужасном виде и с запаздыванием. К сожалению, неизвестно, к какому числу летальных исходов это привело. Ссылки на то, что во многих странах рыночные отношения имеют «человеческое» лицо, неубедительны. Там это лицо появилось не «по щучьему велению», а на протяжении многих десятилетий, в результате длительной борьбы, с опорой на средний класс и малый бизнес.

Не спасают положение и метания Минздрава РФ из стороны в сторону: то скайп в каждую деревенскую избу, то телекоммуникации в сельской местности, то завиральные медицинские стандарты, то цепляние за наполовину утонувшую систему ОМС (представьте себе страховые принципы в армии, судебной системе, правоохранительных органах, при охране государственных границ!). Значительные средства уже были вбухнуты в дорогостоящее и плохо используемое оборудование,  в строительство новых дорогостоящих центров, куда при нормальной организации медицинской помощи должно поступать не более 0.005 процента всех пациентов. Вспомним и про дополнительные барьеры для пожилых на пути к врачу, про очковтирательство по самозаписи на прием (система придумана Телющенко в Одессе в 1902 году), по телефонам доверия. Можно поговорить и про так называемую «диспансеризацию» с колоссальными приписками, и про провальную программу «Земский доктор» с направлением врачей на село, откуда их вместе с фельдшерами, медсестрами и акушерками вначале выжили, позакрывав нерентабельные с позиции нынешних чиновников ЛПУ, и про подготовку врачей-рыночников, про другие нововведения без без внятной и обоснованной стратегии развития.

Непоследовательность и стихийность решений и действий просто поражает. Например, вначале отменили обязательное распределение выпускников медвузов, а теперь намерены обязать выпускников отработать сельскими врачами. Вначале отменили обязательную сертификацию продуктов питания (вместо упорядочения всей системы), а теперь будут формировать программу здорового образа жизни, включая питание, хотя медицинская отрасль может только мотивировать людей, но не создавать для этого необходимые условия. Или взять Федеральные законы 323 и 326, в которые сразу же после их принятия необходимо было вносить существенные коррективы. Просто поразительно, что в нашей шахматной стране (Алехин, Чигорин, Ботвинник, Керес, Смыслов, Таль и другие) мы так и не научились просчитывать ситуацию во всех сферах деятельности хотя бы на ход вперед, то есть, оценивать ближайшие (не говоря уже об отдаленных) последствия принимаемых решений.

Что можно и нужно делать сейчас? Немедленно внести изменения в действующее законодательство и исключить жирующих посредников в виде частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО) из системы ОМС и поручить им заниматься добровольным (частным) медицинским страхованием, а также придать территориальным фондам ОМС функцию страховщика, сделав их филиалами пока что единственного на всю страну страховщика — Федерального фонда ОМС. После этого, до постановки вопроса о необходимости увеличения финансирования здравоохранения, постараться навести относительный порядок в системе. Во-первых, требуется создание перспективной принципиальной модели здравоохранения и, соответственно, стратегии ее достижения с законодательной поддержкой. Нельзя забывать о том, что здравоохранение является системой социального выравнивания, поскольку перед лицом болезни или смерти одинаково равны богатый и бедный, успешный и неудачник, пожилой и ребенок. Во-вторых, необходимо восстановить муниципальный уровень здравоохранения, где формируются почти все условия жизни людей и куда целесообразно перенаправить поток средств. Сейчас, к сожалению, часто происходит наоборот. Так, скорую медицинскую помощь (СМП) передали на уровень субъекта федерации. В результате возрос радиус обслуживания, увеличилось время ожидания вызова, выросла частота отказов в вызовах, а стоимость СМП возросла на 36 миллиардов рублей. Кому это выгодно? Начиная со второй половины Х1Х века, именно на муниципальный уровень опирались все государственные реформы, включая земскую медицину и школьное образование. Вот и сейчас вся общая сеть (магазины с товарами повседневного спроса, начальные школы, первичная медико-санитарная помощь, линейные бригады СМП) должна быть максимально приближена к компактно проживающему населению в пешеходной доступности, а все остальное может быть на расстоянии при достаточной транспортной доступности. Необходимо также создать муниципальную полицию, муниципальные суды, развивать местное самоуправление (согласно Конституции РФ), местное хозяйствование и муниципальный транспорт, прокладывать новые дороги и средства коммуникации, то есть, вдохнуть жизнь в деградирующий муниципальный уровень. В третьих, сделать акцент на преимущественном и правильном развитии первичной медико-санитарной помощи как основы всего здравоохранения. В четвертых, на основе изучения потребностей населения в различных видах медицинской помощи создать иерархическую модель охраны здоровья и оказания медицинской помощи, начиная от первичной медико-санитарной помощи и кончая паллиативной медицинской помощью и медико-социальным уходом. Кроме того, безусловно важными вопросами являются лекарственное обеспечение, а также состояние здоровья отдельных групп населения (новорожденные, дети и подростки, трудоспособные, беременные женщины, пожилые, инвалиды и другие).

Сможет ли это сделать нынешняя команда руководителей здравоохранения? Не каждый врач и даже главный врач может стать грамотным руководителем территориального здравоохранения, а здравый смысл тут плохой советчик. Необходимы специальные знания о том, как организовать взаимодействие различных ЛПУ и служб на территории, как выстроить их иерархию от общей помощи к специализированной, от простых методов к более сложным, как организовать потоки или маршруты пациентов (это же касается всей диагностической службы и лекарственного обеспечения), как определить потребность населения в различных видах медицинской помощи, как правильно организовать первичную медико-санитарную помощь, от которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения, чем должна заниматься система охраны здоровья в отличие от оказания медицинской помощи, как правильно анализировать и оценивать медико-демографические процессы здоровья населения и отдельных его групп, что такое таблицы дожития, элиминационные резервы и как они рассчитываются и оцениваются, какова надежность показателей, которыми оперируют власти при принятии решений.

Автор: Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, член Комитета гражданских инициатив. 

Первоисточник: http://alla-astakhova.ru/

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.