0

В поисках правды: немного о медицинской статистике в Украине

— И тебя вылечат… и тебя тоже вылечат… и меня вылечат…

“Иван Васильевич меняет профессию”

164Общую ситуацию в медицине можно оценивать с двух не то чтобы противоположных, но довольно таки далеких друг от друга позиций.

В одном случае это эмоциональный подход, когда выводы, проистекают из ситуации, пропущенной через опыт. Данный метод является часто субъективным, к нему прибегает фейсбучное сообщество, журналисты, и как ни странно чиновники. В итоге формируется общественное мнение из винегрета «кто-то был там-то – это ужас», «он хороший – он уделил нам целых 40 мин». При этом один человек с тысячами подписчиков в фейсбуке может решить судьбу целого медицинского учреждения и людей, работающих в нем, и его мнение разойдется «зашкваром», только потому, что он пишет оригинальные посты. Эту тенденцию активно подхватывают журналисты, которые проводят различного рода расследования, часто не затрагивая глубинные связи происходящего.

Второй метод оценки ситуации – это статистика. И именно статистический метод обязывает подавать данные таким образом, чтобы можно было незаангажированно оценить проблему и пути ее решения. Данный метод как раз и стоит на страже того, чтобы перепроверять вызовы со стороны общества и, если они подтверждаются давать реакцию и ответные действия со стороны управленцев.

Проблема состоит в том, что наше незрелое, соскучившееся по открытости, общество с развитием коммуникативных технологий чаще руководствуется только первым методом. Самое интересное, что данный метод очень активно поддерживается чиновниками, которые как правило очень далеки от проблем «плебса», так как сами давно уже перешли на другой уровень жизнедеятельности, и обслуживаются либо кулуарно, либо заграничными специалистами, но вынуждены реагировать, и тем самым показывать свою причастность к действительности.

Вторая и не менее важная проблема – это достоверность статистических данных, используемых в нашей стране. Данные ставят под сомнение всю картину происходящего и опираться на них довольно таки сложно.

Местечковые традиции

Когда я работал молодым врачом в заурядной районной больнице, кроме стандартных обязанностей районного специалиста в виде обследования, лечения, взятия и снятия пациентов с диспансерного учета и т.д., в мои должностные обязанности входила и такая специфическая работа, как составление отчетов и предоставление статистических данных по району.

Естественно, что курс медицинской статистики в ВУЗ-е был абсолютно далек от реалий жизни, и придя на рабочее место, я понял, что ни черта в этом не разбираюсь. Благо со мной работала медсестра с 30 летним стажем, которая пережила уже 4-х врачей.

Составляя отчетность в первый раз, медсестра напугала меня до полусмерти, сказав, что если я напишу хоть одну цифру не так, то нас могут даже вызывать в Киев, и привселюдно отшлепать, как нерадивых и ужасных работников, и что самое плохое, отшлепать не только нас, но и все руководство, включая районных и областных начальников. И не важно, что я только месяц, как стал у руля.

Поэтому отчетность я составлял под чутким ее руководством, и как оказалось в дальнейшем, все было прекрасно. Главный принцип, исповедуемый медсестрой, был: «Будь в середине списка по основным показателям, и тогда тебя никто проверять и трогать не будет». Плохо быть как впереди, так и в конце. В первом случае, к тебе начнут ехать перенимать передовой опыт, которого может не оказаться, да и вообще это лишний напряг, с накрыванием столов (за свой счет, при том, что задолженность по зарплате тогда составляла 6 мес) и ответами на вопросы, которые лучше обходить стороной. Во втором, это бесконечные проверки, что опять же связано с накрыванием столов, объяснительными, выговорами и т.д. Второй основополагающий принцип был – «цифры должны плясать между собой».

С учетом этого, мне составление отчетов напоминало игру в покер, где присутствует хитрость и немного жульничество. Мы всегда не спешили подавать отчет первыми, и держали свои карты при себе. Медсестрой и в последующем мною была налажена связь с главным областным статистом, которая передавала нам тайную информацию о ситуации в ключевых районах области, и мы, манипулируя на месте снятием с диспансерного учета или сокрытием случаев «по проще», до следующего отчетного периода регулировали статистику. Естественно при этом никто не страдал, все пациенты получали необходимое. Тяжелые случаи мы не прятали, просто вот такая была мышиная возня. В итоге, оказавшись в серединке списка, на общих отчетных собраниях меня никто не трогал и не третировал, тогда как моих менее удачливых молодых коллег поносили по полной программе.

Нельзя сказать, что статистика никак не реагирует на ситуацию в стране. Глобальные веяния доходят до низов и планы по цифрам корректируются медицинскими статистами уже в соответствии с ними. Например, в борьбе за очередной транш, объявляли в стране тяжелую ситуацию с туберкулезом, мгновенно давалось окно для расширения некоторых показателей заболеваемости и наоборот, если необходимо было показать качественную борьбу и проведенные организационные мероприятия на полученные средства, заболеваемость не резко, но снижалась. При этом борьба за показатели проводится на всех уровнях. На местах врачи при необходимости снизить заболеваемость прячут под сукно новые случаи или переписывают их на следующий отчетный период, или еще хуже проводят их под другой патологией. На более высоком уровне, достаточно отправить по районам один-два передвижных флюорографа и соответственно в приказном порядке объявить тотальную диспансеризацию, и показатели поползут вверх, или наоборот, для снижения, можно придержать флюорограф где-нибудь на ремонте. Вот вам и регулирование.

Конечно арсенал методов жонглирования цифрами, выше перечисленными не исчерпывается, я описал малую толику того, что имеет место быть и зависит от медицинского направления, личных характеристик и изобретательности всех участников процесса, глубины проблемы в регионе.

Кроме этого присутствует административное давление на врачей, которое оказывается сверху по вертикали, особенно в случаях предыдущих неудач.

Выход на международный уровень

Недавно в официальном журнале Европейского общества кардиологов «European heart journal» был опубликован стандартный ежегодный отчет в рамках серии публикаций, описывающих бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Европейских странах, основанный на показателях ВОЗ. Согласно представленным данным сердечно-сосудистая патология, как и следовало предположить, остается наиболее распространенной причиной смерти во всем мире. С 2013 года исследование глобального бремени болезней (ГББ), сердечно-сосудистые заболеваний стали причиной 17,3 миллионов случаев смерти в мире. На ее долю приходилось 31,5% всех случаев смерти и 45% всех случаев смертей от неинфекционных причин, что в более чем в два раза, превышает смертность от рака, а также больше, чем всех вместе взятых причин: инфекционных заболеваний, материнской смертности, младенческой смертности и смертности от пищевых расстройств. Несмотря на общее уменьшение смертности от ССЗ, в Европе ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний более 4 миллионов человек, из них более чем 1,4 миллиона умирают преждевременно, в возрасте до 75 лет.

Европейские коллеги предлагают нам посмотреть на динамику показателей смертности от середечно-сосудистой патологии в Европейском регионе. При этом различия могут быть в разы, например, если сравнивать Болгарию (1299.5 и 959.6) и Францию (275.2 и 174.1) по стандартизованному по возрасту показателю смертности от всех сердечно-сосудистых причин на 100 000 мужчин и женщин соответственно. Украина показывает отрицательный пример – общий показатель смертности среди мужчин 1544.9 (десятилетняя динамика по снижению (−15.5)) и смертность от ишемической болезни сердца (1077.4, динамика (−12.5)), соответственно среди женщин 1065.8 (−15.7) и 721.2 (−9.8). Среди 53 стран Европейского региона по показателю заболеваемости от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС и цереброваскулярную патологию, Украина пасет задних, замыкая список сразу после России.

В Европе привыкли верить статистике и ориентироваться на полученные данные, поэтому их не смущают показатели 2013 г. и все свои мероприятия в том числе и государственную медицинскую стратегию они выстраивают, в соответствии с полученными показателями.

В чем же проблема и почему такие цифры? Мы же постоянно и неустанно боремся с сердечно-сосудистой патологией. В Украине, как минимум два профильных института и множество специализированных кардиологических учреждений, приоритетным направлением которых, является в том числе снижение данных показателей до пристойных цифр. Ежегодно расходуется тонны бумаг на отчетности о проведенной работе, написаны сотни диссертаций по усовершенствованию методов профилактики и лечения сердечно-сосудистой патологии.

Отвечая на этот вопрос, специалисты от медицины в первую очередь перекладывают всю ответственность на среднестатистического пациента, который не заботится о собственном здоровье и не принимает средства профилактики, и частично на государство, которое не заботится о медицине. Чиновники наоборот утверждают, что виновна неэффективная система оказания медицинской помощи и профилактики заболеваний, и частично низкий уровень специалистов. Общественники обвиняют и тех, и других в неэффективной работе, при этом больше напирая на несоответствующее и малоэффективное финансирование отрасли. Обыватель (пациент) обвиняет всех, кроме себя.

Кто же прав? Возможно все по немногу, но кто больше?

Как в этом случае оценивать ситуацию и чему доверять: цифрам, теориям экспертов или общественному мнению?

Оценка общественного здоровья, есть ли шанс получить правдивую информацию?

На сегодня оценка общественного здоровья фактически строится на показателях, которые можно разделить на три группы: демография (рождаемость, общая смертность), заболеваемость и смертность от конкретных причин, и инвалидизация. При этом возникает явный диссонанс, так как данные показатели только косвенно могут отразить качество медицинской помощи. Объемы оказания медицинской помощью, уровень охвата населения, оснащенность территориальных лечебных учреждений и т.д. учитываются только во внутренних отчетах и используются при необходимости.

Показатели заболеваемости и смертности выводятся на основе данных получаемых из первичной документации: статталон и справка о смерти.

Такой подход сразу ставит под сомнение правдивость предоставляемой информации:

  1. Многие пациенты предпочитают в легких случаях заниматься самолечением и естественно они в статистику не попадают;
  2. Учитывается ли информация от частных лечебных учреждений и как влияет на ситуацию в целом не известно;
  3. Статистика часто учитывает только определенные социальные группы, например, в сельской местности, из-за отсутствия профильных специалистов или плохой оснащенности медицинского учреждения многие заболевания и смертность могут не учитываться;
  4. Статистика сильно зависит от профиля учреждения, квалификации медперсонала, и наличия административных навыков.

Другие факторы, влияющие на статистику:

  1. Данные могут зависеть от миграционных процессов, которые практически не контролируются, так как институт прописки хотя и частично работает, но уже потерял свой статус, а другие методы, способные адекватно реагировать на ситуацию не введены;
  2. Административное влияние. Высокая заинтересованность чиновников показать ситуацию, таким образом, чтобы выбить бюджеты и дотации, что дает основание им создавать механизмы, влияющие на показатели.
  3. Теневой рынок медицинских услуг сильно влияет на основные показатели. Например, торговля инвалидностями, особенно на периферии уже вышла за все рамки приличия. Смешно говорить о правдивости показателей, когда в ряде областей зафиксированы факты инвалидизации целых групп чиновников и их родственников (депутатов, прокуратуры, налоговой и т.д.).

Как видим – это далеко не полный перечень системных ошибок при сборе информации о реальной ситуации в стране, но их наличие убивает всякое доверие к цифрам.

А какая необходимость знать правду?

На первый взгляд может показаться, что значение статистики на самом деле сильно преувеличено, и ее данные мало на что влияют. Однако это не так. Статистикой в нашей стране пользуются все: правительство, чиновники, администрация госучреждений, частные компании (включая фарминдустрию). Но как можно построить правильный прогноз на будущее, если у тебя нет даже элементарных «нормальных» показателей.

Итогом «разнузданной политики» в отношении ведения медицинской статистики становится неправильное и неравномерное распределение средств в условиях и так сильно ограниченных бюджетов. Ресурсы выделяются на проблемы, которые не могут комплексно изменить ситуацию и соответственно контроль за их эффективным использованием остается на нулевом уровне, что выгодно в первую очередь тем, кто сидит на «потоках» и тем, кто отвечает за распределение. Например, в Киеве сейчас выделяются колоссальные деньги на замену стеклопакетов в медучреждениях, при этом меняются даже недавно установленные современные. Как данное внедрение может повлиять на уровень заболеваемости и смертности населения трудно сказать, но внешне все выглядит очень красиво, пропускается через тендеры и систему ProZorro, идут отчеты о целевом использовании средств и т.д.

Предполагаю, что западные фармкомпании, представительства, которых работают в нашей стране, также не ориентируются на «наши показатели», а предпочитают пользоваться данными полученным у более цивилизованных соседей. Поэтому в их рядах также происходят чистки, так как они ошибочно ставят на развитие направлений, которые реально не могут принести прибыль. Конечно это случается не так часто, так как оценка ситуации происходит по совокупности признаков. Но именно такое положение дел создает общий неблагополучный фон в глазах иностранных партнёров Украины.

Так же знание истинной ситуации выгодно, в первую очередь, населению. Так как это поможет избегать ненужные риски, реально сможет контролировать эффективность использования средств на местах.

Выводы:

Итак, основная проблема на сегодня – хотим ли мы знать правду? Если да, тогда создание «Центра общественного здоровья» и формировании его команды первый правильный шаг, на пути кардинального изменения ситуации в здравоохранении Украины. Структура, независимая от чиновников и правительства, способна наладить сбор правдивых данных, анализ которых в конечном итоге принесет всеобщую выгоду. Да эти цифры могут быть ужасающими, но они покажут «дурь» системы и «глубину пропасти». Если правда никому не выгодна, тогда не понятен смысл создания данного центра. Простое замыливание и затирание у нас налажено годами, и в принципе реализуется и без квазиструктуры.

К сожалению, пока не понятно на сколько точно и грамотно будут работать эта структура. Будет ли это очередная симуляция реформ – под красивым фасадом, или действительные изменения? Уже в самом названии кроется обман «Центр общественного здоровья МОЗ Украины», т.е. уже известно, что он будет подчинятся чиновникам, а соответственно его работа будет подвержена конъюнктурному влиянию извне.

Многое будет зависеть от руководства центра. В первую очередь, необходимо будет построить максимально сбалансированную систему сбора информации на местах.

Только знание правдивой статистики поможет правильно спланировать дальнейшие шаги в глобальном изменении медицинской политики, и именно сейчас решаются основные структурные составляющие в реформе здравоохранения.

 

Володимир Савченко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.