0

«Вінницькі». Горизонти стратегічного планування

Напевно, є якийсь божий промисел у тому, що медична реформа в Україні буде ототожнюватись з Гройсманом та Порошенком, а імена «вінницьких» будуть вписані золотими літерами в історію країни. Перший, окрім того, що працює прем’єром, де-факто є міністром охорони здоров’я, другий, нехай і після довгих роздумів, підписує реформаторські медичні закони. Володимир Гройсман поєднав децентралізацію та створення об’єднаних територіальних громад (ОТГ) з реформою первинного рівня медико-санітарної допомоги, а Петро Порошенко вирішив набудувати амбулаторій для сімейних лікарів в нових ОТГ через Мінрегіон – Президент є батьком закону про сільську медицину.

Мабуть, тандем Порошенко-Гройсман дотягне, щонайменше, до наступних президентських виборів. А це цілий рік, і за цей час можна встигнути здійснити ключовий крок реформи – зняти «захист» з оплати праці лікарів. Відповідно до Закону оплата праці працівників бюджетних установ є захищеними видатками Державного бюджету України (Бюджетний кодекс, ст..55). Уряд вважає, що лікар має довести свою потрібність. Ні, не людям. Лікар має довести свою потрібність уряду.

Першими іспит на потрібність проходитимуть ескулапи первинного рівня медичної допомоги. На відміну від державної служби інструментом для відбору будуть не спеціальні конкурсні комісії, а ринок. Ось скільки ринок скаже, стільки лікарів отримуватимуть бюджетне фінансування у статусі «ФОП».

Важливо розуміти, що це є унікальним підходом, який донині у нашій країні не застосовувався. Перукарів, таксистів, будівельників також відправили у ринок, віддавши їм власність, але без гарантованого права доступу до бюджетних коштів. Поліцейських, пожежників, суддів, прокурорів не тестували на потрібність ринком. Такі люди потрібні уряду і їм дали належне фінансування за рахунок грошей платників податків.

В уряді прикинули, що використання ринку як інструменту суттєво зменшить армію «утриманців» у білих халатах – мінімум удвічі. «Прикинули» – це не жарт і не сленг, а сучасний науковий підхід, який застосовується в уряді – мені про це казали серйозні люди. Наприклад, спочатку прикинули, що 210 грн на особу на рік – буде нормально. Потім переприкинули – вийшло 370 грн.

Однак з наближенням часу «Ч» суттєво занепокоїлися експерти. Вони видають тривожні прогнози. На їх думку тестування ринком на потрібність сімейних лікарів, створення Національної служби здоров’я (НСЗУ) та об’єднаних територіальних громад (ОТГ), відкриття нових амбулаторій – можуть не поєднатися. Експерти фактично прямо вказують на загрозу хаосу в системі охорони здоров’я і в системі місцевого самоврядування.

Однією з перших з даного питання висловилась координатор медичного напрямку в секторальній децентралізації Центрального офісу реформ при Міністерстві регіонального розвитку, будівництва і житлово-комунального господарства України Наталя Лісневська. На сторінках «Українського медичного часопису» вона накреслила чималий перелік проблемних моментів пов’язаних з поєднанням медичної реформи, процесу децентралізації та утворення громад.

Зокрема, пані Лісневською було сказано, що Мінрегіон побудує амбулаторії в новостворених адміністративних одиницях ОТГ, але лікар туди може не прийти, оскільки у разі відстрочення запуску НСЗУ він залишатиметься на маленькій зарплаті, яка буде нараховуватися тарифною сіткою. Не можу втриматись від спокуси одразу прокоментувати: у нас чомусь вважається, що зарплата за тарифною сіткою виявиться меншою ніж сума, яка буде перерахованою за підписаними деклараціями. Заступник пані Супрун Павло Ковтонюк сподівається, що за найкращим сценарієм підписаних декларацій буде 30%.

У переліку проблем Наталею Лісневською відзначається суттєвий брак сімейних лікарів в країні. Залишається також неясним:

  • Яким чином селянину долати 7 км до ЦПМД?
  • Чи поділиться сімейний лікар грошима з фельдшером чи медсестрою (для початку з ним самим має поділитися грошима головний лікар або місцева влада)?
  • Хто буде надавати медичну допомогу у неробочий час?
  • Як бути з тими, хто намагатиметься приписатися до лікаря з інших «ОТГ» тощо.

Детально з іншими недоліками можна ознайомитися у статті.

Показовим та знаковим у цій ситуації є застереження головного ідеолога децентралізації та створення ОТГ Юрія Ганущака – експерта, який завжди вважався наближеним до нинішнього прем’єр-міністра. Детально з цими застереженнями можна ознайомитись на його сторінці у «Фейсбук».

Зазначу лише ключові речі. Юрій Іванович ставить під питання доцільність автономізації закладів первинного рівня медико-санітарною допомоги (саме завдяки цьому кроку знімаються бюджетні гарантії по зарплаті). Ставить абсолютно заслужено, оскільки єдиним джерелом фінансування ЦПМСД та амбулаторій будуть кошти держави. Згадаймо, нам обіцяли, що на первинному рівні все буде безкоштовно.

«Навіщо автономізувати. Єдине джерело доходів – бюджет. Але підприємства можна банкрутувати. Тоді правонаступник – НСЗУ, або ті, хто за її спиною.
Якщо це не так, чому тоді держава одразу не забирає фінансування на себе охорону здоров’я повністю, а вже потім передає НСЗ. Це ж набагато легше. Але неефективність управління тоді стане одразу зрозумілою. Як і головна ціль централізаторів – не підвищення ефективності системи охорони здоров’я, а саме банкрутство підприємств. А далі – класика – монополіст, який мертвою хваткою схопить за горло державний бюджет», – зазначає пан Ганущак.

Далі Юрій Ганущак пише про те, що автономізовані заклади апріорі не можуть бути спроможними: «Проблема в тому, що вони не зможуть бути спроможними. Це і питання управління і лабораторного супроводу і бухгалтерії».

Також актуалізується проблема уже створених ЦПМСД на базі районних центрів: «якщо такий ЦПМСД створений на рівні району, то що буде після того, як пройде створення ОТГ. Комунальне підприємство на декілька ОТГ?». Ну, й таке інше.

Напевно, всім зрозуміло, що перелік недоліків є далеко не вичерпний і його можна продовжувати і продовжувати, моделюючи ситуацію хаосу. Прогнозування хаосу у нас називаються футурологією, а окреслення слабких місць безладу, яке закінчується пропозиціями по його впорядкуванню називається аналітичною діяльністю. Все разом є улюбленим національним заняттям інтелектуалів.

Але виступ з публічними критичними зауваженнями самого архітектора «адміністративно-медичної» реформи пана Ганущака, свідчить, що ситуація є, прямо скажемо – «поцоватая». Думаю, «молодою командою» МОЗ критика з боку Ганущака  розцінена як «ніж у спину».

Усім стає очевидно, що заточені у окремих хабах (нарешті найшов куди втулити це модне слово) складові елементи реформ докупи не складаються, і якщо спробувати це зробити насильно, під тиском політичних обставин, в умовах цейтноту – то все закінчиться національною ганьбою. Вибачте, але для того, щоб щось довести до банкрутства, монополізувати, приватизувати потрібно спочатку стулити його докупи, і це стулене має протриматись хоч який час.

Отже, виникає питання: як таке могло статися, що, коли прийшов етап збірки – нічого докупи не збирається? Відповідь на це питання дав робочий візит Уляни Супрун та Олександра Ябчанки 12 березня у Миколаївську область, який відбувся, за щасливим збігом обставин, саме тоді, коли всі помітили, що якось воно все не так.  Тут фрагмент відео.

Під час цієї зустрічі представники структури виконавчої гілки влади і непрямого розпорядника 113 млрд бюджетних гривень, сказали, що МОЗ  нічого не дає – він дає лише філософію.

Починаючи розмову про філософію, хочеться відзначити, що так, як бреше нинішня команда МОЗ не брехали жодні попередні команди. Навіть одвічна представниця комітету з питань охорони здоров’я Тетяна Бахтєєва, яка розповідала, що введення ПДВ на ліки зменшить їх вартість виглядає на фоні нинішньої «в.о.» скромною піонеркою в спідничці з барабаном і барабанними паличками.

Тобто брехали усі, але ніхто з попередніх представників МОЗ не говорив, що вони дають масам філософію. Попередники скромно робили свою роботу – просто дурили, відбуваючи номер і обслуговуючи Мінфін та Кабмін. У зв’язку з претензійною заявкою на поширення філософських істин виникло природне питання: якою ж справді є філософія МОЗ і чим пояснюється його патологічна брехливість?

Раніше, коли діяльність нинішнього складу МОЗ ще не вирізнялася любов’ю до «мудрствуванія», здавалося, що головною метою його брехні є проведення у життя якоїсь благородної справи про яку просто не можна сказати. У житті бувають такі ситуації, коли ми змушені брехати. Наприклад, коли ведемо дітей на щеплення або маємо давати їм гіркі ліки. Але згодом стало зрозуміло, що МОЗ бреше не для того, щоб потім реалізувати, якийсь власний план і щось зробити, що йому дуже хочеться. Ніяких ідей, ніяких напрацювань, ніякої таємної картини прекрасного у цих людей немає. Але у нинішньої «молодої команди» насправді є філософія – переконання у тому, що все, що успадковане від СРСР є шкідливим і його треба просто зруйнувати. А після руйнації, з надр народної мудрості та управлінського мистецтва еліти, можливо, за допомогою грошей, ідей та технологій наших західних партнерів система охорони здоров’я постане як щось нове і прекрасне.

Треба сказати, що це дуже гарна і цікава «філософія». Але насправді вона не нова і давно реалізується. Думаю, настав саме той час, для того, щоб показати як така «філософія» реалізується у містобудуванні на прикладі освоєння нових, раніше незабудованих територій перлини Поділля Вінниці, звідки, як відомо, походять нинішні керманичі країни.

Цей, без перебільшення унікальний, вінницький «кейс», дасть відповідь на запитання чому Національна служба здров’я, Ehealth, набудовані Мінрегіоном амбулаторії, новостворені ОТГ і таке інше докупи ніколи не складуться.

У Вінниці є проспект Космонавтів. Нині його дуже полюбляють показувати усім, хто цікавиться Вінницею. Я виріс на цьому проспекті й тому дуже добре його знаю. Ось кілька фотографій з вечірньої зимової вулиці:

Тут гарна тротуарна плитка, зручні лавочки, яскраві ліхтарі, на стовпах виведені USB-порти для підзарядки телефонів, обабіч гарні декоративні ялинки та дерева між якими прокладені велодоріжки. Раніше між ялинками проходила лижня, яка вела у лісопарк, де на лижах ганяли сотні, якщо не тисячі мешканців мікрорайону і таке інше. Але є один нюанс: міська влада, пишаючись реконструкцією, скромно замовчує, що основу її оздоблювальних рішень заклали норми радянського проектування – відстань між фасадами комуністичних п’ятиповрехівок по обидва боки проспекту складає  майже 100 метрів (перевіряв особисто). Чомусь нікому не прийшло у голову спочатку зруйнувати проспект, забудувати його висотками за сучасними стандартами – 20 метрів між будинками – і вже потім провести реконструкцію. Я уже не кажу, про забудову не сучасними висотками, а одноповерховими хібарами з кількома прибудованими до них сараями, з розривами між фасадами та торцями споруд в один метр (таку картину донині можна спостерігати у центрі, біля фабрики «ROSHEN»).

А тепер я покажу як виглядає планування і забудова громадських місць та транспортних розв’язок на відстані трьох тролейбусних зупинок від проспекту Космонавтів, у кінці міста на чистому полі. Планування і забудова почалися у кінці 90-х. Тобто є можливість подивитися як реалізована філософія будівництва з «чистого листа» без комуністичних артефактів.

Ось група фотографій яка показує перехрестя – перехід від відрізку дороги, збудованої ще при СРСР, у новий відрізок дороги збудований при «вінницьких». Це все одна центральна магістраль – вулиця Келецька – головна транспортна артерія міста.

 

фото1

Фото №1. Посеред дороги стоїть стовп, який забезпечує утримання дротів для розвороту тролейбусів на перехресті! Скажіть: у якому місті тролейбуси розвертаються на перехресті посеред транспортної магістралі?

Фото №2.

Фото №2 Ділянка дороги довжиною менше як у 100 метрів двічі (!) перетинається трамвайною колією. Обидва перетини регулюються світлофорами! Пішохідний тротуар переходить у трамвайну колію!

Фото №3. Ніхто з учасників руху правила не порушує – усі рухаються за дозволяючими сигналами світлофору. Пішоходи на цьому перехресті завжди потрапляють під «трамвай». Назустріч їм у цей час також горить зелене світло, але вони не ризикують, – прибравши п’яти від авто, люди пильно слідкують, щоб трамвай не переїхав пальці на ногах.

Фото №4. Автомобілі на дозволяючий сигнал світлофору «проскакують» між трамваями

Причина такої неприглядної картини – дуже проста – жлобство. Все викликано бажанням заощадити на кількох метрах при проведені комунікацій (водогін, каналізація тощо). Тому у чистому полі зблизили фасади будівель з обох боків вулиці. Причім нікого не збентежив той факт, що повздовжня лінія фасадів житлових будинків «стріляла» на проїжджу частину з одного боку, а фасад торгівельного комплексу «стріляв» на трамвайну колію з іншого боку.

Жлобство і понти лежать в основі адміністративно-територіальної та медичної реформ. Влада одночасно хоче узалежнити та дати свободу органам місцевого самоврядування, зменшити бюджетне фінансування охорони здоров’я та отримати симпатії виборців. Тому децентралізація фінансування медичної сфери закінчується створенням свавільного монополіста НСЗУ, а боротьба з фінансуванням «стін» закінчується побудовою нових «стін». Тому перетин адміністративно-територіальної реформи та медичної у масштабах країни буде виглядати точно так, як перехрестя двох вінницьких вулиць.

Але це ще далеко не все. Далі будуть фотографії зупинки тролейбуса, яка розташована у 70 метрах від перехрестя. Це уже зона відповідальності нинішнього міського голови Сергія Моргунова. Минулого літа за децентралізаційні гроші мер Вінниці вирішив за європейськими стандартами модернізувати зупинки громадського транспорту і ось що з цього вийшло.

Фото №5

Фото №5 На цьому фото ви можете бачити два типи плитки, яка використовується для полегшення орієнтації незрячих людей. Поздовжні рельєфні смужки сигналізують людині з тростинкою, що рух є безпечним. Як ми бачимо, жовта доріжка веде сліпого прямо у малу архітектурну форму.

Фото №6 На цьому фото нічого позначати не потрібно. Тут все «прекрасно». На місці посадки пасажирів встановлені два кіоски. Яку функцію виконують ці кіоски – не відомо. Обидва завжди зачинені, ще з літа. Звертає на себе увагу місце розташування  жовто-зеленої будки. Таке враження, що її навмисне розташували за стовпом, аби пройти на середні двері було якомога важче.

Фото №6 На цьому фото нічого позначати не потрібно. Тут все «прекрасно». На місці посадки пасажирів встановлені два кіоски. Яку функцію виконують ці кіоски – не відомо. Обидва завжди зачинені, ще з літа. Звертає на себе увагу місце розташування жовто-зеленої будки. Таке враження, що її навмисне розташували за стовпом, аби пройти на середні двері було якомога важче.

Нині, на різного роду семінарах та зібраннях різного роду спікери та тренери представляють інформацію в образах. Це робиться для того, аби не перевтомлювати аудиторію, бути цікавими та ставати популярними. Використовують подібні новітні технології з комунікацій для того, аби пояснити прогресивні дії влади, ну й для просування реформ. Наша проблема полягає у тому, що ми намагаємося логічними довгими статтями та розумними словами пояснити різного роду реформаторську дурноту. Напевно, нам також треба, хоча б періодично пояснювати щось в образах. І це не так важко робити.

Якщо хтось хоче побачити як виглядатимуть результати першого етапу реформ з побудовою Мінрегіоном амбулаторій та створення НСЗУ, може подивиться на тролейбусну зупинку спроектовану «вінницькими» – у яких горизонти стратегічного планування в будівництві не перевищують 100 метрів.

В образі це виглядатиме ось так:

На завершення.

Думаю, що цим текстом, на прикладі одного вінницького перехрестя, вдалося пояснити чому не сходяться пазли в реформі охорони здоров’я. Люди, які є жлобами і не можуть нормально спланувати просту транспортну розв’язку в провінції, ніколи не зможуть впорядкувати в масштабах країни таку складну систему якою є система охорони здоров’я.  

Зрозуміло, що журналістика не може припинити дію влади. Але журналістика відрізняється від експертної діяльності тим, що має опцію говорити правду не лише політикам, але й експертам, а також вона має опцію застосування ненаукових термінів, за допомогою яких журналістика може приводити до почуттів.

Почнемо по порядку.

По-перше, ніхто не хоче визнати, що реалізація першого кроку реформи абсолютно знищує концепцію сімейної медицини. Зрозуміло, що отримавши автономізацію, ЦПМСД мають право наймати педіатрів, акушерів-гінекологів чого було «не положено» при бюджетному фінансуванні. Але у такому випадку виникає питання: а нащо це все було робити і чим взагалі займалися «папереднікі» останніх 10-15 років? Мова, звичайно, про перекваліфікацію педіатрів у «геронтологів» і навпаки. Є пропозиція уряду відзначити усіх реформаторів, які були причетні до реформ останні 15 років кваліфікаційним значком «почесний могильщик педіатричної служби».

По-друге, ніхто не хоче визнати, що боротьба зі «стінами» закінчується побудовою нових «стін» за 4 млрд грн.. Вважаю, що всі, хто боровся зі «стінами» і розповідав, що первинним у радянській моделі охорони здоров’я було будівництво лікарні, що запускало процес фінансування надання медичної допомоги, мають отримати медаль «Дебіл медичної реформи» ІІІ ступеня.

По-третє, реалізація розхваленої опції вільного вибору очікувано виявилася «пшиком». Ніякого вільного вибору лікаря пацієнтами не може бути за означенням. Вибір – це опція вільного ринку. Й те, у вільному ринку вибір обмежений фінансами того, хто обирає. Те, що пропонує МОЗ – це навіть не квазі-ринок. Вибори сільською громадою сімейного лікаря – це посміховисько. Сімейний лікар, у такий спосіб, набуває статусу народного медичного депутата. Вважаю, що всі, хто пропагував ідею вільного вибору лікаря мають бути нагороджені медаллю «Дебіл медичної реформи» ІІ ступеня.

Вчетверте, якщо центральний орган виконавчої влади від себе пообіцяв всіх забезпечити безоплатною медичною допомогою, то він не може узалежнюватись від місцевих органів влади в частині забезпечення табеля оснащення та утримання «стін» і водночас погрожувати припиненням фінансування в частині оплати так званих медичних послуг у разі якихось порушень аж до розірвання угод з ЦПМСД чи амбулаторіями. Для таких діячів: медаль «Дебіл медичної реформи» І ступеня.

Вп’яте, якщо держава пообіцяла всім без винятку громадянам безоплатну медико-санітарну допомогу, то підписання будь-яких декларацій втрачає будь-який сенс. Гроші з бюджету мають бути виділені на всіх. Якби держава оголосила, що безоплатною медичною допомогою будуть забезпечуватись лише ті, хто підтвердить потрібність у такій допомозі шляхом підписання декларацій, тоді це зрозуміла дія. Організаторів та ідеологів кампанії з підписання декларацій нагородити державним орденом «За дебільність».

Висновок. Філософія МОЗ, яка переконує у необхідності демонтажу старої радянської медичної системи зі сподіванням на ефект «чистого поля» є абсолютно неспроможною. Потенціал народної мудрості та горизонти стратегічного планування сучасної політичної еліти дуже чітко продемонстровано на прикладі перпендикулярного перехрестя двох вулиць. Якщо дана філософія МОЗ буде реалізована при створені нової системи охорони здоров’я на нас чекає катастрофа і національна ганьба.

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.