0

Страхова медицина: раціонально про ірраціональне

15-17 квітня в Києві відбувся VI міжнародний медичний форум «Інновації в медицині – здоров’я нації». У рамках форуму відбулося секційне засідання «Школа головного лікаря»,  на якому обговорювалися питання медичного страхування. Загальне враження від цього засідання залишилося б дуже сумним, якби не дві останні доповіді, з якими ми пропонуємо ознайомитися читачам.  

Kovtonuk

Павло Ковтонюк

Першим «порушником спокою» виявився головний редактор журналу «PRO менеджмент в охороні здоров’я», член секретаріату Стратегічної дорадчої  групи з питань охорони здоров’я при МОЗ України Павло Ковтонюк. Його доповідь  «Стратегічний вибір: «страхова медицина» чи справжні реформи?» серйозно похитнула віру аудиторії у страхову модель.

– Мабуть, всі погодяться, що на сьогодні необхідність дотримання принципів доказової медицини при  здійсненні медичної практики є обов’язковим правилом. А ось як щодо політики у сфері охорони здоров’я? Чи зустрічав хтось у відкритих джерелах результати хоча б одного дослідження, яке б доводило, що страхова модель в Україні запрацює?

Виходячи саме з відсутності переконливих даних щодо ефективності страхової моделі в Україні Стратегічною дорадчою  групою з питань охорони здоров’я при МОЗ України був зроблений висновок, що страхова модель фінансового забезпечення Україні не потрібна, а впровадження «страхової медицини» – не реформа.

Історія  медичного страхування в Україні дуже проста. Вона починається і закінчується тим, що хтось колись вирішив, що Україні потрібна «страхова медицина». Цього виявилося достатньо аби думка про необхідність страхової моделі була сприйнята як аксіома. Ця приватна думка стала основою такого собі карго-культу серед медичних реформаторів. Однак нерозуміння сутті і шанування форми, формування містичного мислення, заснованого на віруваннях, призвело до тупикової ситуації – всі спроби зі впровадження страхування виявилися безрезультатними. У значній мірі це пояснюється тим, що вітчизняна економіка неспроможна фінансово забезпечити дану модель.

Відомо, що будь-яка система страхування прив’язує фінансування системи ОЗ до зайнятості населення. Цей показник в Україні складає 45% відсотків. Зрозуміло, що  відсоток офіційно зайнятих ще менший. Таким чином, невелика частина людей повинна утримувати значно більшу. В економічному обґрунтуванні закону про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування тільки 16 млрд грн. можуть оплатити роботодавці, це при вихідному положенні, що всі вони працюють легально. Ще 5 млрд. можуть заплатити самозайняті особи. Решту коштів має заплатити держава. Однак держава це не абстракція, а гроші тих таки економічно активних громадян.

Проте це ще не все. Медичні витрати також передбачають державні асигнування для  утримання адміністративного апарату МОЗ, державних медичних закладів тощо, на які потрібно ще 37 млрд грн..

Дозвольте нагадати, що сьогодні зведений бюджет на медицину складає 54 млрд. грн.. За розрахунками економістів відповідно до нового законопроекту роботодавці мають заплатити 21 млрд грн., а бюджет – 76 млрд. Таким чином, бюджет повинен платити, ще більше у страховій моделі, аніж він платить зараз. Це при тому, що роботодавець платитиме додаткових 4% до соціального внеску, який і так є головною причиною тіньової економіки. Тобто, цей закон обтяжуватиме всіх. Чому так відбувається? Тому що ми йшли від форми, не розуміючи змісту.

Росія поставила страхову медицину на свою Семашківську систему і отримала дефіцитний Страховий фонд. Хочеться нагадати, що в Україні уже є один дефіцитний фонд, який називається «пенсійний». Який вихід буде знайдений? Мабуть, такий самий як в Росії – неформальні платежі пацієнтів. Причому з великою ймовірністю можна стверджувати, що рівень неформальних платежів ніяк не зменшиться.

Таким чином, нав’язливе намагання запровадити страхову медицину просто законсервує систему. Однак ми намагаємося її реформувати, а не законсервувати. Для цього потрібно всі зусилля спрямувати на організацію ефективної та справедливої системи розподілу залучених коштів: автономізувати медичні заклади, перейти від фінансування ліжок до оплати за послуги, перейти до принципу «гроші йдуть за пацієнтом», втілити нові моделі фінансування (DRG, подушний принцип на первинній ланці тощо). Ці кроки і є справжніми реформами. Ви будете здивовані: їх можна зробити без впровадження «страхової медицини».

tretiak

Галина Миколаївна Третьякова

Остаточний «розрив шаблону» в аудиторії прихильників страхування відбувся під час доповіді  генерального директора Української федерації убезпечення, голови громадської ради при Пенсійному Фонді України, головного експерту групи «Пенсійна реформа» Реанімаційного пакету реформ  Галини Миколаївни Третьякової.

– Сьогоднішній проект закону про загальнообов’язкове медичне страхування, який є майже тотожнім попереднім одинадцяти за ліком, так само нічого не вирішуватиме ні в медичній сфері, ні в системі її фінансування. Починаючи розмову про страхування, важливо відмітити одну важливу річ. В слов’янських мовах слово «страхування» похідне від слова «страх». В жодній країні галузь, яка убезпечує (по-нашому страхує) не походить від слова «страх». Так зване страхування походить від  «insurance» (впевнений) або «securing» (убезпечення). Наприклад, польською мовою це звучатиме як ubezpieczenie społeczne  (соціальне страхування).

Тобто, мова йде про забезпечення. Тому важливо розуміти, що будь-яка система фінансування медицини є страховою, у тому числі й нині існуюча в Україні бюджетна модель. І це не лише наша думка, про це кажуть міжнародні експерти. Для того щоб почати фінансувати медицину, спочатку потрібне «убезпечення» – створення якогось фонду. Україна створює такий фонд шляхом формування державного бюджету і виокремлення у ньому якоїсь частки коштів. Зараз це 54 млрд, раніше – 60 млрд. Таким чином, цей фонд давно створений нашими податками. Потім хтось, назвемо їх політичними посередниками, розподіляє ці кошти.

Зменшення асигнувань на медичне забезпечення – це тренд останніх років. Головною причиною цього процесу є постійне зростання суми  на обслуговування зовнішнього боргу (нині 75 млрд.) та збільшення видатків на оборону країни. Тобто, треба розуміти, що секвестрування медичних витрат буде продовжуватися надалі.

Дана доповідь буде суто ідеологічна. Її мета – показати, як, з погляду страховика, можна вирішувати проблему пошуку грошей для фінансування медицини. Страховій компанії немає різниці як будуть розподілятися залучені кошти – за системою Семашко, по Беверіджу, по американській системі чи по Бісмарку.

Головне розуміти, що дискурс про «страхову медицину» породжений неможливістю фінансового забезпечення медичної допомоги,  відповідно до задекларованих зобов’язань зазначених в Конституції України (КУ). І тому, з точки зору реформування системи фінансування, ми наполягаємо на тому, що держава найближчим часом має визначитися щодо обсягу медичних послуг, які вона в змозі і в стані фінансувати за рахунок бюджету.

Ми пропонуємо ідеологічно підходити до питання фінансування за допомогою наступної системи координат. Орієнтовна потреба в коштах для забезпечення нормального функціонування медицини біля 100 млрд. ВООЗ стверджує, що 40% цих коштів покривається за рахунок неформальних платежів. Тобто, мова йде про 40 млрд. грн. Але ця сума потребує уточнення: які саме послуги переважно дофінансовуються – екстрені чи планові, високотехнологічні чи рутинні?

Логічно, щоб держава, виходячи з орієнтовної суми у 60 млрд. грн. прийняла на себе зобов’язання щодо фінансування найбільш потрібної для населення медичної допомоги, переклавши витрати за менш актуальні медичні потреби на пацієнтів.  Це один сценарій поведінки.

Можна піти іншим шляхом і сказати, що будь-яка послуга, яка надається населенню на 50%, оплачується державою, а на 50% – пацієнтами зі своєї кишені. Загалом, це існуюча ситуація сьогодні в Україні. У такому випадку «50% за рахунок пацієнта» – це зона, у якій працюють страхові компанії.

Поширеною є практика, коли страхові компанії зазвичай роблять по кожній нозології перелік доплат, у тому числі й доплату медичному персоналу, за фармпрепарати, за обладнання тощо, доплачуючи, таким чином, за певну нозологію до 100%.

Держава може піти більш складним шляхом: визначити послуги які сплачуються на 100% й визначити ті, які будуть сплачуватися частково за рахунок кишені пацієнта, а можливо  виділити такі, які сплачуватимуться частково за рахунок держави.

Таким чином, ми маємо спочатку чесно сказати суспільству про існуючі варіанти вирішення даної проблеми і обрати певний сценарій поведінки. І, мабуть, треба йти за останнім сценарієм. Однак тоді виникає важливе питання: де взяти гроші щоб закрити частину, яка не сплачується державою?

В Україні чомусь весь час гроші шукають у роботодавців. Мабуть, це тому, що у нас були розірвані природно-еволюційні процеси розвитку відносин власності, що призвело до концентрації великої кількості засобів виробництва у руках малої кількості приватних осіб Тобто, логіка така – вони мають ресурси, тому їх можна навантажити додатковим податком. Але якраз великому бізнесу вдається завжди ухилитися від цього додаткового навантаження і весь тягар лягає на бізнес, який немає ніякого відношення до дармових активів успадкованих від СРСР.  

Але у будь-якому випадку джерело фінансового забезпечення знайти можна. І нам як громадянам треба визначитися: чи це робиться у обов’язковому порядку, чи на добровільних засадах? І це є філософське запитання до кожного з нас.

Якщо ж ми обираємо роботодавця як джерело наповнення якогось фонду, то виникає запитання: ці кошти йтимуть тільки на тих працюючих, за яких вони сплачені чи гроші мають порівну розподілятися на всі прошарки населення? Це справедливо, чи ні?

Розглянемо, які можуть бути джерела фінансування різних прошарків на прикладі європейських країн.

У Європі все починається з домогосподарства, якому надається податкова пільга для утримання, наприклад, людини похилого віку. Домогосподарство пільгується шляхом  повернення податку на доходи фізичних осіб або цей податок взагалі не забирається.

Тобто, якщо домогосподарство утримує інвалідів чи дітей, то такі утриманці в першу чергу покладаються на самі домогосподарства. У тому випадку, коли домогосподарство з чимось не справляється, то вирішення проблеми переноситься на місцевий рівень. Причому на місцевому рівні у бюджетах та кошторисах громада чітко знає кого вона фінансує. А фінансують тільки тих, у кого майновий ценз нульовий – немає квартири, немає джерел для існування тощо. І лише у випадку, коли домогосподарства з податковими пільгами за допомогою місцевого бюджету не можуть дати собі раду на допомогу приходить держава (центральний рівень). Тому перенесення фінансового забезпечення медичних послуг з «центру» на місцеві бюджети може бути доцільним. Така політика більш ефективна, оскільки саме громада краще володіє даними щодо необхідності фінансування тієї чи іншої особи. Джерелом фінансування медичних послуг може бути Пенсійний Фонд (ПФ). Звичайно мова йде про пенсіонерів і про профіцитний ПФ. Не слід також забувати про ще одне джерело фінансування – Фонд Безробіття. До речі, в Україні він є профіцитний. Окрім того, державний бюджет та місцеві бюджети можуть сплачувати медичне лікування студентів та дітей.

Ведучи мову про добровільність чи обов’язковість страхування доречно зазначити, що у Європі ці категорії розуміються принципово інакше.

Під обов’язковістю частіше за все розуміються тільки такі договори медичного страхування, де трудовий колектив в процесі соціального діалогу з роботодавцем  примушує власника бізнесу витрачати гроші на закупівлю медичного страхування. Саме цей процес у Європі має назву «обов’язкове медичне страхування». Тобто, обов’язкове медичне страхування існує не тому що є закон про обов’язкове медичне страхування, а тому, що наймані працівники проявили волю і зобов’язали власника фірми забезпечити оплату медичної допомоги у випадку хвороби. Іншими словами, на Заході обов’язкове страхування – це результат соціального діалогу, результатом якого є згода роботодавця оплатити працівникам договір медичного страхування.

Час на філософському рівні також подумати щодо прямої дольової участі пацієнта у частині витрат на медичне обслуговування. Цікаво до цього питання підійшли у Франції. У цій країні була ситуація, коли пацієнт протягом 20-25 років не «бачив» грошей – розрахунки йшли поза полем його зору. Це дало свої результати – люди, які не сплачували коштів зі своєї кишені, перестали відчували її вартість.

Великобританія була першою країною, котра почала враховувати максимальні витрати, які може понести державний бюджет на утримання хворого при перебуванні його у комі. Ця сума була означена у 2 млн фунтів стерлінгів. Це означає, що всі інші витрати сплачує родина, оскільки це порушує справедливість щодо решти учасників солідарної системи.

Таким чином, наша пропозиція полягає у тому аби послуги, які не є дуже екстреними, частково сплачувалися пацієнтами.

На останок дозвольте кілька слів сказати про проблему 49 статті КУ, яка напряму пов’язана з обговорюваною темою. До речі,  в Україні фахівців, які займаються теорією держави і права вкрай мало. Це дуже важлива інформація для тих, хто вважає, що нам хтось повинен створити розумні закони і побудувати сучасну і справедливу державу. Конституційна проблема також дуже тісно пов’язана зі створенням права в медичній сфері.

Відомо, що однією з функцій сучасної держави є забезпечення права людини на охорону здоров’я (ОЗ). Відповідно до теорії прав людини є 5 поколінь прав. Перші права є первинними: право на життя, право на гідність, право на свободу слова. Є права другого покоління, які є похідними від права людини на гідність. Їх ще називають соціально-економічними правами. До цієї категорії прав належать право на працю, право на освіту, право на соціальне забезпечення і, звичайно, право на ОЗ.

Первинне зобов’язання держави, це охорона прав людини. Тому держава має захищати право на ОЗ. Якщо розглядати право на ОЗ у контексті Гельсинської Хартії по захисту прав людини, то те, що має забезпечувати держава, це мінімальна потреба в медичній допомозі без якої людина вижити не може. Все інше – право на працю, право на достаток тощо, відносяться до тих прав, які людина має забезпечувати сама. Тому, для того аби зробити певні медичні послуги платними, не обов’язково змінювати КУ. Просто необхідно розуміти правильно теорію права, що дасть можливість вірного трактування 49 статті КУ.

 

 

Анатолій Якименко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.