О. Лук’янова_ Незахищеність
В рамках III міждисциплінарного наукового конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології» пройшла непоміченою з боку анестезіологів неабияка подія – дискусійна сесія «Проблемні питання трансфузійної терапії».
На конференції анестезіологів, тим більше акушерських, завжди чітко відчуваються тренди і симпатії професійного співтовариства. Анестезіологи люди в більшості своїй незалежні і голосують ногами, переміщаючись на ті секції, які мають практичний інтерес для їх роботи, і самим нахабним і безвідповідальним способом ігнорують доповідачів, які їм не знайомі або викликають негативні емоції.
Тому, напевно, не можна звинувачувати ні організаторів конференції, ні запрошених гостей в тому, що в залі, де повинна була проводиться секція з трансфузіології, були присутні, окрім двох доповідачів ще 3 людини, дві з яких були журналісти і один – це корифей вітчизняної школи анестезіології вельми шанований Глумчер Фелікс Семенович.
Хто не знає, відразу обмовлюся, що Фелікс Семенович (далі по тексту Ф.С.) славиться своєю прямотою і відсутністю будь-якої толерантності до псевдонаукових заяв, і може ось так просто під час доповіді «псіхануть» і припинити, як на його погляд недоречні просторікування доповідача, при цьому його не зупиняють ні ранги, ні присутність аудиторії в залі.
Тому як журналісту мені завжди цікаво слухати його коментарі. До того ж його присутність реально додає в атмосферу заходу елементи непрограмованості і непередбачуваності.
Але повернемося в аудиторію, де було на відміну від заявлених всього два доповідача. Які з нетерпінням чекали аудиторію, трохи нервували і сумнівалися в тому, чи варто проводити дискусію, без слухачів. Потім уточнивши професійну приналежність присутніх і ідентифікувавши тільки журналістську братію, вони зраділи і коротко порадившись з Ф.С., прийняли рішення прочитати свої доповіді більше з метою заяви для журналістів. І категорично наполягали, щоб преса привселюдно заявила про проблему.
Зупинюся тільки на першій доповіді і коментарях до нього Ф.С. Доповідь було зроблено головним лікарем Центру служби крові та донорства в Харківській області Яворським
Вадимом Володимировичем (далі В.В.). Друга доповідь тривала набагато довше, ніж передбачалося, і вже на середині викликав цілий шквал емоцій з боку Ф.С., після чого він демонстративно і безкомпромісно залишив залу. Мені важко професійно судити про поняття, що викладались в доповіді, тому не беруся оцінювати ні її, ні коментарі Ф.С. до неї, і передаю тільки основні постулати першої доповіді і дискусію до неї:
– Відсутність професійної спільноти в аудиторії свідчить про невідповідність актуальності даної проблеми зі станом і зацікавленістю в вирішенні існуючих проблем. Всі могли чути в доповідях, які вже прозвучали, про тактику лікування жінок, які з різних причин мали масивну крововтрату. Що ще раз підтверджує про жахливий стан, клінічної та виробничої трансфузіології;
– Національна трансфузіологія існує і співпрацює з головними міжнародними експертними організаціями (ВОЗ, Ради Європи) і створює документи, якими необхідно керуватись у впровадженні допомоги у цій сфері;
– У договорі між ЄС і Україною, зазначено наступні пункти, на які необхідно звернути Україні увагу: трансплантація тканин, клітин і рідин людського походження, безпека крові. Цей пункт і простимулював приділяти більше уваги до служби крові;
– В першу чергу експерти звернули увагу на те, що:
- фахівці реєструють часте отримання недостатньо достовірних результатів лабораторних досліджень;
- малоефективне використання компонентів донорської крові та високий обсяг їх утилізації, незважаючи на їх нестачу в інших регіонах або лікарнях. Як можна було бачити з доповідей, у деяких випадках можуть переливатись 12 л і більше теплої крові, що є невірним за всіма правилами сучасної трансфузіології;
- пацієнти не в повному обсязі забезпечені препаратами з плазми крові, тестування на вірусні інфекції відбувається з порушенням належних умов;
- використовуються недостатньо чутливі тестові системи;
- тестування на визначення групи крові (АВО) здійснюється з використанням застарілих методів, що призводить до отримання помилкового результату, і летальність, котра списується на основне захворювання, насправді може бути банальною імунною несумісністю;
- не створено систему гемонагляду – серед пацієнтів спостерігаються високі показники передачі ВІЛ і гепатиту при гемотрансфузіях – майже всі хворі на гемофілію інфіковані або ВІЛ, або вірусом гепатиту, або і тим і другим;
– на сьогодні розроблена Концепція реформування служби крові в Україні, яка лежить в МОЗ, і очікує на розгляд уже тривалий час;
– вся медична спільнота повинна зрозуміти, що трансфузіологія має поділятись за чіткими критеріями на виробничу і клінічну. Клінічна враховує наявність спеціаліста, який повинен володіти знаннями та навичками правильного проведення трансфузій;
– повинен розвиватись напрямок трансфузійної імунології. Беззаперечний факт: переливання крові і компонентів, визначених лише за групою крові і резус фактором, часто призводить до тяжких ускладнень. Необхідно проводити більш ретельний аналіз перед застосуванням препаратів крові;
– на сьогодні Служба крові знаходиться в жахливому стані. Згідно існуючим показникам з 2013 по 2016 рр. відмічається на 30% падіння заготівлі крові. Країна знаходиться на межі реального дефіциту компонентів крові. В першу чергу це дефіцит еритроцитів. Причім в наслідок виробничих причин (велика частка бракованої сировини (інфекції, неправильний забір і облік і т.д.), неякісне та застаріле устаткування, непідготовленість кадрів) це приблизно 25 %, а в 12-16% це невикористання вже підготовлених препаратів, які просто потім утилізуються. Останнє пов’язано з відсутністю централізованого розподілу крові в регіонах (одним не вистачає, інші утилізують надлишок, при тому що передача із одного медичного закладу в інший часто заборонена). По приблизним оцінкам втрати можуть досягати до 40 млн гривень щорічно;
– ще одне питання пов’язане з законом про виробництво ліків, де чітко вказано, що всі препарати крові повинні вироблятись за стандартами GMP (Good Manufacturing Practic). На сьогодні у більшості виробників анульовані ліцензії, і це звичайно призведе до дефіциту важливих препаратів крові (наприклад плазма і альбумін), існує тільки недавно прийнятий лист від МОЗ рекомендованого характеру, який не надає суттєвих правових гарантій. В той же час з заводом фракціонатором, який міг би взяти на себе переробку вже взятих матеріалів, домовленостей не досягнуто, що звичайно призведе до втрати колосальних коштів держави і самого біологічного матеріалу;
– питання щодо стандартизації також мають багато складностей. Всім зрозуміло, що неможливо забезпечити в кожній лікарні виготовлення якісних препаратів крові. В той же час у відділеннях трансфузіології заготовлюється приблизно 44% всього об’єму крові. Але якщо подивитись на стан відділень можна зрозуміти, як проводиться в них процес підготовки препаратів. І з досвіду Харківської області можна чітко сказати, що закриття частини відділень трансфузіології призводить тільки до покращення якості препаратів крові;
– на сьогодні існує постанова Кабінету міністрів про Стратегію розвитку служби крові, яка не підписується і відповідно не впроваджується. Стратегія передбачає створення органів, з яких одні є виробниками препаратів крові, інший – незалежний, як і в більшості країн Євросоюзу перевіряє роботу виробничих і клінічних ланок. На область повинна бути лише одна установа по виробництву препаратів крові;
– материнська смертність напряму залежить від правильності організації трансфузійної допомоги! Але в нашій країні більшість спеціалістів гінекологів можуть без належного обґрунтування застосовувати різні препарати крові. Тільки один випадок може повністю описати жахливий стан: жінці було перелито сім контейнерів аферезних тромбоцитів протягом 2-х діб, що становить приблизно 7 доз (від 60 донорів!!!). Що звичайно призвело до летального результату;
Коментар Ф.С. – а які показники тромбоцитів, були в даному випадку?
Відповідь В.В. – невисокі показники гемоглобіну і тромбоцитів, що може свідчити про наявність імунного конфлікту. В такому разі необхідно було б зупиняти переливання і шукати інші можливості лікування.
– в лікарнях повинні проводитись аналізи трансфузій за участі спеціаліста, що змусить приймати рішення і дії до вдосконалення алгоритмів призначення препаратів крові;
– в 90-х роках в Англії був проведений аналіз причин ускладнень трансфузій. Виявлено, що тільки 8% відсотків пов’язано з інфекційними чинниками, все інше з гемолітичними реакціями. В нашій країні складається враження, що таких реакцій не існує;
– не досконалі стандарти застосування препаратів донорської крові. Не вказуються об’єми та покази до їх застосування. Відсутня належна якість підготовки фахівців. Відсутні статистика і аналіз після проведення трансфузій препаратами крові;
– необхідно створення лікарняних банків крові – які включають в першу чергу наявність одного спеціаліста, який займається заявкою і розподілом препаратів крові, з обов’язковою наявністю лабораторії трансфузійної імунології. Тільки в цьому випадку створюються належні умови на підбір необхідних препаратів крові;
– багато клініцистів не знають про наявність в Службі крові сучасних препаратів крові, які можуть суттєво покращити якість лікування. Необхідно впровадження аудиту за належним використанням препаратів крові (температурний ланцюг та ін)
Коментар Ф.С. – Хто повинен проводити аудит?
Відповідь В.В. – адміністрація лікарні по клінічній роботі (начальник медичної частини).
Коментар Ф.С. – Який начмед знає, як необхідно проводити аудит?
Відповідь В.В. – Трансфузіологія – це високотехнологічна галузь медицини, тому керівники повинні навчатись, якщо не знають, як це повинно проводитись;
– за західними стандартами на 500 000 населення існує одна лабораторія с досконалим устаткуванням для інфекційного контролю і імунологічного підбору препаратів крові. В нашій країні і близько такого на рівні лікарень не існує;
– на сьогодні існує статистика про застосування препаратів крові, за 2015-16 роки, але всі розуміють, що вона дуже приблизна, тому як, часто складні випадки не вносяться в історії хвороби.
Коментар Ф.С.: Хто винен, що вони не вносяться? Чому випадки не вносяться? В першу чергу по вині вашої служби. Лікарі часто бояться вносити це в історію хвороби!
Відповідь В.В.: У кожному випадку є покази і протипокази до застосування препаратів крові, якщо лікар може обґрунтувати їх застосування, тоді він проводить лікування без яких небудь сумнівів. А якщо в історію хвороби це не вноситься значить належних показів не було. Ми не виключаємо і наші чинники впливу, але ми готові до правдивого аналізу;
– відповідальною особою за трансфузіологію в лікарні може бути тільки анестезіолог, тому що він, як спеціаліст розуміє принципи і показання інфузійно-трансфузійної терапії, і може проводити підрахунок введеної рідини і таке інше;
– на разі розроблений сайт http://transfusiology.com.ua/formulas/, який дозволяє за допомогою обґрунтованих формул зробити розрахунки по необхідності проведення трансфузії і основних показниках для її проведення. Напрацьовано багато документів по лікарняним банкам крові, процесам трансфузії і т.д.;
– але на сьогодні МОЗ скасовано інститут позаштатних профільних спеціалістів, тому немає головного трансфузіолога, в жодну робочу експертну групу трансфузіологія не увійшла. Таким чином трансфузіологія сьогоднішнім керівництвом МОЗ не вважається за окрему спеціальність, з чого і випливає, що у держави немає потреби у підтримці Служби крові. Хоча 10 жовтня був проведений круглий стіл, де були означені проблеми і резолюція по цим питанням повинна бути підписана одним із заступників на початку листопада 2017 р.;
Коментарі Ф.С.:
- Служба не може контролювати сама себе, особливо, якщо вона підпорядковується МОЗу. Ніколи не буде нормального аудиту, які б підрозділи в рамках МОЗ не створювались.
- Багато проблем існує тому, що немає розроблених керівництв, методичних рекомендацій, що повинно і за якими методиками підлягати перевірці. Не існує методик і рекомендацій навіть для проведення акредитації.
- Повністю погоджуюсь с тезою з відповідальністю анестезіолога за контроль використання препаратів крові, але це повинно якось вирішуватись фінансово. Головний лікар не буде йти на поступки і додавати анестезіологу навіть половину ставки, тому що з нього ніхто не вимагає результатів і контролю за переливання крові.
- Для того, щоб перевіряти наслідки переливань крові та препаратів крові, необхідні чіткі накази і законодавчі документи
- Анестезіологічна спільнота може допомогти Службі крові в підготовці резолюцій, та прийняті документів, які б регламентували використання трансфузій
- Об’єм крові, що переливається залежить від потреби в переливанні, тому в деяких випадках це можуть бути значні об’єми, і про це свідчать не тільки вітчизняні дані, але і закордонні. І можу з впевненістю завірити, що це не є системно, і більшість анестезіологів знають покази та протипокази до застосування препаратів крові.
- Декілька років тому була проведена виїзна колегія МОЗ в Луганську по проблемам трансфузіології, але з того часу нічого не відбулось. Чому? Тому що спеціалісти Служби крові на таких засіданнях доповідають, що все добре. Анестезіологи звертають увагу на клінічні і процедурні проблеми, але це тільки мала частка проблем, і в більшості випадків без підтримки ми не можемо їх вирішити, бо всі кажуть, що насправді проблем, виявляється, немає.
- Тому необхідно провести міністерську міжгалузеву колегію на якій потрібно правдиво висловитись всім зацікавленим сторонам і дійти консенсусу. Інакше ніяких дій не буде відбуватись.
- Насправді для вирішення всіх проблемних питань не обов’язково потрібні великі гроші, тут достатньо прийняти низку розумних організаційних рішень і починати працювати. Але ініціаторами цих процесів повинна ставати сама служба трансфузіології, інакше за неї ці питання ніхто не вирішить.
- Що стосується питання неправильного застосування препаратів крові, і наполягання на ньому, як на основній проблемі в клінічній трансфузіології – не є продуктивним й не вирішить питань. Часто в клініці існує дефіцит крові, тому кожний анестезіолог дуже обережно і розумно підходить до питання об’ємів призначення. І надмірне використання може мати місце, але це не є системою і зустрічається вкрай рідко.
- Що стосується відсутності запиту від лікарів на сучасні донорські препарати, необхідна ґрунтовна методична робота від трансфузіологів, з роз’ясненнями, коли і що повинно застосовуватись. Практичні лікарі просто можуть не знати про існування цих засобів і тому не призначають їх. Необхідні статті і матеріали, які будуть публікуватись в профільних виданнях, і одне це може дати поштовх до їх більш широкого застосування. Необхідно проводити роз’яснення уже існуючих наказів МОЗ, щодо застосування нових препаратів, і їх переваги в тих, чи інших ситуаціях.
- Стосовно відсутності запису в історії хвороби щодо переливання цільної теплої крові більше 1,5 л. Більшість лікарів, в тому числі і адміністрація, не хочуть нести відповідальності, за неякісні або інфіковані препарати, і потім відповідати на складні питання, які можуть не мати однозначної відповіді. І в деяких випадках лікарі ідуть на ризик інфікування, але не дають статись летальному випадку, і рятують людину. Так, але чому в цьому випадку повинен відповідати за інфікування лікар анестезіолог, не зрозуміло, а саме на цьому сьогодні наполягають трансфузіологи.
- Необхідний текст резолюції, в якому будуть підняті головні питання, і його можуть підписати не тільки анестезіологи, а і провідні акушери-гінекологи, хірурги, травматологи та інші спеціалісти. Далі направити цей текст до МОЗ, щоб воно ініціювало проведення колегії. Необхідно працювати з МОЗ, з цього питання, тому що, якщо не буде його активності, це все може так і залишитись на папері без жодних дій.
- Можливо в цьому питанні може допомогти преса, яка надасть інформацію по сказаному сьогодні на засіданні.
- Це важлива державна справа, і нікуди не дінешся, а потрібні системні різнобічні підходи до її вирішення.
