0

Трансфузіологія. Що робити, коли потрібне перезавантаження

О. Лук'янова_ Незахищеність

О. Лук’янова_ Незахищеність

В рамках III міждисциплінарного наукового конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення в акушерстві, гінекології та неонатології» пройшла непоміченою з боку анестезіологів неабияка подія – дискусійна сесія «Проблемні питання трансфузійної терапії».

На конференції анестезіологів, тим більше акушерських, завжди чітко відчуваються тренди і симпатії професійного співтовариства. Анестезіологи люди в більшості своїй незалежні і голосують ногами, переміщаючись на ті секції, які мають практичний інтерес для їх роботи, і самим нахабним і безвідповідальним способом ігнорують доповідачів, які їм не знайомі або викликають негативні емоції.

Тому, напевно, не можна звинувачувати ні організаторів конференції, ні запрошених гостей в тому, що в залі, де повинна була проводиться секція з трансфузіології, були присутні, окрім двох доповідачів ще 3 людини, дві з яких були журналісти і один – це корифей вітчизняної школи анестезіології вельми шанований Глумчер Фелікс Семенович.

Хто не знає, відразу обмовлюся, що Фелікс Семенович (далі по тексту Ф.С.) славиться своєю прямотою і відсутністю будь-якої толерантності до псевдонаукових заяв, і може ось так просто під час доповіді «псіхануть» і припинити, як на його погляд недоречні просторікування доповідача, при цьому його не зупиняють ні ранги, ні присутність аудиторії в залі.

Тому як журналісту мені завжди цікаво слухати його коментарі. До того ж його присутність реально додає в атмосферу заходу елементи непрограмованості і непередбачуваності.

Але повернемося в аудиторію, де було на відміну від заявлених всього два доповідача. Які з нетерпінням чекали аудиторію, трохи нервували і сумнівалися в тому, чи варто проводити дискусію, без слухачів. Потім уточнивши професійну приналежність присутніх і ідентифікувавши тільки журналістську братію, вони зраділи і коротко порадившись з Ф.С., прийняли рішення прочитати свої доповіді більше з метою заяви для журналістів. І категорично наполягали, щоб преса привселюдно заявила про проблему.

Зупинюся тільки на першій доповіді і коментарях до нього Ф.С. Доповідь було зроблено головним лікарем Центру служби крові та донорства в Харківській області Яворським 

Вадимом Володимировичем (далі В.В.). Друга доповідь тривала набагато довше, ніж передбачалося, і вже на середині викликав цілий шквал емоцій з боку Ф.С., після чого він демонстративно і безкомпромісно залишив залу. Мені важко професійно судити про поняття, що викладались в доповіді, тому не беруся оцінювати ні її, ні коментарі Ф.С. до неї, і передаю тільки основні постулати першої доповіді і дискусію до неї:

– Відсутність професійної спільноти в аудиторії свідчить про невідповідність актуальності даної проблеми зі станом і зацікавленістю в вирішенні існуючих проблем. Всі могли чути в доповідях, які вже прозвучали, про тактику лікування жінок, які з різних причин мали масивну крововтрату. Що ще раз підтверджує про жахливий стан, клінічної та виробничої трансфузіології;

– Національна трансфузіологія існує і співпрацює з головними міжнародними експертними організаціями (ВОЗ, Ради Європи) і створює документи, якими необхідно керуватись у впровадженні допомоги у цій сфері;

– У договорі між ЄС і Україною, зазначено наступні пункти, на які необхідно звернути Україні увагу: трансплантація тканин, клітин і рідин людського походження, безпека крові. Цей пункт і простимулював приділяти більше уваги до служби крові;

– В першу чергу експерти звернули увагу на те, що:

  • фахівці реєструють часте отримання недостатньо достовірних результатів лабораторних досліджень;
  • малоефективне використання компонентів донорської крові та високий обсяг їх утилізації, незважаючи на їх нестачу в інших регіонах або лікарнях. Як можна було бачити з доповідей, у деяких випадках можуть переливатись 12 л і більше теплої крові, що є невірним за всіма правилами сучасної трансфузіології;
  • пацієнти не в повному обсязі забезпечені препаратами з плазми крові, тестування на вірусні інфекції відбувається з порушенням належних умов;
  • використовуються недостатньо чутливі тестові системи;
  • тестування на визначення групи крові (АВО) здійснюється з використанням застарілих методів, що призводить до отримання помилкового результату, і летальність, котра списується на основне захворювання, насправді може бути банальною імунною несумісністю;
  • не створено систему гемонагляду – серед пацієнтів спостерігаються високі показники передачі ВІЛ і гепатиту при гемотрансфузіях – майже всі хворі на гемофілію інфіковані або ВІЛ, або вірусом гепатиту, або і тим і другим;

– на сьогодні розроблена Концепція реформування служби крові в Україні, яка лежить в МОЗ, і очікує на розгляд уже тривалий час;

– вся медична спільнота повинна зрозуміти, що трансфузіологія має поділятись за чіткими критеріями на виробничу і клінічну. Клінічна враховує наявність спеціаліста, який повинен володіти знаннями та навичками правильного проведення трансфузій;

– повинен розвиватись напрямок трансфузійної імунології. Беззаперечний факт: переливання крові і компонентів, визначених лише за групою крові і резус фактором, часто призводить до тяжких ускладнень. Необхідно проводити більш ретельний аналіз перед застосуванням препаратів крові;

– на сьогодні Служба крові знаходиться в жахливому стані. Згідно існуючим показникам з 2013 по 2016 рр. відмічається на 30% падіння заготівлі крові. Країна знаходиться на межі реального дефіциту компонентів крові. В першу чергу це дефіцит еритроцитів. Причім в наслідок виробничих причин (велика частка бракованої сировини (інфекції, неправильний забір і облік і т.д.), неякісне та застаріле устаткування, непідготовленість кадрів) це приблизно 25 %, а в 12-16% це невикористання вже підготовлених препаратів, які просто потім утилізуються. Останнє пов’язано з відсутністю централізованого розподілу крові в регіонах (одним не вистачає, інші утилізують надлишок, при тому що передача із одного медичного закладу в інший часто заборонена). По приблизним оцінкам втрати можуть досягати до 40 млн гривень щорічно;

– ще одне питання пов’язане з законом про виробництво ліків, де чітко вказано, що всі препарати крові повинні вироблятись за стандартами GMP (Good Manufacturing Practic). На сьогодні у більшості виробників анульовані ліцензії, і це звичайно призведе до дефіциту важливих препаратів крові (наприклад плазма і альбумін), існує тільки недавно прийнятий лист від МОЗ рекомендованого характеру, який не надає суттєвих правових гарантій. В той же час з заводом фракціонатором, який міг би взяти на себе переробку вже взятих матеріалів, домовленостей не досягнуто, що звичайно призведе до втрати колосальних коштів держави і самого біологічного матеріалу;

– питання щодо стандартизації також мають багато складностей. Всім зрозуміло, що неможливо забезпечити в кожній лікарні виготовлення якісних препаратів крові. В той же час у відділеннях трансфузіології заготовлюється приблизно 44% всього об’єму крові. Але якщо подивитись на стан відділень можна зрозуміти, як проводиться в них процес підготовки препаратів. І з досвіду Харківської області можна чітко сказати, що закриття частини відділень трансфузіології призводить тільки до покращення якості препаратів крові;

– на сьогодні існує постанова Кабінету міністрів про Стратегію розвитку служби крові, яка не підписується і відповідно не впроваджується. Стратегія передбачає створення органів, з яких одні є виробниками препаратів крові, інший – незалежний, як і в більшості країн Євросоюзу перевіряє роботу виробничих і клінічних ланок. На область повинна бути лише одна установа по виробництву препаратів крові;

– материнська смертність напряму залежить від правильності організації трансфузійної допомоги! Але в нашій країні більшість спеціалістів гінекологів можуть без належного обґрунтування застосовувати різні препарати крові. Тільки один випадок може повністю описати жахливий стан: жінці було перелито сім контейнерів аферезних тромбоцитів протягом 2-х діб, що становить приблизно 7 доз (від 60 донорів!!!). Що звичайно призвело до летального результату;

     Коментар Ф.С. – а які показники тромбоцитів, були в даному випадку?

     Відповідь В.В. – невисокі показники гемоглобіну і тромбоцитів, що може свідчити про наявність імунного конфлікту. В такому разі необхідно було б зупиняти                                            переливання і шукати інші можливості лікування.

– в лікарнях повинні проводитись аналізи трансфузій за участі спеціаліста, що змусить приймати рішення і дії до вдосконалення алгоритмів призначення препаратів крові;

– в 90-х роках в Англії був проведений аналіз причин ускладнень трансфузій. Виявлено, що тільки 8% відсотків пов’язано з інфекційними чинниками, все інше з гемолітичними реакціями. В нашій країні складається враження, що таких реакцій не існує;

– не досконалі стандарти застосування препаратів донорської крові. Не вказуються об’єми та покази до їх застосування. Відсутня належна якість підготовки фахівців. Відсутні статистика і аналіз після проведення трансфузій препаратами крові;

– необхідно створення лікарняних банків крові – які включають в першу чергу наявність одного спеціаліста, який займається заявкою і розподілом препаратів крові, з обов’язковою наявністю лабораторії трансфузійної імунології. Тільки в цьому випадку створюються належні умови на підбір необхідних препаратів крові;

– багато клініцистів не знають про наявність в Службі крові сучасних препаратів крові, які можуть суттєво покращити якість лікування. Необхідно впровадження аудиту за належним використанням препаратів крові (температурний ланцюг та ін)

     Коментар Ф.С. – Хто повинен проводити аудит?

     Відповідь В.В. – адміністрація лікарні по клінічній роботі (начальник медичної частини).

     Коментар Ф.С. – Який начмед знає, як необхідно проводити аудит?

     Відповідь В.В. – Трансфузіологія – це високотехнологічна галузь медицини, тому керівники повинні навчатись, якщо не знають, як це повинно проводитись;

– за західними стандартами на 500 000 населення існує одна лабораторія с досконалим устаткуванням для інфекційного контролю і імунологічного підбору препаратів крові. В нашій країні і близько такого на рівні лікарень не існує;

– на сьогодні існує статистика про застосування препаратів крові, за 2015-16 роки, але всі розуміють, що вона дуже приблизна, тому як, часто складні випадки не вносяться в історії хвороби.

    Коментар Ф.С.: Хто винен, що вони не вносяться? Чому випадки не вносяться? В першу чергу по вині вашої служби. Лікарі часто бояться вносити це в історію хвороби!

    Відповідь В.В.: У кожному випадку є покази і протипокази до застосування препаратів крові, якщо лікар може обґрунтувати їх застосування, тоді він проводить лікування без яких небудь сумнівів. А якщо в історію хвороби це не вноситься значить належних показів не було. Ми не виключаємо і наші чинники впливу, але ми готові до правдивого аналізу;

– відповідальною особою за трансфузіологію в лікарні може бути тільки анестезіолог, тому що він, як спеціаліст розуміє принципи і показання інфузійно-трансфузійної терапії, і може проводити підрахунок введеної рідини і таке інше;

– на разі розроблений сайт http://transfusiology.com.ua/formulas/, який дозволяє за допомогою обґрунтованих формул зробити розрахунки по необхідності проведення трансфузії і основних показниках для її проведення. Напрацьовано багато документів по лікарняним банкам крові, процесам трансфузії і т.д.;

– але на сьогодні МОЗ скасовано інститут позаштатних профільних спеціалістів, тому немає головного трансфузіолога, в жодну робочу експертну групу трансфузіологія не увійшла. Таким чином трансфузіологія сьогоднішнім керівництвом МОЗ не вважається за окрему спеціальність, з чого і випливає, що у держави немає потреби у підтримці Служби крові. Хоча 10 жовтня був проведений круглий стіл, де були означені проблеми і резолюція по цим питанням повинна бути підписана одним із заступників на початку листопада 2017 р.;

 

Коментарі Ф.С.:

  1. Служба не може контролювати сама себе, особливо, якщо вона підпорядковується МОЗу. Ніколи не буде нормального аудиту, які б підрозділи в рамках МОЗ не створювались.
  2. Багато проблем існує тому, що немає розроблених керівництв, методичних рекомендацій, що повинно і за якими методиками підлягати перевірці. Не існує методик і рекомендацій навіть для проведення акредитації.
  3. Повністю погоджуюсь с тезою з відповідальністю анестезіолога за контроль використання препаратів крові, але це повинно якось вирішуватись фінансово. Головний лікар не буде йти на поступки і додавати анестезіологу навіть половину ставки, тому що з нього ніхто не вимагає результатів і контролю за переливання крові.
  4. Для того, щоб перевіряти наслідки переливань крові та препаратів крові, необхідні чіткі накази і законодавчі документи
  5. Анестезіологічна спільнота може допомогти Службі крові в підготовці резолюцій, та прийняті документів, які б регламентували використання трансфузій
  6. Об’єм крові, що переливається залежить від потреби в переливанні, тому в деяких випадках це можуть бути значні об’єми, і про це свідчать не тільки вітчизняні дані, але і закордонні. І можу з впевненістю завірити, що це не є системно, і більшість анестезіологів знають покази та протипокази до застосування препаратів крові.
  7. Декілька років тому була проведена виїзна колегія МОЗ в Луганську по проблемам трансфузіології, але з того часу нічого не відбулось. Чому? Тому що спеціалісти Служби крові на таких засіданнях доповідають, що все добре. Анестезіологи звертають увагу на клінічні і процедурні проблеми, але це тільки мала частка проблем, і в більшості випадків без підтримки ми не можемо їх вирішити, бо всі кажуть, що насправді проблем, виявляється, немає.
  8. Тому необхідно провести міністерську міжгалузеву колегію на якій потрібно правдиво висловитись всім зацікавленим сторонам і дійти консенсусу. Інакше ніяких дій не буде відбуватись.
  9. Насправді для вирішення всіх проблемних питань не обов’язково потрібні великі гроші, тут достатньо прийняти низку розумних організаційних рішень і починати працювати. Але ініціаторами цих процесів повинна ставати сама служба трансфузіології, інакше за неї ці питання ніхто не вирішить.
  10. Що стосується питання неправильного застосування препаратів крові, і наполягання на ньому, як на основній проблемі в клінічній трансфузіології – не є продуктивним й не вирішить питань. Часто в клініці існує дефіцит крові, тому кожний анестезіолог дуже обережно і розумно підходить до питання об’ємів призначення. І надмірне використання може мати місце, але це не є системою і зустрічається вкрай рідко.
  11. Що стосується відсутності запиту від лікарів на сучасні донорські препарати, необхідна ґрунтовна методична робота від трансфузіологів, з роз’ясненнями, коли і що повинно застосовуватись. Практичні лікарі просто можуть не знати про існування цих засобів і тому не призначають їх. Необхідні статті і матеріали, які будуть публікуватись в профільних виданнях, і одне це може дати поштовх до їх більш широкого застосування. Необхідно проводити роз’яснення уже існуючих наказів МОЗ, щодо застосування нових препаратів, і їх переваги в тих, чи інших ситуаціях.
  12. Стосовно відсутності запису в історії хвороби щодо переливання цільної теплої крові більше 1,5 л. Більшість лікарів, в тому числі і адміністрація, не хочуть нести відповідальності, за неякісні або інфіковані препарати, і потім відповідати на складні питання, які можуть не мати однозначної відповіді. І в деяких випадках лікарі ідуть на ризик інфікування, але не дають статись летальному випадку, і рятують людину. Так, але чому в цьому випадку повинен відповідати за інфікування лікар анестезіолог, не зрозуміло, а саме на цьому сьогодні наполягають трансфузіологи.
  1. Необхідний текст резолюції, в якому будуть підняті головні питання, і його можуть підписати не тільки анестезіологи, а і провідні акушери-гінекологи, хірурги, травматологи та інші спеціалісти. Далі направити цей текст до МОЗ, щоб воно ініціювало проведення колегії. Необхідно працювати з МОЗ, з цього питання, тому що, якщо не буде його активності, це все може так і залишитись на папері без жодних дій.
  2. Можливо в цьому питанні може допомогти преса, яка надасть інформацію по сказаному сьогодні на засіданні.
  3. Це важлива державна справа, і нікуди не дінешся, а потрібні системні різнобічні підходи до її вирішення.

Володимир Савченко

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.