2020 рік – рік розвитку реформ чи чергових експериментів в охороні здоров’я?

Розпочався 2019 рік – рік змін у владних структурах, які зачеплять і МОЗ. За традицією, кожен Кабінет Міністрів своїм розпорядженням, при висуванні кандидатури на посаду міністра МОЗ пропонує претенденту у «тримісячний термін подати на затвердження Концепцію реформи системи охорони здоров’я (СОЗ)». Це означає, що новий Міністр буде починати свою роботу не з розвитку реформ СОЗ, а «випаде» на три місяця для того, щоб почати все з нуля без ніяких офіційно затверджених Концепцій і Стратегій, оскільки така Концепція затверджена ще у 2000 році Указом Президента, і її не можна відмінити розпорядженнями КМУ.

Це означає, що про все, що напрацьовано за останні 5 років у сфері реформи СОЗ, буде відкинутим новою владою, а на місцях не будуть знати що робити з тим, що вже встигли нареформувати. Тобто з керівниками МОЗ і їх досягненнями зроблять те, що робили Міністри з «попередниками» з квітня 2014 року.

Саме так була зупинена реформа СОЗ, яка розпочалися у 2005 році з реструктуризації галузі у п’яти областях, про що детально наведено у публікації професора В. Пашкова на прикладі Полтавської області. Паралельно готувалася Програма «Національного плану розвитку системи охорони здоров’я на період до 2010 року», яка була затверджена постановою КМУ  від 13.06. 2007 р № 815, і яка потім увійшла до розділу 1.5 Програми дій Уряду Ю. Тимошенко, затвердженої постановою КМУ від 16.01.2008р № 14 і далі продовжено Указом Президента від 27 квітня 2011 року N 504/2011.

Про результати першого етапу реформи можна прочитати у «Незалежному аналізі ходу реформування сектору охорони здоров’я України» Інституту економічних досліджень та політичних консультацій. До цього аналізу не увійшли дані по пілотним проектам по гіпертонії та діабету на прикладі яких відпрацювався механізмів реімбурсації та взаємодій різних ланок СОЗ при наданні медичної допомоги у амбулаторних умовах, ланка, яка є основою реформи СОЗ відповідно до Концепції 2000 року. А також відпрацювання індикаторів реформ СОЗ щодо смертності, інвалідності, поширеності захворюваності населення і як наслідок тривалості життя населення України, на які дуже впливають саме ці дві хвороби.

Але треба визнати, що за останні п’ять років у сфері реформи СОЗ були  зроблені, певні кроки, які потребують корегування або мають бути взяті до уваги, щоб не повторювати помилок «попередників».

Спроба переписати історію реформ СОЗ незалежної України шляхом створення Концепції побудови нової національної системи охорони здоров’я України не вдалася, але те що робилося – було зупинене, що закінчувалося швидкою зміною керівництва МОЗ. Щодо «Реформи охорони здоров’я: 25 кроків до щастя» О. Богомолець, задекларованих у 2015 році – теж якось не склалося.  Паралельно цьому, була розроблена і опублікована  Національної стратегії реформування системи охорони здоров’я в Україні на період 2015 – 2020 років у 2015 році під керівництво О. Квіташвілі за участю  О.  Стефанишиної, П. Ковтонюка, О. Петренко та інших, що увійшли пізніше до керівництва МОЗ, але ця Стратегія так і залишилася проектом і про неї  після публікації, вже не згадували навіть автори цієї Стратегії.

Суттєвим вкладом до реформи СОЗ стало прийняття Закону Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення, суть якого наведена на рис.1 та поновлення проекту щодо відпрацювання механізму реімбурсації на прикладі програми «Доступні ліки», де вдало поєднали серцево-судинні захворювання, у межах яких непогано охоплена гіпертонія і діабет другого типу, окремо від інсулінів, які залишилися недоторканими, оскільки саме через них не вдалося розгорнути програму діабет раніше, не зважаючи на те, що 72% хворих на діабет потребують саме цукорзнижуючих препаратів. 

Рис.1

Цей Закон був прийнятий на виконання «Програми медичних гарантій: впровадженняв Україні» у основі якої покладена ідея співоплати пацієнтом вартості медичної допомоги і основним акцентом є збільшення зарплати лікарям при повній відсутності будь якого зв’язку з обсягом, складності та якістю цієї допомоги.

Образно, це представлено у вигляді двох паралелограмів: великий зелений – загальна вартість медичної допомоги, яка має три складових: глибина, обсяг послуг і ширина, що наведені на рис.1, усі три передбачають співоплату пацієнтом, що і було закладено у проекті цього Закону. У кінцевому варіанті, у Законі, що підписаний Президентом, словосполучення співоплата зникла, але суть співоплати залишилася.

Менший  синій паралелограм, що знаходиться у великому – це обсяг фінансових гарантій медичного обслуговування у межах можливості Державного Бюджету.  Некоректність цієї моделі полягає у тому, що ці паралелограми не можна порівнювати з акваріумами, наприклад: ємність великого 100 одиниць, що потрібні для оплати основної частини медичного обслуговування, а за рахунок Державного бюджету можна наповнити, наприклад, лише на 20 одиниць, тобто на 20%. Решта розглядається як співоплата самим хворим або за рахунок інших джерел, основним з яких розглядалося до 2014 року – загальнообов’язкове медичне страхування.  

 Оскільки по сьогодні не визначені ні тарифи, ні обсяги, ні формуляри, ні стандарти цієї медичної допомоги, то по суті представлені каркаси умовних ящиків, ємність яких треба ще визначити, включаючи обсяг фінансових гарантій Держави, тобто СОЗ залишається чорною діркою для фінансування, а суперечки щодо відсотку ВВП на СОЗ зовсім не мають значення у такі ситуації. Більш того, наказом МОЗ № 1422 від 29.12.2016 року, по суті скасована система стандартизації медичної допомоги і повернули СОЗ до часів початку цієї роботи у 2008 році, коли було 13 різних протоколів лікування грипу, 6 – гіпертонії, тощо і всі вони мали різні варіанти вартісних показників, що унеможливлювало визначити ємність «акваріума» СОЗ, тобто визначити обсяги страхових бюджетів та механізмів їх ефективного використання, і як наслідок, джерел його наповнення. Крім того, це важливо не лише у плані економічної доступності медичної допомоги, але і фізичної – не факт, що, наприклад, за канадським чи австралійським протоколом лікування хворий зможе знайти у аптеках України відповідні ліки, навіть при готовності до співоплати з власної кишені. 

Нагадаю, що у 2008 році, коли активно розгорталась робота по стандартизації медичних і фармацевтичних послуг, був  розроблений у МОЗ України законопроект «Про загальнообов’язкове медичне страхування», який був винесений на публічне обговорення, але серйозною прогалиною було саме визначення вартості медичних послуг у сфері СОЗ, а тому було наголошено, що першочерговими заходами по впровадженню системи медичного страхування є не лише підготовка необхідної законодавчої та нормативної бази, але і завершення роботи над медичними стандартами та протоколами лікування, що потрібно для визначення вартісних показників медичних послуг; завершення організаційно-економічної перебудови галузі, включаючи адекватну інфраструктуру СОЗ; залучення до фінансування охорони здоров’я додаткових джерел (страхові внески роботодавців та працівників, підвищення акцизів або введення податку на активи, тощо).

Щодо конституційності Закону Про державні фінгарантії – це складне питання, тому що крім 49 статі і купи інших щодо соціальних гарантій, стаття  95 Конституції України закріплює засади справедливого і неупередженого розподілу суспільного багатства між громадянами і територіальними громадами при побудові бюджетної системи і дотримання Державою збалансованості бюджету. Щодо 49 статті, то крім рішення КСУ 2002 року, є ще рішення КСУ 1998 року, щодо цієї статті 49. Зазначено, що вихід з критичної ситуації, яка склалася з бюджетним фінансуванням охорони здоров’я, не в запровадженні практично необмеженого переліку платних медичних послуг, а в зміні відповідно до названих положень Конституції України концептуальних підходів до розв’язання проблем, пов’язаних із забезпеченням конституційного права на медичну допомогу, – розробці, затвердженні та впровадженні відповідних загальнодержавних програм, в яких був би чітко визначений гарантований державою (у тому числі державним фінансуванням) обсяг безоплатної медичної допомоги всім громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, запровадженні медичного страхування та ін.

Таким чином, цей Закон потрібен, але він потребує суттєвого розвитку у декілька напрямків, зокрема, у частині співоплати, зрозуміло що треба повертатися до робіт, що були розпочаті у 2008 році не лише у частині створення чергового проекту закону щодо загальнообов’язкового медичного страхування, а головне до стандартизації медичного та фармацевтичного обслуговування населення для визначення вартісних показників медичних послуг, оскільки на сьогодні цей Закон більш спрямований на проблему, як підвищити зарплату медичному персоналу, що теж треба вирішувати, але зовсім не враховується для чого потрібна СОЗ.

Питання щодо переведення лікарів на госпрозрахункові засади без створення певного базового державного фінансування виглядає досить неоднозначно, у першу чергу у сільські місцевості, де концентрація населення не велика та ще при наших дорогах навіть при створенні центрів інтенсивної терапії, тощо.

Щодо механізму фінансування через НСЗУ – ідея цікава і мабуть  непогана. З іншого боку, якщо б Уряд сказав, що буде фінансувати СОЗ за схемою Укравтодора, то виникало б багато запитань, а якщо сказати, що це є схема британської СОЗ – то це вже інша справа. В Україні СОЗ комунальна, а не державна, а тому до британської не має ніякого відношення. Механізм фінансування медичної допомоги через НСЗУ є цікавим, оскільки навіть після автономізації, заклади охорони здоров’я залишаться комунальними підприємствами і відповідальність за ефективність роботи яких перед населенням, залишиться за місцевим керівництвом. Таким чином, згодом встановиться механізм взаємного контролю за ефективністю використання бюджетних коштів.

Крім того, британська система спрямована на населення, а не на лише хвору її частину, тобто йдеться про долікарську допомогу аптечними закладами, що категорично не сприймається в Україні. Це при тому, що ще у 2002 році ВООЗ опубліковано конкретні рекомендації у цьому плані, щодо втілення належної аптечної практики, де наведено, що діяльність аптек, як закладів охорони здоров’я, має чотири складових, з яких лише одна – торгівля (ріс 2), а решта стосується долікарської допомоги, у першу чергу профілактики захворюваності здорової частини населення. Крім того реформу розпочали саме через те, що одна із кращих СОЗ – радянська, дуже дорога і не під силу ринкові економіки, а щоб її здешевить, треба суттєво збільшити амбулаторний сектор, у першу чергу «первинку», де хворого лікар бачить два рази по 15 хвилин на тиждень. А тому має бути створена і відповідна інфраструктура СОЗ, що представлена на рис.2. Більш того, саме через це різко зросло самолікування, яке в Україні не забезпечене відповідним чином, оскільки при легкому захворюванні, здорова людина не встигає пройти усі діагностичні дослідження, як хвороба проходить сама по собі, на що звертав увагу ще М. Амосов. Нажаль усі ці питання залишилися поза увагою сьогоднішніх реформ.

 Як це робиться у країнах, що розвиваються з британською СОЗ і які заможніше України у рази – дивись на прикладі Південно-Африканської Республіки, де на СОЗ спрямовується до 10% ВВП, при тому що ВВП на душу населення у п’ять разів більше ніж в Україні. І знову ж таки – супровід хворого аптечним закладом разом з лікарем, не потребує бюджетних витрат, а лише організаційних і мабуть саме через це не цікавить наших організаторів СОЗ.

Рис. 2

Нажаль ця проблема створена давно і виглядає крутіше ніж євробляхи, тому що в Україні ліцензується не аптечна діяльність, як закладу охорони здоров’я, а саме торгівля ліками, яка відбувається за всіма правилами і технологія у сфері торгівлі.

На рис. 1 наведено маршрут руху грошей, тоді як у СОЗ важливо визначити маршрут пацієнта, який має бути забезпечений інфраструктурою СОЗ, де до компетенції лікаря із п’яти складових ефективної терапії, відноситься лише одна, з якої починається маршрут пацієнта і закінчується щоб закрити «лікарняний».

На рис. 2 наведена структура населення у плані вікових категорій, для яких визначені коефіцієнти, що наведені на рис.1, які враховують ризики частоти захворювання та звернення їх до лікаря не залежно від причини цього звернення: палиць порізав чи пневмонію вже має, тощо.

Як показав масштаб самолікування (див таблицю рис.2), не при кожному захворюванню, люди звертаються до лікаря, у першу чергу серед працездатного населення, а прямують зразу до аптеки, де мають бути втілені протоколи його обслуговування і це стосується мінімум двох третин населення України, чого не робиться. Вирішення цієї прогалини взагалі не потребує бюджетних коштів, як і при обслуговуванні рецепту. Навіть у магазинах, наприклад, що торгують теле- радіотехнікою, продавець-консультант детально Вам розкаже і покаже  як користуватися приладом, а у разі медичного обслуговування цього взагалі не роблять ні лікар, ні в аптеці провізор, тобто аптеки в Україні перетворилися із закладів охорони здоров’я не зовсім навіть у магазини. 

Більш того, у МОЗ навіть не має структури, яка б цим переймалася, тоді як у 2008 році був Департамент медичних та фармацевтичних послуг, який у 2011 році розділили на медичних послуг і фармацевтичний, який переймається лише питаннями реєстрації цін та ліків. Богатирьова знову їх об’єднала для забезпечення маршруту пацієнта на схемою рис. 2, що було ліквідовано О. Мусієм, що продовжено пані Супрун. Наступному керівництву СОЗ у цьому плані непочатий край роботи.

Таким чином, концепція фінансування медичної допомоги має бути скоригована, але не відкинута, оскільки не може розглядатися виключно через призму доходів закладів охорони здоров’я, інакше виникне ситуація, яку маємо у сфері комунальних платежів для населення, що не має лічильників ні теплоносіїв, ні води, ні газу, а через субсидії непрозорих тарифів перекачуються великі обсяги грошей з бюджету до кишені як тіньових, так і офіційних власників надавачів відповідних послуг. До речі, Законом про держфінгарантії введено поняття медична субсидія, про яку взагалі ніхто не згадує, але яка може буди суттєвою складовою співоплати для певних категорій громадян.

Вищенаведені проблеми щодо відриву якості медичної допомоги від фінансування цих послуг, дуже загостряться під час реформи другого рівня, де до лікаря потрапить конкретно хвора людина, а через прогалини роботи первинки, про що йшлося вище, і не з однією хворобою (рис.3).

Рис. 3

 

Основним видом медичної допомоги як першого так і другого рівня є фармакотерапія.  В сучасних умовах, інформації щодо діагностики, властивостей лікарських засобів, фармако-генетичних аспектів терапії (Рис. 4), тощо різко зростає, а тому компетенція і роль лікаря зростає саме у сфері діагностики, оскільки далі вже має йти протокол лікування. Але дотримання протоколу вимагає великого обсягу знать у сфері фармакології.  А тому поряд з лікарем має бути клінічний фармацевт (в Україні клінічний провізор, через те, що постійно плутають фармацію з фармакологією). Після відміни відомого наказу МОЗ від 23 лютого 2000 року № 33, який передбачав цю посаду у стаціонарі, про аспекти, що визначають якість фармакотерапії на другому та третьому рівні, взагалі забули.

Рис 4.

Цю проблему у контексті сьогоднішніх підходів можна вирішити за досвідом Польщі, де клінічний фармацевт працює у аптечних пунктах, що розташовані у лікувальних закладах (Рис.3) і його робота оплачується не за рахунок бюджету, оскільки ці послуги можна позиціонувати як фармацевтичні, при обслуговуванні рецепта лікаря стаціонару, крім того, навіть у стаціонарах має місце самолікування, бо брехлива ні ким не контрольована реклама ліків достане хворого де завгодно. Ці питання потребують у будь якому випадку врегулювання, оскільки закупівля ліків для стаціонарів і куди вони потім діваються потребує суттєвого перегляду, а аптечні заклади на поверхах лікарень є вотчинами головних лікарів.

Щодо професійних підстав для підходів по залученню аптечних закладів до надання медичної допомоги, треба звернути увагу обсягів підготовки у межах учбових планів відповідних фахівців у сфері фармакології та клінічної фармакології:

• Лікувальна справа: 210 годин і 45 – відповідно (наказ МОЗ №539 от 08.07.2010 року;
• Клінічна фармація (клінічний провізор) 324 години та 270 годин – відповідно (Наказ МОЗ №543 от 08.07.2010 року);
• Фармація (провізор для аптеки): 342 години и до 324 годин «клінічна  фармація» + 135 годин у магістратурі (Наказ МОЗ № 542 от 08.07.2010 року).

У цьому плані наказом МОЗ № 875 від 11.10.2013 затверджені протоколи провізора щодо фармацевтичної допомоги при самолікуванні безрецептурною групою препаратів, але через бездіяльність МОЗ,  вони не втілюються. Наказом МОЗ від 30.05.2013 р. № 455 визначено створення відповідних галузевих стандартів на основі спільної настанови ВООЗ та міжнародної федерації фармацевтів Правил належної аптечної практики», яка визнана в Україні, але вся робота у цьому напрямку зупинена по тій же причині.

У цьому напрямку реформи у сфері надання якісної і доступної медичної допомоги – роботи не початий край для нового керівництва МОЗ.

Кардинального перегляду підлягають питання централізованих закупівель лікарських засобів у МОЗ. У контексті політики децентралізації, логічно було б їх децентралізувати, оскільки кожна область має центри високоспеціалізованої медичної допомоги і прозору систему закупівель «Прозоро», від якої вивели ці закупівлі через міжнародних посередників, яких кредитує України майже на два роки. Що стосується специфічних препаратів, зокрема вакцин, для централізованого забезпечення ним є ДП «Укрвакцина», яка по сьогодні здійснює зберігання та розвезення по закладам цих препаратів у відповідних умовах, що закуповувалися і закуповуються по сьогодні посередниками на папері. Що заважає замість створення ДП – посередника по закупівлям, надати це право робити напряму структурі, яка має власну матеріальну базу та великий досвід оптового постачальника. Це принципове питання, оскільки при використанні посередників принципово не можна застосовувати будь яку антикризову технологію. Саме через це, не зважаючи на велику кризу в Україні, ніхто не веде мови про плани антикризових заходів.

Вищенаведені погляди щодо реформи СОЗ, для України конче актуальні і потрібні, оскільки є потужна власна фармацевтична промисловість, яка перейшла вже на євростандарти виробництва ліків і пропонує їх за доступними цінами.

По-перше, якщо в Україні на тлі розмов про євроінтеграцію, буде застосована практика стандартизації медичних послуг як у країнах ЄС, де кожна країна має свої стандарти, але лікарські засоби, що входять до них входять до Британського формуляру, як такі, що мають доведену ефективність, для широкого колу захворювань. А це буде не лише сигналом (дороговказом) для вітчизняної фарми, що треба випускати для забезпечення ефективної та доступної фармакотерапії в Україні, але і певною гарантією, що ці ліки СОЗ буде закупляти.

По-друге, як показала практика пілотних проектів по гіпертонії та «Доступним лікам» левова частина ліків через низьку їх вартість була включена саме вітчизняного виробництва. Що стосується питання якості, ефективності та інших бла-бла-бла, то є просте запитання, якщо вони ні якісні або не ефективні, то чим займається Держлікслужба та фармаконагляд?

Крім того, по сьогодні в Україні не застосовується європейські підходи щодо закупівель ліків за бюджетні кошти або страхових фондів.

Ідеться про інформацію, яку має надати фірма щодо додаткової вигоди, які отримає Держава при закупівля ліків саме її фірми, що є бонусами для перемоги у тендерних закупівлях навіть, якщо ціна на препарат є незначно більше, ніж у конкурента. Зокрема, у ціні препарату локального виробника (який сплачує податки в Україні) до 15% закладено повернення коштів до різних бюджетів України у вигляді податків та нарахувань, зокрема, до пенсійного та соціального фондів. На сьогодні ми маємо купу прикрих випадків при закупівлях міжнародними організаціями, коли вітчизняні препарати вартістю біля 50 грн за упаковку при різниці у ціні на 3 копійки, програвали імпортним і сотні млн грн із Держбюджету України пішли до бюджетів інших країн.

Крім того, були відпрацьовані механізми антикризових  заходів, щодо забезпечення стаціонарів ліками через процедуру Держзамовлення, коли виробники були зобов’язані кредитувати СОЗ через поставки ліків з відстрочкою оплати 90 днів, а не навпаки, як це робиться сьогодні. Тобто за одні державні кошти вирішувалися дві проблеми: забезпечення ліками СОЗ, підтримка локального виробника, який створює робочі місця з поверненням до 15% витрачених при цьому бюджетних коштів через вищенаведений механізм податків і нарахувань. На сьогодні Закон Про публічні закупівлі це дозволяє, оскільки Мінекономіки більш ніж п’ять років тому віднесла закупівлю ліків до товару, який може бути предметом держзамовлення.

Але всього цього може і не статися, якщо нове керівництво знову почне все з чистого аркушу, як це відбувається з квітня 2014 року і будуть продовжуватися незрозумілі експерименти та задоволення амбіцій «переможців».