Людина дивиться на світ крізь призму соціальної оптики, яку їй на очі вчепило суспільство. Сама людина цієї оптики не помічає. Люди Заходу дивляться на світ і бачать свою реальність, люди зі Східної Європи – свою. Тобто реальності у них різні, хоча дивляться вони на одне і теж, причім як на своє, так і на чуже.
Соціальна оптика має особливості – її не можна поміняти так, як міняють окуляри. Також її не можна зняти і викинути. Саме тому всі дослідники чужого досвіду будуть дивитися на чуже і бачити його крізь призму соціального скла суспільства продуктом якого вони є. Саме тому пострадянські дослідники чужого медичного досвіду ніколи не бачать комерційної складової у моделях Беверіджа чи Бісмарка. Вони дивляться на ці моделі радянськими окулярами і не бачать продавців медичних послуг, ціни на ці послуги, права на страйк та права лікаря відмовити у лікуванні пацієнта. Вони бачать тільки НСЗУ – централізовану державну структуру, котра, мабуть, на їм нагадує КДБ СРСР. У їх розумінні ціна це не те що встановив продавець, а покупець із цим погодився. У їх розумінні ціна це те, скільки хочеться заплатити. Хочеться у якості оплати записати трудодень – значить трудодень, двісті грам хліба – значить двісті грам хліба, двадцять копійок у день, то двадцять копійок.
Подолати соціальну оптику можна. Але для цього потрібно мати здатність відчувати. Ви дивитеся і бачите одне, але відчуваєте, що те що ви бачите є чимось іншим. Відчувши інше починаєте шукати, підключаючи мозок. Є ще одна перевага здатності відчувати. Відчуття штовхають на дослідження себе та своїх проблем. Відчуття народжують своє. Свої проблеми, свої рішення.
Люди, які не здатні відчувати завжди вивчають чужий досвід і позичають чужі проблеми та чужі методи їх вирішення. Я у цьому переконувався не раз коли бував на зібраннях за присутності іноземних експертів. Іноземці, перебуваючи в Україні, аналізуючи нашу ситуацію насправді говорять про власні проблеми, переконуючи нас, що вони наші. І вітчизняні реформатори з цим охоче погоджуються сприймають все у комплексі, і проблеми, і вихід з них.
Все це разом, погляд через оптику на світ з нездатністю відчувати сформували у наших головах неіснуючу реальність, запозичені не існуючі проблеми та непотрібні рішення. І ось з цим багажем ми прийшли у саму небезпечну і саму важливу точку реформу вторинного рівня.
Реальність
З 1992 року ми дивилися на систему Семашка оптикою аборигенів, котрі втомилися від чужих комуністичних ідей у суспільному та економічному житті й тому в охороні здоров’я бачили зрівнялівку у оплаті праці та недостатнє фінансування, у якому звинувачували не владу, яка розпоряджалася бюджетом, а сам бюджет. Абсолютно рабська боягузька позиція. Тобто успадковане, але своє ми могли бачити виключно у карикатурному і примітивному контексті.
Ми не відчували. Й тому не могли осягнути чим насправді для нас була радянська модель охорони здоров’я, не могли осягнути наші проблеми. А вони були. Природно, що за таких обставин ми позичили чужі проблеми та чужу реальність представлену нам чужою оптикою. Ми не відчували і тому не могли бачити справжню картину.
Первинний, вторинний та третинний рівні медико-сантарної допомоги з апендиксом екстреної допомоги – це чужа реальність. Вона не просто чужа, ми її неправильно бачимо та невірно інтерпретуємо. Про такий поділ ніхто, ніколи не говорив десь до 1996 року взагалі. Це зовсім не означає, що у нас не було первинного рівня, просто ми мали іншу реальність. У цій реальності за профілактику відповідали всі рівні, а не лише дільничні терапевти, причім зразок профілактичної діяльності демонстрували науково-дослідні інститути і відповідальність за профілактичну спрямованість був покладений на найвищі рівні, а не лише на первинний.
Медична допомога поділялася на ургентну та планову, а швидка допомога була структурним підрозділом ургентно-стаціонарного лікування. Ось де була справжня загальна практика, яка не була висмоктана з пальця, а продиктована реальними медичними потребами.
Планове та ургентне лікування, екстрена та невідкладна допомога
В системі Семашка ургенція та плановість були нерозривно пов’язані між собою, а сама плановість розглядалася як відтермінована ургенція. Це надзвичайно важливо розуміти і бачити в радянській моделі. Це – справжня реальність. Люди, котрі носять пострадянську оптику на очах мали б це бачити.
Умовно ургенція поділялася на нагальну, яка виникла зараз, та відтерміновану, якої поки нема, але вона обов’язково настане . Остання поділялася на відтерміновану на короткий період та відтерміновану на тривалий період. Тобто вся патологія розглядалася крізь призму потенційної загрози виникнення невідкладного стану і поділялася умовно на:
- таку яка неминуче призведе до гострого стану, котрий загрожуватиме життю (рано чи пізно) – облігатна ургенція;
- ту яка може призвести, а може й не призвести до безпосередньої загрози життю – факультативна ургенція;
- яка ніколи не призведе до загрози життю.
Отже, можна говорити про облігатну ургенцію, факультативну ургенцію та «неургенцію», а також про нагальну, відтерміновану ургенцію на близьку перспективу та відтерміновану ургенцію на далеку перспективу. Такий розподіл радянської реальності потрібний для того, аби акцентувати увагу, що планове лікування включало в себе відтерміновану облігатну ургенцію, факультативну ургенцію та «неургенцію». І це важливо розуміти. Структура планового лікування складалася переважно з потенційно ургентних випадків – або обов’язкових (факультативних) або необов’язкових (факультативних). «Неургенція» в плановому лікуванні займала не таку вже велику частину. Умовно менше третини.
Трансформація розуміння плановості та ургенції в Україні
А тепер ми підійшли до самого цікавого – реформи вторинного та третинного рівнів. Головна задача держави – це резервування коштів на надання ургентної допомоги. Це коштів має бути зарезервовано на 100% і надходити вони мають одноканально, тобто з одного джерела – бюджету.
Ургентна допомога не надається в кареті швидкої допомоги, її надають в лікувальних закладах: або стаціонарах, якщо це складний випадок, або амбулаторно, якщо це простий випадок. Все питання у тому, що включати в ургентну допомогу. В СРСР в ургентну допомогу включалася нагальна ургенція та відтермінована ургенція, облігатна та факультативна.
В Україні перша хвиля трансформації розуміння ургенції відбулася в середині 90-х років. Головної причиною трансформації стало відсутність грошей. Держава прийняла рішення фінансувати виключно нагальну ургенцію, відмовившись від фінансування відкладеної облігатної ургенції та факультативної ургенції. Так з’явилися лікарні швидкої допомоги у містах з кількома стаціонарами, які до цього чергувалися по прийняттю ургентних хворих. В СРСР ургенція від планового лікування не відмежовувалася, оскільки грань між нестабільним станом і стабільним була дуже примарною.
У Вінниці лікарня швидкої допомоги з’явилася 1996 року для того щоб концентрувати кошти в умовах їх дефіциту в одному місці. Це офіційна позиція влади. Як виглядають ургентні заклади охорони здоров’я після концентрації коштів казати не треба.
З 2012 року, зрозумівши, що волі та бажання забезпечувати фінансами навіть нагальну ургенцію нема влада бере курс на розвиток так званої екстреної медичної допомоги редукуючи нагальну ургенцію до двох речей: лікарень інтенсивного лікування та карет швидкої допомоги.
На практиці ургентно-стаціонарна допомога взагалі підмінена концептом екстреної допомоги. Це робиться виключно для того, щоб гордо заявити державні зобов’язання з екстреної допомоги, маючи на увазі під нею транспортування пацієнта. Все це напряму свідчить, що держава до 2013 прийняла непублічне політичне рішення про відмову виконання головної функції фінансування нагальної ургенції та лікарень швидкої допомоги, оголосивши курс на багатоканальне фінансування.
У 2019 році влада вносить корективи у редукціонізм – оголошує пріоритетні захворювання та стани. В нагальну ургенцію потрапляють інфаркти та інсульти, неонатологічна патологія, а також пологи. Але грошей на ці напрямки виділяються неадекватні. Таким чином влада в Україні фактично повністю відмовляється від усього спектру ургенції включаючи нагальну ургенцію.
Завдання реформи вторинного рівня
Нещодавній виступ заступника міністра охорони здоров’я Михайла Загрійчука, у якому він зазначив, що метою реформи вторинного рівня є скорочення неефективних лікарень треба розуміти так. Держава редукує зобов’язання з ургентної допомоги до переліку пріоритетних напрямків в частині нагальної ургенції. Але ця редукція, ці кастровані зобов’язання є вербальними, тобто такими, які не підкріплені фінансовими ресурсами. Для того щоб у повному об’ємі профінансувати пріоритетні напрямки державі потрібно відмовитись від повного фінансування більшої частини нагальної ургенції (апендицити, холецистити, панкреатити, травми голови, переломи кісток, гіперглікемічні коми і ще сотня-друга станів), а також від відкладеної ургенції, факультативної ургенції та «неургенції» (справді планового лікування).
Висновки
Брак фінансових ресурсів, де-факто, перепрофілював всі лікарні вторинного рівня на лікарні швидкої допомоги. Лікарні третинного рівня «лікують» віддалену облігатну ургентцію та факультативну ургенцію зі значною співоплатою. Планове лікування у класичному його виді в Україні практично не існує і давно перейшло на повне приватне фінансування.
З метою зняття з себе фінансових зобов’язань держава не лише зараховує до планового лікування всю відтерміновану ургенцію, всю факультивну ургенцію, а саму ургентну допомогу зводить до розуміння екстреної допомоги – лікування під час транспортування.
Усі лікарні вторинного та третинного рівня, окрім лікарень швидкої допомоги держава зараховує до лікарень планового лікування, хоча у них «лікується» відтермінована облігатна або факультативна ургенція, збираючись їх оголосити неефективними та повішати на плечі громад як лікарні планового лікування.
Все це відбувається тому, що давно прийнято непублічне політичне рішення про відмову від виконання державою головної функції – надання невідкладної допомоги тут і зараз.
