Доказательная медицина и компетентность врача. Реалии Украины.

Окончание (Часть IV). Часть І  Доказательная медицина и компетентность врача. Источники информации и определение понятий , Часть ІІ Составные компоненты компетентности врача, Часть ІIІ Обобщающая модель и уровень компетентности врача)

Предисловие к серии публикаций

Каждый из авторов Ереванской декларации о последовательном продвижении принципов доказательной медицины принял определенные обязательства «последовательно продвигать» принципы доказательной медицины (ДМ) в медицинском сообществе. Для этого необходима кропотливая аналитическая работа и хорошая информационная площадка для публичной дискуссии. О принципах ДМ написано уже слишком много, и вся эта информация, чаще всего, воспринимается как некая абстракция, которая никак не связана с реалиями клинической практики и медицинской науки. Это связано как с отсутствием специальных программ обучения принципам ДМ, так и с отсутствием реальных реформ в медицине. Поэтому мы постараемся воздержаться от пережевывания уже известных истин о том, что такое ДМ.
Основной целью планируемой серии публикаций является попытка связать происходящие во всем мире тенденции перевода медицинской практики на строгую научную основу с такими фундаментальными категориями, как: компетентность врача и ученого, институты доказательной медицины в современном экономически развитом государстве, медицинское образование и подготовка молодых ученых, принципы принятия клинического решения и ДМ, роль медицинского университета и современных информационных технологий в продвижении принципов ДМ, причины существования некомпетентности, обмана и конфликтов интересов в медицине и др. Многие из перечисленных категорий не входят в круг понятий или сферы интересов отечественных врачей и медицинских исследователей. В других случаях в нашем медицинском сообществе некоторые из перечисленных категорий трактуются иначе, чем в международном медицинском информационном пространстве. Ограничение круга понятий и смещение смыслов в области важнейших категорий современной медицины и клинической науки является главным препятствием на пути качественных медицинских реформ.

Место ДМ в портрете характеристик компетентности врача (КВ)

Экспертиза оценки КВ предполагает анализ степени использования данных научно обоснованных клинических исследований в терапии конкретных пациентов, но указанный обзор литературы не отвечает на вопрос: каким образом новая клиническая информация может быть использована в рутинной клинической практике?

Основная проблема заключается в том, что стратегия принятия клинических решений предполагает использование заранее заготовленных шаблонов решений, количество и качество которых растет и улучшается в процессе накопления индивидуального  клинического  опыта.

Но в процессе принятия клинического решения, особенно в условиях неопределенности и лимита времени, новые научно обоснованные знания не могут быть использованы, если только эти знания уже не инкапсулированы в шаблоны клинических решений, находящиеся в резерве конкретного врача. Более того, попытка ввести поправки в существующие шаблоны на марше, то есть возле постели больного, может привести к ухудшению клинического выбора. Несмотря на эти утверждения, существует вполне определенное место для применения новых клинических знаний в клинической практике — это процесс ретро- и проспективного разбора клинических случаев.

Формы применения новой клинической информации в реальной практике

Новые клинические знания по определению входят в конфликт с существующими локальными или национальными протоколами лечения, поэтому для их применения в клинике всегда целесообразно предварительное обсуждение и выработка согласованных решений.

Одной из наиболее эффективных форм использования новых знаний является проспективный разбор клинического случая на следующие сутки после поступления пациента. По заданию руководителя лечебного подразделения врач обязан выполнить поиск новой клинической информации, а на следующей утренней конференции или клиническом разборе высказать свои суждения о возможности применения новых знаний к конкретному клиническому случаю. Обход профессора клиники также всегда предполагает обсуждение как текущих клинических решений, так и новой клинической информации по отношению к каждому пациенту. Причем в хорошей клинике устанавливается такая форма клинических обходов профессора, при которой все врачи заранее готовятся к предстоящему обходу и, соответственно, изучают новую клиническую информацию, имеющую отношение к пациентам клиники. Во время обхода профессор обсуждает с врачами клинический случай и, таким образом, каждый врач имеет возможность проявить свои знания и продемонстрировать зрелость клинических суждений. Такая конкурентная обстановка обеспечивает поддержание более высокого уровня клинической практики в лечебном подразделении, но ненавистна для тех, кто считает окончание медицинского университета окончанием своего  медицинского образования. В такой модели нет ничего нового, поскольку еще в конце семидесятых годов прошлого столетия, благодаря хорошему профессору, автор этой публикации проходил свою клиническую школу в подобном формате обучения.

Ретроспективный анализ после возникновения клинического исхода, с целью анализа возможного применения новой клинической информации в аналогичных клинических ситуациях, является наиболее эффективным способом формирования новых шаблонов клинических решений, которые в дальнейшем могут быть использованы в практике. Для такого анализа существует формат общеизвестной и обязательной клинической конференции по разбору случаев смерти. Задача состоит лишь в формировании докладчиков на этой конференции, из которых один или несколько представит новую клиническую информацию по отношению к рассматриваемому случаю. Другие участники конференции могут дополнить эти доклады либо предложить научно аргументированные возражения. Таким образом, такие конференции будут не только поддерживать выполнение национальных стандартов оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, но также позволят разрабатывать качественные согласованные локальные стандарты на основе новейшей клинической информации. В дальнейшем разнообразие различных локальных стандартов  явится  основой для разработки новых, более совершенных согласованных национальных стандартов лечения.

Условия для успешного применения новой клинической информации в реальной практике

Условия для успешного применения новой клинической информации в реальной практике

Следует отметить, что для подобных форм применения новой клинической информации в реальной практике необходим целый ряд условий.

1. Мотивация руководства лечебного учреждения. Понимание необходимости совершенствования профессионализма путем освоения новых знаний со стороны администрации лечебных учреждений является первым и главным условием.
2. Ответственный за продвижение принципов ДМ в лечебную практику. Принятие администрацией лечебного учреждения этого условия предполагает поиск лица, которое обеспечит методологическое руководство процессом продвижения технологий ДМ в реальную практику. Специфика деятельности практикующих врачей не создает необходимых условий для возникновения в их среде специалиста в области ДМ. В идеальном случае указанные функции должен выполнять профессор клиники, который по роду своей деятельности обязан владеть всеми аспектами (как методологии ДМ, так и новыми потоками качественного клинического знания).
3. Мотивация врачей. Следующим условием является мотивация врачей к изучению новой клинической информации. Такая мотивация может возникнуть только если в клинике, где работает врач, существует спрос на новую клиническую информацию как со стороны коллег, так и со стороны пациентов. При низком исходном уровне образования врачей и при отсутствии практической необходимости в новых знаниях рутинная врачебная деятельность ограничивается дублированием наиболее распространенных и простых шаблонов клинических решений. Следует также учесть, что работа с новой клинической информацией требует достаточно высокого интеллектуального напряжения, а значит и перераспределения ограниченных ресурсов практикующего врача. То есть возникает вопрос выбора приоритетов — один из самых сложных вопросов нашего времени.

4. Подготовка врачей в вопросах понимания современной клинической информации. Это главный и трудно разрешимый вопрос в Украине и других странах бывшего СССР, поскольку понимание современной клинической информации прямо связано со специальными знаниями предмета клинической эпидемиологии и биостатистики. Ни тот, ни другой предмет до сих пор не преподаются в образовательном курсе украинских медицинских университетов. Основы статистики, которые преподаются на первых курсах медицинских университетов, не связываются с пониманием клинической информации, а поэтому эти знания не долговечны и не применяются во врачебной деятельности.

Реалии Украины

Два предыдущих раздела публикации предлагают некоторую идеальную модель, развитие которой позволит совершенствовать уровень профессионализма врача. Поиск, изучение и использование новой клинической информации в текущей клинической деятельности врача является основным содержанием самостоятельного последипломного образования. Без специальных знаний в области понимания современной клинической информации такое образование невозможно. Главная трагедия украинского врача состоит в том, что не понимая современный язык научной публикации, он отрезан  от качественных потоков клинической информации и, соответственно, такой врач не может вынести собственные объективные суждения об эффективности различных лечебных средств. В лучшем случае знания такого врача основываются на низкокачественной и устаревшей информации, а в худшем — врач становится объектом манипуляций со стороны производителей лечебных средств или он вступает с ними в финансовые отношения и сговор против пациента. Реальная модель основных целей и финансовых потоков в украинском здравоохранении представлялась нами ранее (Воробьев К.П., 2006).

Без реализации политики систематизированного обучения врачей основам ДМ, в Украине КВ и эффективность здравоохранения будут снижаться от года к году. Следует отметить еще один печальный факт реальности, который заключается в синдроме смещенных ожиданий врачебного сообщества. Например, во время проведения врачебных научно-практических конференций аудитория ожидает услышать четкие и однозначные рекомендации авторитетного специалиста, но не воспринимает содержательную информацию о результатах качественных клинических исследований, которая выражена в малопонятных цифрах и графиках. Такие ожидания формируют неприязнь к сложному и непонятному знанию, а затем и к личности чрезмерно умного докладчика. Таким образом смещенные ожидания врачебного сообщества вымывают из своей среды квалифицированных специалистов. Это еще одна трагедия, которая состоит в том, что подобный квалифицированный специалист не востребован в нынешнем украинском врачебном сообществе.

Существует предположение, что на локальном уровне (университет, лечебное учреждение, клиника) возможна организация систематизированного образования основам ДМ, что позволит внедрять новые клинические знания в практику. Насколько это выполнимо? Для ответа на этот вопрос необходимо взглянуть на вероятные конфликты интересов у различных руководителей между желанием повышать образовательный уровень врачей и собственными интересами. При углубленном анализе окажется, что многие руководители здравоохранения имеют прямые или косвенные финансовые интересы по отношению к производителям лекарственных средств и медицинского оборудования, а рядовые врачи зачастую назначают лекарственные средства без доказанной эффективности и получают соответствующий процент от продаж.

Также существует еще одно обстоятельство, которое относится к разному типу поведения двух групп людей: не способных к самообразованию, предпочитающих выполнять функции исполнителей и людей пытливых, способных к самообразованию и склонных к анализу окружающих ситуаций. Умные политики хорошо понимают, что увеличение доли людей в социуме, относящихся ко второй группе, ничего хорошего не сулит для устойчивости нынешнего авторитарного режима.

В такой ситуации (смещенных ожиданий врачей и скрытых конфликтов интересов в медицине) ни о каком продвижении идей ДМ в Украине не приходится говорить. Трудно рассчитывать и на самоорганизацию врачебного сообщества с целью изменения ситуации — слишком зависимы врачи от работодателей и, соответственно, отсутствует такая важнейшая добродетель врача, как автономность. Поэтому на фоне отсутствия реальной врачебной самоорганизации изменить ситуацию могут только политические решения в виде соответствующей государственной программы систематизированного образования. До сих пор, несмотря на многолетнюю очевидность проблемы, в Украине не сделано ни одного эффективного шага к решению указанной институциональной проблемы повышения КВ.

Заключение

Наше исследование показало, что анализ структуры КВ и профессионализма врача является объектом пристального внимания в экономически развитых странах. Это внимание обусловлено стремительными темпами развития медицинских технологий, повышением требований к этике взаимоотношений между врачом и пациентом, а также в связи с активным развитием медицинской клинической науки. Правительства ведущих государств прямо связывают уровень КВ с эффективностью национальных систем здравоохранения.

Анализ категорий КВ показал, что их можно разделить на две группы: 1. Компетенции, связанные с этическими, коммуникационными и личностными свойствами врача. 2. Компетенции, связанные со знаниями и навыками, которые обобщаются понятием «профессионализм». Наличие знаний и навыков является основой КВ, а первая группа компетенций является условием эффективной врачебной деятельности. Таким образом, знания и навыки имеют наиболее высокий приоритет в КВ.

В свою очередь, знания и навыки врача можно разделить на специализированные знания и навыки в определенном разделе медицины и на те, которые необходимы для пониманием языка современной клинической информации. Вторая группа знаний и навыков обеспечивает эффективный профессиональный рост на протяжении всего срока врачебной деятельности, а отсутствие этих знаний приводит к снижению КВ.

Знания и навыки, которые необходимы для понимания современной клинической информации, относятся к предметам клинической эпидемиологии и биостатистики, которые в медицинских университетах экономически развитых стран являются одной из базовых образовательных дисциплин.

В Украине, несмотря на ряд деклараций, в медицинских университетах не преподается клиническая эпидемиология, а изучение основ статистики оторвано от клинических реалий. Введение этих предметов в образовательный курс обучения будущих и практикующих врачей не требует существенных финансовых затрат, но повышение образовательного уровня врачей в этих вопросах неизбежно затронет целый ряд скрытых конфликтов интересов в системе здравоохранения и медицинского образования.

Таким образом, если считать эффективное здравоохранение вопросом национальной безопасности, то для повышения его эффективности необходима неотложная реализация государственных программ до- и последипломного образования врачей в области понимания современной клинической информации.

Список использованной литературы

Воробьев К.П. (2006) Проблемы вхождения технологий доказательной медицины в украинское здравоохранение. Часть 1. Место технологий доказательной медицины в клиническом решении врача. Укр. мед. часопис, 3(53): 11–20 (http://www.umj.com.ua/wp-content/uploads/archive/53/pdf/245_rus.pdf).

Воробьев К.П. (2009) Какой этический кодекс врача выносится на голосование 24 сентября 2009 г. Открытое письмо к 10 съезду Всеукраинской врачебной ассоциации. Евпатория, 24–27.09.2009 (http://www.experts.in.ua/baza/analitic/index.php?ELEMENT_ID=44297).

Світове Лікарське Товариство/World Medical  Association (WMA) (2009) Підручник з лікарської етики. Переклад з 2-го англійського видання 2009 року за редакцією академіка АМН України, Голови Комітету з лікарської етики Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ) Любомира Пирога, 136 с. (http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/pdf/ethics_manual_ukrainian.pdf).

Фрейд З. (2006) Остроумие и его отношение к бессознательному. Азбука-классика, 288 с.

Ende J., Kelley M.A., Ramsey P.G., Sox H.C. (Eds) (1997) Graduate Education in Internal Medicine: A Resource Guide to Curriculum Development/The Report of the Federated Council for Internal Medicine Task Force on the Internal Medicine Residency Cur- riculum. American College of Physicians, Philadelphia, 224 p.

Epstein R.M., Hundert E.M. (2002) Defining and assessing professional competence. JAMA,

287(2):  226–235 (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=194554).

Eraut M., du Boulay B. (2000) Developing the attributes of medical professional judgement and competence: a review of the literature. university of Sussex, 518 p. http://www.cogs.susx.ac.uk/users/bend/doh/index.html).

Fernandez N., Dory V., Ste-Marie L.G. et al. (2012) Varying conceptions of competence: an analysis of how health sciences educators define competence. Med. Educ., 46(4): 357–365 (http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1111/j.1365-2923.2011.04183.x/full).

MacKenzie  C.R. (2007) Professionalism and medicine. PSS J, 3(2): 222–227 (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2504270/).

Mueller P.S. (2009) Incorporating professional- ism into medical education: the Mayo Clinic experi- ence. Keio J. Med., 58(3): 133–43 (http://www.kjm. keio.ac.jp/past/58/3/133.pdf).

Rhoton M.F., Barnes A., Flashburg M. et al. (1991) Influence of anesthesiology residents’ non- cognitive skills on the occurrence of critical incidents and the residents’ overall clinical performances. Acad. Med., 66(6): 359–361.

Royal College of Physicians  (2005) Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Technical supplement to a report of a Working Party of the Royal College of Physicians of London. RCP, London, 138 p. (http://www.rcplondon.ac.uk/ sites/default/files/documents/docs_in_socs_tech_ navigable.pdf).

Simpson J., Weiner E. (Eds) (1989) The Oxford English Dictionary. Second Edition. Clarendon Press, 21 728 p.

Smith R. (2006) Medical professionalism: out with the old and in with the new. J. R. Soc. Med., 99(2):  48–50 (http://jrsm.rsmjournals.com/content/99/2/48.long).

Swick H.M. (2000) Toward a normative definition of medical professionalism. Acad. Med., 75(6): 612–616 http://journals.lww.com/academicmedicine/Fulltext/2000/06000/Toward_a_Normative_Definition_of_Medical.10.aspx).

Working Party of the Royal College of Physi- cians (2005) Doctors in society. Medical profession- alism in a changing world. Clin. Med., 5(6 Suppl. 1): S5– S40 (http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/ files/documents/doctors_in_society_reportweb.pdf).