События последнего года создают странное впечатление, что вся реформа здравоохранения состоит в непрерывных словесных баталиях. Царит дикая терминологическая путаница, когда сторонники одного и того же подхода насмерть бьются друг с другом только потому что называют одно и то же явление разными терминами, и наоборот, явные идеологические враги ходят единым строем и выступают с одной трибуны, и по той же самой причине. Большинство нашего населения уже перестало понимать смысл этих слов, словосочетание «идеология здравоохранения» кажется ему страшным заумным ругательством. Отсутствие общепринятого терминологического аппарата, точнее, полное непонимание его широкой публикой и даже высшими чиновниками страны, говорит о том, что эта тема десятилетиями не обсуждалась. Теперь же мы не понимаем смысла слов, которые произносим. Это автоматически означает, что мы (даже при условии наличии достаточных ресурсов) пытаемся создать нечто, в которой одна часть идеологически противоречит другой. Абсолютно нежизнеспособное нечто, гибрид несочетаемого. Франкенштейн от здравоохранения.
Ни один из участников баталий даже не пытается говорить с людьми честно об идеологии будущего здравоохранения, все пытаются промолчать про главное, пытаясь не натолкнуться на ярость половины населения страны, которое (если совсем честно) все еще ментально живет в СССР и находится под его полным идеологическим контролем, даже не отдавая себе в этом отчета. Говорить только про «приятное» – это и есть махровый популизм. К сожалению, реформа здравоохранения в любой стране – это почти всегда разговор «про неприятное». Все наши обсуждения начинаются почему-то с узкотехнического вопроса «Как и сколько денег государство должно платить за работу медикам?» Вопросы более высокого идеологического порядка «А только ли государство должно платить медикам?», «Чем именно, кроме денег, можно платить за работу медикам?», «Чем вообще мотивирован медик к работе в нашей стране?», «Кто имеет право заниматься медицинской практикой, а кто нет?», «Как реально мотивировать пациента вовремя лечиться и обследоваться?», «Какие категории пациентов нуждаются в помощи государства, а какие нет?», «Где находится граница между государственным медицинским страхованием и социальной поддержкой и есть ли она вообще?», «Можно ли разрешить медицинскую практику гражданам государств, системе подготовки медработников которых мы доверяем, или нет?», «Где находится граница между хорошим и плохим врачом?» – мы пока даже не произносим. Эти вопросы нас пугают, так как, отвечая на них, мы неизбежно вторгнемся в дебри идеологического и экономического устройства нашего государства и увидим там очень странные и неприятные вещи. Эта картина нас заранее настолько демотивирует, что мы предпочитаем начинать дискуссию сразу с приятного, а именно: со способов распределения имеющегося количества денег в бюджете, т.е. делаем именно то, чем предпочитал заниматься известный герой Булгакова, ну вы помните, тот что имел водолаза в своей родословной…
Весь предыдущий год правительство занималось тем, что последовательно отодвигало во времени границу вступления в действие всех торжественно объявленных МОЗом новаций. Сначала четко говорили о лете 2017, теперь не менее четко заговорили о 2021 годе. Это наводит на мысль, что наши руководители поначалу даже не представляли себе, как сложно на самом деле устроена современная система здравоохранения (не только советская, а любая), и только теперь начало приходить понимание, что система здрава не может быстро меняться по мановению начальственной руки, она – плоть от плоти экономического устройства данного государства в границах данной господствующей идеологии. И далее, законно возникает вопрос: а как же вступали на должности нынешние реформаторы из МОЗа (отвлечемся от персоналий), если НИКТО не представлял себе заранее, ЧТО именно они будут предлагать и насколько это предложенное будет технически реализуемо в данных экономических условиях? Как можно набирать команду вообще без цельной просчитанной по деньгам и срокам программы действий и консенсуса по идеологии? Вопрос конечно риторический.
Странные фразы с бредовыми терминами поступают равномерно с обеих противостоящих сторон, причем большая часть населения даже не понимает степени их бреда… Начиная с «платной медицины», «страховой медицины» (какой-какой медицины?) и заканчивая «народной медициной», за сохранение которой предлагают встать грудью. Именно, за СОХРАНЕНИЕ, т.е. то, что у нас было последние 25 лет – это оказывается была «народная медицина». Политико-экономическая разноголосица, перемежаемая откровенной терминологической бредятиной, доносящаяся со стороны внезапно возникших экспертов по реформе здрава, доказывает лишний раз, что все 25 последних лет в стране не готовили специалистов по РЕАЛЬНОМУ здравоохранению. Готовили только специалистов по поддержанию умирающей советской системы либо специалистов по медицинскому бизнесу, который не является системой здравоохранения. На наших глазах возникает специфическая постсоветская лженаука «метаздравоохранение», где новые чернокнижники, начитавшиеся модных западных руководств, и преломившие их в своем мозгу неожиданным образом и в меру своего образования, вдруг начинают создавать учения и школы последователей, большие похожие на религиозные секты, и яростно враждовать друг с другом на публичных схоластических диспутах, которые они называют круглыми столами и научно-практическими конференциями. Лишенные возможности провести доказательный эксперимент (experimentum crucis) в полевых условиях, они вынуждены всю свою энергию обратить в слова и гипотезы.
Попытки правительства мягкой или грубой силой продавить нужный им вариант «реформы», а практика показывает, что правительству нужно всегда одно: сэкономить бюджетные средства для ОНВ (Очень Нужных Вещей), в ближайшем будущем чреваты тотальным саботажем идеологически не согласной части населения (включая и часть медработников) и развалом плана реформ. Более нужной вещи чем здравоохранение, у современного государства не существует, предлагаю правительству поверить мне на слово. Здравоохранение, как система состоящая из людей, не может существовать если половина участников ее саботирует. Т.е. идеологическое согласие на какой-либо вариант реформы таки придется получать у всего дееспособного населения страны (как бы это ни было противно) – иначе НИКАКОЙ реформы не будет, даже при наличии детального плана реализации. Причем согласие должно быть формальным и зафиксированным на бумаге, для избегания ситуации «ой, мы передумали»… Система здравоохранения, как инструмент финансовых обязательств одного поколения граждан перед другим, уходит на десятилетия вперед (точно так же, как и пенсионная) и не может меняться по прихоти отдельных политиков или чиновников. Грубо говоря, у нас одна попытка на настоящую реформу, для второй попытки может не хватить ни денег, ни населения.
Шизофреническое представление о правовом поле здравоохранения у наших людей показательнее всего можно охарактеризовать совмещением в одних и тех же головах признания массовых незаконных поборов денег с пациентов с одновременным молчаливым согласием большинства с концепцией реформы, при которой предлагается массовая доплата пациентов за «негарантированные» государством медуслуги. И все это – без редактирования Конституции и Уголовного Кодекса! Т.е. наличные деньги, поступающие из кармана пациента в карман врача – это взятка, а те же самые деньги, поступающие в карман больничной администрации в безналичном виде – уже нет. Целью такой новации является перенаправление взяток из карманов тех, кто действительно оказывает услугу, в карманы их менеджеров-работодателей. Перенаправление потока взяток – это конечно очень важно, только не нужно называть это реформой. Сначала нужно изменить само понятие «взятка», изменить законодательное поле (медицинское, административное и уголовное) и предметно рассказать населению, что есть взятка, а что является законным гонораром за хорошо выполненную работу. Нельзя на полном серьезе предлагать запитать медучереждения из денег, добытых преступным путем и находящимися вне правового поля (это не шутка). И это только один пример, есть и другие. Население (включая медиков) должно очень четко понимать кто кого кормит, медики больницу или больница медиков. Это основная внутрибольничная «стратагема», которая определяет все производственные отношения внутри наших больниц и непосредственно касается пациентов (хотя они так и не думают).
Большинство споров вокруг предложенных реформаторских шагов (словом «реформа» — это пока еще нельзя назвать) начинаются со слов «А что случится если…?» и «А что вы будете делать если…?». Т.е. большинство людей с образованием, даже те, кто не знает слов «управление рисками», прекрасно понимают, что при таком масштабном изменении нужно обязательно иметь план Б для каждого шага на случай если «что-то пойдет не так». Где этот план, и почему хотя бы узкому кругу специалистов он недоступен? Где хотя бы список этих рисков, просто для того, чтобы понимать, что реформаторы в курсе их существования? Почему выявлениям этих рисков занимаются совершенно посторонние люди? С точки зрения пиара – нас просто не хотят пугать, но когда (если) риски все же наступят – то положение резко ухудшится именно из-за того, что они наступят неожиданно для населения. У каждого отдельно взятого гражданина – здоровье все-таки одно, поэтому любая неопределенность планов насчет этого вызывает в его мозгу те самые страшилки и мифы, которые так любит разоблачать МОЗ. Слухи, метания по срокам и фактажу, недомолвки и отсутствие понятных расчетов – самый главный источник этих страшилок, а вовсе не враги-ретрограды. Хотя ретрограды, безусловно, имеются, и эти страшилки для них – отличная питательная почва. Страшилки исчезнут сами собой, когда тараканы в головах населения начнут получить информацию на понятном им языке.
Но препятствие в реформе состоит не только в шизофренических представлениях населения об экономике и медицинском праве. И не только в отсутствии специалистов, которые могли бы договориться об идеологии и приоритетах нового здравоохранения в условиях дефицита ресурсов. Главным препятствием к реформе здравоохранения является разное понятие о справедливости у разных групп нашего населения. Это не эксперты не могут договориться, это наше население не может договориться. Буквально на каждой кухне в стране идут те же самые горячие споры, что и на заседаниях Комитета по здравоохранению в Раде. И с тем же самым результатом: тасканием друг друга за бороды. Предлагаю признать этот печальный факт, так уж сложилось в результате нашего непростого исторического пути. Этот фактор в разной степени выраженности существует во всех странах на постсоветском пространстве. Система здравоохранения любой страны – это не просто механизм для финансовых гарантий, это – социально-экономическая машина установления справедливости в самом высоком философском понимании этого слова. Если в обществе существует раскол в понимании справедливости (у нас он осложнен тем, что он в пропорции почти 50:50) – то в такой стране единую систему здравоохранения мирным способом создать нельзя. И такое состояние будет продолжаться еще 15-20 лет, пока население не станет ментально относительно однородным. Читатель сразу спросит: «Так что же теперь, ничего не делать? Ведь что-то же делать надо?». Безусловно, нужно, причем начинать нужно было еще в середине 90-х годов, если говорить совсем честно. Смешнее всего, что те, кто проворонили самое выигрышное время для проведения реформы – теперь больше всех и задают эти вопросы. Ни в коем случае нельзя делать «что-то», нужно делать то, что будет рассчитано как наиболее реализуемый вариант с наименьшими рисками и наименьшими потерями (человеческими, ресурсными, и репутационными). А потерь просто не может не быть при такой степени запущенности болезни.
Непонимание степени интегрированности любой системы здравоохранения в конкретный экономический и политический строй приводят к забавным высказываниям медицинских чиновников, которые внезапно начинают обещать, что новая система здравоохранения окажется похожей на канадскую, британскую или еще какую-то… Не окажется. И даже на польскую не окажется. Чтобы она оказалась похожа, нужно полностью скопировать весь экономический уклад данной страны, ее политическую систему, законодательное поле и ментальность населения. Иметь их среднюю производительность труда и их ВВП на душу населения. Их университетскую традицию касательно подготовки врачей и сестер. Как только вы это научитесь копировать – соответствующая система здравоохранения самоорганизуется без особых усилий правительства сама-собой за несколько лет. Пока ни одна страна в мире этому не научилась.
Еще один забавный момент: читать в разных программных документах про «насыщение квалифицированными медицинскими кадрами». Господа, а кто же производит эти «неквалифицированные медицинские кадры» десятилетиями? Ведь вы же их и производите! Да-да, академики, член-корреспонденты, профессора и доценты ВУЗов, ведь это ВАША продукция, что же вы ей брезгуете? Когда в программе реформы, рассчитанной на 3 года, читаешь про «подготовку новых врачей», то сразу хочется напомнить, что врач учится 6 лет, потом 3 года интернатура, потом еще 3-5 лет уходит на «дозревание» специалиста. 14 лет! Т.е. если прямо сейчас вы начнете обучать правильно, по самым лучшим программам – то первый пилотный выпуск самостоятельных новых врачей вы получите аж в 2030-2031 году. Вернитесь к реальности, господа. Пациенты, которым сейчас больше 60 лет, новых врачей увидеть просто не успеют.
Мысль о том, что нужно перестать финансировать стены больниц (часть из которых представляют собой печальные развалины) и начать ЗАКУПАТЬ адресные медуслуги для пациентов минуя всех посредников, платя напрямую поставщику (провайдеру) медуслуги – совершенно не новая и очень логичная. Но есть несколько проблем: А) поставщиком медуслуги вообще-то является лечащий врач (именно он несет ответственность, вплоть до уголовной, за результат лечения), все остальные – это его помощники разной степени квалификации. Т.е. деньги должны приходить именно врачу, а он уже должен платить всем своим помощникам, включая больничную администрацию, согласно предоставленным счетам. Кстати, в некоторых странах именно так. Б) При схеме, когда деньги проходят на поликлинику, и только потом выдаются семейным врачам, государство все равно будет финансировать стены больниц. Неужели кто-то думает, что главный врач поликлиники, в которой течет крыша, постесняется сначала починить крышу, отопление, заменить трубку в рентгеновском аппарате и только потом раздать деньги врачам (если что-то останется)? А кто им сможет это запретить, поликлиники теперь автономизированные! Особенно это станет актуальным при полном безденежье местного самоуправления. Т.е. изначально заявленная цель «не финансировать стены больниц из центра» – недостижима в принципе на данном этапе.
Еще одна проблема, о которой все время забывают сказать честно: а достаточно ли у МОЗа полномочий по закону, чтобы вообще провести полноценную реформу здравоохранения? Все ли необходимые ресурсы (кроме денег) ему доступны и весь ли объем медицинской помощи в стране находится в его ведении? Когда-то эту тему вяло пытались поднять, но сейчас забыли, а проблема осталась. МОЗ – исполнительный орган: он исполняет (проводит) наиболее эффективным способом политику, вырабатываемую законодательным органом, и только. А есть ли у него вообще полномочия делать что-то, кроме перераспределения выданных ему денежных потоков внутри своих подразделений? А на каком основании мы ждем от него что-то другое, большое и важное?
Система здравоохранения меняется, когда меняется здравоохранительная политика в стране, вместе с глобальными целями, принципами и приоритетами. Все это может изменить только парламент и больше никто. Парламент в течении последних 20 лет занимался разными приятными вещами, распределяя госбюджет вместо того, чтобы вырабатывать ту самую здравоохранительную политику, которая и продиктует МОЗу чего именно он должен добиться. В отсутствие какой-либо осмысленной политики МОЗ 20 лет занимался имитацией закупочной деятельности и «боем тары с учетом интересов» и был собой очень доволен, особенно если вспомнить, что никто в стране все эти годы от него ничего особенного и не ждал. Если мы хотим, чтобы МОЗ действительно провел реформу и выработал новую политику – нужно ОФИЦИАЛЬНО выдать ему совершенно новые полномочия.
