Грибнику, який відправляється у ліс важливо знати дві речі: де знаходяться грибні місця і як з лісу повернутися назад, до себе додому. Орієнтирами у його житті служать рівчаки, струмочки, галявини, стежини, сонячні промені й таке інше. Збирачеві грибів на Житомирщині не обов’язково знати, що країна, у якій він живе називається Україна, континент – Європа, а на півночі від нього знаходиться Білорусь.
Прийнято вважати що примітивною системою координат у житті користуються переважно провінціали та селяни, оскільки вони по життю, якщо висловлюватись метафорично, заробляють збиранням грибів. А ось у людей столиці, які живляться продажем цінних паперів і вкладають гроші у бізнес-проекти орієнтирами виступають промисловий індекс Доу-Джонса, індекс інфляції, облікова ставка Національного Банку і таке інше. Вони не просто знають як дістатися, минаючи автомобільні затори, до якогось банку, а як повернутися із нього з грошима, явно більшими від грошей виручених від продажу грибів.
Але умовні грибники та інвестори насправді нічим не відрізняються одні від одних. Орієнтири, на які спираються селюки хоча і примітивніші за орієнтири столичних «рєшал», проте однаково призначені для здобуття матеріальних ресурсів і задоволення життєвих потреб, тобто виживання, або ж для отримання насолоди від фізичного життя. Їх орієнтири на лісові струмочки чи облікову ставку НБУ абсолютно не придатні для будівництва держави, творення соціальних інституцій, суспільних інновацій, складних життєзабезпечуючих систем. І проблему для нас створюють люди політики, вони можуть бути як з столиці, так і з провінції, котрі навіть не підозрюють, що відправлятися у самостійне політичне плавання на державному кораблі у води океану, це не те саме, що на приватній яхті по Дніпру з пивом та повіями. І орієнтуватись на курс долара чи прибуток у політиці так само небезпечно як і вкладати гроші в інвестиційні фонди орієнтуючись на кут падіння сонячних променів на лісовій галявині чи відправитись на болота за журавлиною орієнтуючись на знання про ситуацію на фондових ринках.
Кілька днів тому нова надія охорони здоров’я Михайло Радуцький завітав у гості до Дмитра Гордона на телеканал «Прямий». Герої 90-х років сьогодні представляють пул успішних столичних людей, які чи то за іронією долі чи то за збігом обставин інвестували гроші у медичний бізнес-проект клініку «Борис». Інтерв’ю було цікаве тим, що активну роль у ньому виконував інтерв’юер, який на пару з майбутнім очільником профільного комітету взялися рекламувати страхову медицину. Інколи складалося враження, що перед нами виступає дует зспіваних виконавців кожен з яких підтягує один одного. Дмитро Гордон робив здивовані очі, які вирячкувато-проникливо дивились назовні й щиро захоплювався геніальністю простити озвученої концепт-моделі, а Михайло Радуцький робив задумливі очі, які дивилися всередину його голови, мабуть, намагаючись надати глибинного смислу переважно примітивним і подекуди безтолковим запитанням інтерв’юера. Ніяких сумнівів і незручних запитань Радацуцькому від Гордона не було.
Якщо стисло, то виявляється все банально. Необхідно всіх застрахувати бюджетними коштами. Сам бюджет планують доповнити акцизами на алкоголь та тютюн. Про модель Бісмарка уже ніхто не згадував, тобто відбулося безшумне сповзання у нібито модель Беверіджа запропоновану Супрун. Нібито, тому що модель Беверіджа – це відшкодування за надання медичних послуг з бюджету за ринковими цінами підкорегованими державою за згодою сторін. Найбільшими «вигодонабувачами» у цій моделі будуть лікарі – їх застрахують як мінімум двічі: раз як пацієнтів і ще раз як працівників для відшкодування професійних помилок. Просто до Радуцького ніхто не міг додуматися, що треба всіх від усього застрахувати.
Дивлячись інтерв’ю та слухаючи казкові розповіді про страхування цих двох людей, зізнаюся, у мене почало виникати відчуття когнітивного дисонансу, тобто внутрішній психічний конфлікт, що виникає при зіткненні в свідомості суперечливих знань. Щось мені це все нагадувало. Подолання цього відчуття відбулося у кінці інтерв’ю, коли Михайло Радуцький назвав себе аферистом по природі. Після цієї фрази я зрозумів, що герої телевізійного вечора були подібні на одного чоловіка специфічної зовнішності часів розквіту газети «Бульвар». Йдеться про контактера з космосом Петром. Це такий лисий чоловік на кістках склепіння черепу якого сидів такий самий кіт, тобто без шерсті. Оголошення в газеті тоді звучали приблизно так, точно не пригадую: «Контактер з космосом Петро і його легендарний кіт Дан знову у Києві». Гордону та Радуцькому явно не вистачало двох таких котів на головах і стрічки внизу екрану: «Контактер з страховою медициною Михайло і його легендарний друг Дмитро у новій програмі на телеканалі «Прямий».
Цей текст, звичайно, можна було б завершити уже в цьому місці згадкою не лише про контактера з космосом Петра і його легендарного кота Дана, але й нагадуванням про Марію Стефані, ясновидющих Наіну та Анатолія, цілителя Ільхама та дідуся Віктора, гадалок Ази, Лялі, Злати, Вєсти та Віри, знахаря Ярослава і багатьох інших аферистів з пулу Дмитра Гордона. Але спроба поставити в один ряд Дмитра Гордона і Михайла Радуцького з цілителями та ясновидющими, насправді, нічого не дасть для прояснення ситуації. Хіба образить їх обох. Але такої мети немає.
Мета інша: пояснити, що відхід від усвідомленого обов’язку допомагати всім, хто захворів не відмовляючи у лікуванні, ховаючись за ширмою нібито визначеності та експлуатуючи нібито страхування є пониження доступності до медичної допомоги, а також відмова у медичній допомозі. Тобто йдеться про звичайну дегуманізація охорони здоров’я. Ось це проблема. І пов’язана вона з редукованою системою орієнтирів у часі і просторі людей, котрих занесло до політики.
Сьогоднішні державні діячі навіть приблизно не розуміють філософський та цивілізаційний контекст у якому вони живуть. Так само як старий грибник у житомирському лісі не розуміє, що він знаходиться у Європі, Радуцький і Гордон не розуміють у складі якої локальної цивілізації вони існують, який філософський бекграунд цієї цивілізації, звідки ми всі потрапили у ХХІ століття, що таке вектор темпоральності, звідки взялися віра у прогрес та логоцентричність, як народився гуманнізм, як виникли система охорони здоров’я і ось це довбане страхування. А головне вони не розуміють як все перелічене між собою пов’язано.
Модерн
Охорону здоров’я приніс в наше життя модерн. Його картина світу прийшла на зміну архаїчному забобонному світові. Чіткої дати початку епохи модерну не скаже ніхто. Умовним орієнтиром можна вважати ХVI – ХVIІ століття – перехід від реформаторства до просвітництва. Модерн дав початок атеїзму та агностицизму. Тобто атеїзм це не продукт клятих москалів, як у нас прийнято вважати. Модерн спочатку перетворив Бога живого, який творить чудеса, у Бога причинного, який просто створив світ і десь зник.
Усередині ХІХ століття Ніцше оголосив про остаточну смерть Бога, маючи на увазі зникнення Бога живого, якого людина премодерну відчувала щодня. Це не означає, що Бог зник з життя простолюдинів. Бог зник з життя еліти, передусім французької, німецької та англійської, і Бог зник як творець чудес.
Місце Бога у Європі зайняли суб’єкт та об’єкт. Так почала з’являтися наука. У Європі науковим вважався погляд як з боку об’єкту, так і збоку суб’єкту. Російські мислителі допустилися філософської помилки, створюючи Країну Рад у 1917 році і науковим у них вважався лише погляд зі сторони об’єкту. Звідси первинність матерії та вплив її на свідомість. Звідси лише об’єктивний матеріалізм. В російських головах не знайшлося місце свідомості, волі та естетичним почуттям, які впливали на матерію та змінювали її за допомогою ідей. Тільки об’єктивна реальність дана нам у відчуття.
Ця помилка коштувала москалям, й нам разом з ними, економічної відсталості, що завершилося крахом їх гуманістичного проекту, який настав внаслідок індустріальної неспроможності. У Росії могли винаходити, розбираючи матерію на атоми, але не могли запроваджувати винаходи – бути інноваторами.
Для того щоб працювати з матерією і «різати теля на стейки» потрібний розум, а для того, щоб створити літак потрібна ідея літати, потрібна душа та почуття. Вони ж потрібні для того, аби осягнути, що складаючи назад стейки докупи теля уже не вийде. Тому вся економіка СРСР складалася з крадених ідей спотворених мертвим інтелектом, безалеберністю та несмаком московських матеріалістів.
Тому радикальна ідея гуманізму в охороні здоров’я була приречена, оскільки не мала належної індустрії та фінансових ресурсів.
Причиною тектонічних зрушень поглядів західного істеблішменту на світ стала віра нецерковних європейських еліт у людський розум та мислення – логоцентричність. Було прийнято за основу, що якщо людину чомусь вчити, будь-яку людину, незалежно від походження, то навчена особа здатна творити прекрасне, бути доброю і благородною.
Такі погляди змінили напрямок вектору часу. Час разом зі світом більше не падав униз, наближаючи людство до кінця світу і страшного суду. І Бог нас більше не ловив, рятуючи від катастрофи, відпускаючи знову у вільне падіння у безодню.
Вектор темпоральності переспрямувався вверх і почав рухатись в світле майбутнє. Так виникла віра у постійний прогрес та удосконалення людини. У ХХ столітті взагалі вважали, що жити треба ось тут, зараз, причім активно і свідомо тому що тільки так можна бути і стати духовним. Тобто духовність не відмінялась.
Таким чином світ припинив вважатися профанним, а людина нікчемною. Таким чином людина стала центром всього і все закрутилося для неї та навколо неї. Так з’явився гуманізм. Людиноцентричність та прогрес дали початок освіті, науці, у тому числі охороні здоров’я.
В Європі модерн народив два великих проекти: ліберальний та комуністичний. На початку ХХ століття з пострілом крейсера Аврори вони остаточно і радикально розійшлися. Значно спрощуючи, будемо вважати, що ліберальний проект очистився від комуністичного і закріпився у Західній Європі у чистому вигляді, тоді як комуністичний на Сході, тобто у Росії (СРСР). Важливо розуміти що, незважаючи на соціальну інженерію та масові вбивства на Сході, обидва проекти були гуманістичними та людиноцентричними. Вбивства у СРСР здійснювалися за ради щасливого життя іншої, більшої частини соціуму. Тому розстріл у «Країні Рад» мав почесний статус вищої міри соціального захисту.
Охорона здоров’я
Перші пагони системи медичного забезпечення почали проростати в країнах Західної Європи ще у ХVIII столітті. І тут важливо розуміти кілька принципових моментів. На Заході процеси як суспільної, так і медичної гуманізації почалися значно раніше у порівнянні з Росією. Так, безперечно, Західна Європа пережила кілька революцій, але медична гуманізація проходила еволюційно. Можливо тому, що всі буржуазні революції у порівнянні з соціалістичним Жовтневим переворотом в Росії є також еволюцією в контексті власності. Менше з тим, пізній старт суспільної та медичної гуманізації Царства Московського став причиною розриву природно-еволюційних процесів розвитку відносин власності (чого не було ніде) та радикальних революційних змін в медичній сфері. Ще раз! Радикальних та революційних!
Цей аспект в українських апологетів страхування знаходиться поза межами розуміння.
Про що, власне, йдеться. Станом на 1801 р. в Англії уже діяло приблизно 7200 товариств взаємодопомоги, до складу яких входили 648 тис. осіб (при населенні країни 9 млн). Через 2 роки тільки в Англії та Уельсі діяло вже 9672 товариства з 704 350 членами (дані доповіді в рамках підготовки «Закону про бідних»). Протягом XIX ст. чисельність товариств взаємодопомоги постійно збільшувалася. Про це пише Девід Грін у книзі «Повернення в громадянське суспільство».
Товариства взаємодопомоги – це добровільні (!) об’єднання з метою надання допомоги у зв’язку з хворобою, підтримки сім’ям у разі смерті годувальника тощо. Це не страхові компанії, тобто – неприбуткові організації. Як і держава, вони мали справу з витратами своїх членів, не отримуючи доходу.
Товариства взаємодопомоги були основним механізмом «соціального захисту» у Великій Британії, породженим самоорганізацією громадянського суспільства. Вони надавали допомогу у разі хвороби своїм колегам і членам їх сімей, фінансову і практичну допомогу вдовам і сиротам.
Спочатку товариства працювали за простою схемою – всі члени сплачували однакові внески, за допомогою яких здійснювалися виплати тим, хто звернувся за допомогою. У кінці року залишок у касі порівну ділився між членами об’єднання.
Розвиток товариств заклав практичні основи страхової справи. Багато товариств, почавши свою діяльність групою людей одного віку, згодом з’ясували, що їх внески не покривають витрат на лікування, які з віком збільшуються. Виникли спеціальні системи розрахунку майбутніх внесків, які тепер використовуються в страхуванні. Частина товариств дотримувалася принципу щорічного поділу залишків, це було хорошою гарантією від симуляції хвороб, інша частина намагалася знайти способи «з користю» використовувати ці кошти.
Однак важливо інше. Усі члени товариства дуже чітко усвідомлювали, звідки беруться кошти на «безкоштовне» обслуговування, тому випадкам симуляції чи шахрайства не було місця. Члени товариств були знайомі між собою особисто і розуміли, що використовують кошти один одного.
Такий спосіб фінансового забезпечення медичної допомоги тривав до початку ХХ століття, допоки держава не розпочала процеси націоналізації цих самоврядних структур.
Отже, страхуванню передували добровільні самоорганізуючі інституції, які виникали на довірі у стосунках доброчесних людей(!). Страхування не з’явилося з повітря або шляхом прийняття Закону, який примушував би всіх сплачувати гроші у якусь структуру. Якщо просто примусити всіх сплачувати гроші з зарплати у страховий фонд, то їх просто розкрадуть: «зверху» і «знизу».
Чому і де з’явилося державне медичне страхування
В Британії у 1909 році держава вирішила примусити всіх громадян приймати участь у сплаті страхових внесків. Так з’явилася «страхова медицина». Виникає питання: чому держава втрутилася у ці процеси? Відповідь: тому що державу не влаштовував відсоток охоплення громадян медичним забезпеченням. Держава зажадала, щоб організований сегмент працюючого населення, який складався з доброчесних громадян поділився своїм досвідом і злився у єдиний медичний простір. Для чого? Зовсім не для того, щоб заробити чи монополізувати там щось. Для суспільного блага. Для зниження захворюваності на туберкульоз і таке інше. Тобто знову у всьому винний гуманізм.
Великий магістр Манчестерського ордена підмайстрів, виступаючи на щорічному з’їзді у 1909 р., говорив наступне:
«Держава може змусити людину брати участь у системі страхування, але такий примус не зробить її ані обережною, ані бережливою, ані добрим громадянином».
Його виступ говорить про те, що перехід від добровільних товариств взаємодопомоги до примусового державного медичного страхування залучав новий і разом з тим небезпечний сегмент громадян: не здатних до дисципліни, самоорганізації, з сумнівною репутацією та ризиковою поведінкою. І цю люди могли суттєво похитнути або навіть зруйнувати систему забезпечення медичною допомогою. Цього не сталося, оскільки порядних людей виявилося більше, а компенсацію за непорядних платила держава з інших податків.
Наступний важливе запитання: де з’явилося державне медичне страхування? Воно з’явилося не просто в Англії. Державне медичне страхування виникло у ліберальному гуманістичному проекті. Тобто там, де власність на засоби виробництва залишалися приватною, стосунки між лікарем і пацієнтом були ринковими і де лікування людини було ПОСЛУГОЮ.
Що означає «послугою»? Це означає, що лікар мав право відмовитись лікувати. Або з причини відсутності необхідної кількості грошей у пацієнта, або з причини небажання братися за складний випадок, або з причини особистої неприязні до пацієнта. Звідти і сформований вислів «закупівля послуг». Держава тому і закуповує послуги, що має стосунки з суб’єктами ринку, а не сама з собою, як це є у нас.
Отже, що відбулося. Держава на перших етапах домовилася з надавачами медичних послуг, що частина цих послуг стає обов’язковою для суб’єктів ринку, оскільки вона за них платить ту ціну, яка влаштовує медичних комерсантів. Тобто держава гуманізує ситуацію, але частково. Забігаючи наперед: у цьому і різниця перед комуністичним проектом, який гуманізує ситуацію повністю – «викуповує» всі можливі послуги для населення і забороняє відмовляти у надані цих послуг, послуги трансформуються в обов’язкову допомогу. Медична допомога – це усвідомлений обов’язок, якщо перефразувати Канта. А медична послуга – це продаж знань та умінь людям, які страждають. Це принципово різні мотивації.
Після ІІ світової війни гуманізація охорони здоров’я в ліберальному проекті продовжується. Держава все більше розширює перелік послуг, які оплачує, збільшуючи податкове навантаження, і змушує менше відмовляти. Але важливо розуміти, що опція відмови у лікуванні залишається понині в усій ліберальній моделі, навіть самій соціалізованій. І реалізується ця опція через очікування у кількамісячних чергах. Все тому, що ліберальна модель не декомерціалізує охорону здоров’я за означенням. Пацієнт розглядається як джерело прибутку, а не як людина яка страждає. Ось ще одне пояснення чому у них ПОСЛУГА, а у нас ДОПОМОГА, була принаймні. Тому на Заході хворого постійно намагаються виштовхати в ринок і потрусити його там, ставлячи у багатомісячні чергу. Але в цій моделі є компенсатор – ургенція – швидка і якісна допомога. Вона для тих, кого «перетиснули» триманням у черзі і довели до передсмертного стану. Тому наші емігранти, характеризуючи їх медицину завжди кажуть, що померти вам не дадуть, але медицина погана. Сподіваюся, всі розуміють, що в Україні такого компенсатора нема. І померти вам дадуть. Але при цьому всіх хочуть поставити у чергу.
Який можна зробити висновок. Ліберальна гуманізація охорони здоров’я є прийнятною для лікарів. Пацієнт у цій системі знаходиться у вразливому стані.
Чому і де з’явилася бюджетна медицина
В Російській імперії до відміни кріпацтва, тобто до 18861 року взагалі нічого не відбувалося. Що барин пожалував, те й було. Про якісь там товариства взаємодопомоги, самоорганізацію тощо на зразок Англії годі й говорити. Все що було до 1917 року, було пов’язано зі спробою царя та уряду зобов’язати роботодавців резервувати певні кошти для лікування невідкладних станів працюючої челяді. Можна впевнено казати, що рівень соціального захисту та медичного забезпечення британського та російського робітника, а вони обоє перебували у тому ж таки ліберальному гуманістичному проекті, суттєво відрізнялися не на користь Царства. І це при значно більшому втручанні держави у медичне забезпечення в Російській імперії.
Після пострілу Аврори росіяни вирішили проблему охорони здоров’я радикально.
По-перше, вони її декомерціалізували. Розглядати пацієнта як клієнта ринку стало заборонено і вважалося аморальним. Експлуатувати хворобу для заробітку – мародерство. Ніхто не мав права приходити в лікарню для того, аби заробляти гроші. В СРСР почали відшуковувати людей здатних любити хворих, а не гроші і працювати за те, що дасть держава – сакральний інститут та одночасно джерело справедливості. Так послуга стала допомогою.
По-друге, ні під яким приводом, ніхто і ніколи не мав права відмовити людині у лікуванні. Тому стаття Конституції про зобов’язання лікувати всіх від усього безоплатно – це акт абсолютної гуманізації, а не популізм. Який популізм при однопартійності?
По-третє, лікувати всіх і від усього безоплатно – це дуже конкретно і дуже визначено. А не те що нам розповідали останні чотири роки. Ніяких кількамісячних черг і листків очікувань. Саме під це була побудована необхідна кількість лікарень та введена необхідна кількість медичного персоналу. А не тому що в СРСР працювали дебіли, які нічого не розуміли і розвивали охорону здоров’я екстенсивним шляхом про що нас переконували Сандро Квіташвілі та Павло Ковтонюк в своїх статтях на УП. Саме тому лікар додому до людини з температурою.
Вчетверте, держава отримала у власність все, навіть лікарів.
Отже, у проекті комуністичної гуманізації все зроблено для пацієнта. Так, за рахунок лікаря, але для пацієнта. Все що вимагала ця модель – покращення фінансування медичних працівників.
Головне! Декомерціалізація охорони здоров’я не є причиною бідності лікарів. Вона є причиною технологічного відставання – це правда. Але не вся правда. США цьому підтвердження.
Падіння модерну
Головний удар по модерну був нанесений ІІ світовою війною. Інтелектуальні еліти заходу поставили під сумнів спочатку віру в розум та мислення, а згодом віру у саму людину. Всі задалися питанням, а чи насправді варто вкладатися в Homo sapiens, якщо він може будувати газові камери і крематорії. Цінність людини поставлено під сумнів. Тепер не все для людини та навколо людини. Знизилась віра у прогрес та у просвітництво.
Постмодерн і європейські аборигени
Українці вийшли з СРСР без будь-якого розуміння філософських причин його розвалу. Тому не дивно, що замість відновлення інтересу до суб’єкт-об’єктної парадигми модерну, об’єктивного та суб’єктивного ідеалізму та будівництва економіки вони заходилися відновлювати живого Бога та віру в чудеса. Будувати церкви, здобувати Томоси, залишаючись при цьому ленінськими матеріалістами, у яких свідомість залежить від матеріальних благ. Звідси і віра страхову медицину як диво, яке принесе «сучасним європейцям» ту доступну радянську медицину, яку вони нещадно критикують. Треба розуміти, що невдоволеність сьогоднішньої охороною здоров’я базується на пам’яті про комуністичні часи. Якби при СРСР було гірше, то всі були б задоволені сьогоднішнім медичним порядком.
Зрозуміло, що держава відмовляється від комуністичного гуманістичного проекту, оскільки для його підтримання необхідно націоналізувати всі засоби виробництва та всю економіку як це зробили комуністи. Перехід з бюджетної моделі на страхову модель, або від комуністичного гуманістичного проекту до ліберального – це пониження зобов’язань і це комерціалізація охорони здоров’я, але це не дегуманізація, і це не катастрофа.
Катастрофа – це курс на дегуманізацію охорони здоров’я. Коли держава не може закупити для громадян, причім закупити сама у себе, жодної послуги з прийнятою нею ж редукованого переліку. Коли держава є джерелом моральної та професійної деградації лікарського середовища та є джерелом дискредитації лікарів, яких вона утримує у своїй власності в очах пацієнтів. Коли не бізнес, а держава хоче поставити у багатомісячні черги пацієнтів без компенсаторів у вигляді сучасної повністю безоплатної ургентної допомоги.
Тобто можна говорити, що в медичній сфері ми робимо унікальні, небачені у світі речі – дегуманізуємо охорону здоров’я. Створюємо систему у якій немає місця ні лікарю, ні пацієнту.
