0

Медицинская реформа как зеркало налоговой политики. Почему разочарование в институте «семейных врачей» было неизбежно

На втором году пандемии COVID-19 мир начал подсчитывать не только убытки, но и, робко пока, оценивать приобретения. Новые технологии, невиданные ранее вливания в исследования, огромный массив статистических данных, новый опыт для систем здравоохранения. Можно сказать, что коронавирус устроил и украинской системе настоящий краш-тест.  Странно делать вид, что система его выдержала. Не развалилась, и на том спасибо? Но это так не работает: мало не оказаться среди руин, надо чтобы и люди выжили и увечий не получили. А еще система должна дальше свои задачи выполнять. Желательно, в полном объеме. Кстати, не факт, что мы сейчас способны оценить и осознать реальное состояние системы здравоохранения, может быть, мы давно бродим среди руин и греемся вокруг бочек, подбирая и сжигая остатки зданий и оборудования.

Одна из самых частых жалоб последнего времени — я не могу записаться к своему врачу. Не могу попасть к врачу быстро, сразу, как только возникла такая потребность. И это ж даже не какой-то абстрактный врач (хотя в большинстве случаев устроил бы именно любой врач), это мой врач, мы с ним декларацию подписали. Более того: мой врач не отвечает на вопросы в мессенджерах, не берет трубку или вообще не дал свой номер телефона, ужас. «Как же так, зачем же я тогда его выбирал». Масло в огонь подливают советы «просто сменить врача» или попробовать заключить декларацию в другой, лучше всего частной, клинике. Нередко советы такого рода раздают функционеры МОЗ, что особенно замечательно. Один из таких кейсов можно почитать здесь.

Все получилось не так, как ожидалось. И совершенно не так, как было обещано тогда, когда внедрялись семейные врачи и декларации. Кстати, кроме доступности врача 24/7 еще рассказывали, что все это будет сугубо добровольно, что люди, оставшиеся без «своего» врача или решившие, что он им не нужен, получат альтернативу. Например, зачем закрепленный семейный врач тому, у кого есть страховой полис? Тому, кто часто переезжает или крайне редко обращается к врачам? Может быть таким людям придется заплатить, или купить страховку — но альтернатива будет. Реальность оказалась другой: врач, внезапно, не раб на галерах и 24 часа в сутки 7 дней в неделю работать (да, даже отвечая на вопросы в мессенджере) не обязан, КЗОТ пока что никто не отменял, заставить человека работать вне рабочего времени никто не вправе. Дергать врача во внерабочее время, потому что «мне срочно, мне только спросить, ну у меня же важный вопрос прямо сейчас» — это все равно принуждать врача работать, ну не отдыхает же он, рассматривая вашу сыпь или отвечая что делать при температуре 37,3. Срочный вопрос, правда срочный, ждать начала рабочего дня и возможности записаться никак нельзя? Значит, нужно обращаться в «скорую». Ваш случай не экстренный и «скорая» таким не занимается? Значит, есть два варианта: или правда ничего серьезного и вы ждете, или ищите дежурного врача. Это нормально, тревожиться за свою жизнь и искать помощи, даже если повод для тревоги не такой и серьезный (откуда вам, не специалисту, знать, серьезный у вас повод или нет?). Проблема в том, что возможность обратиться к дежурному врачу не создана, система ее не предусматривает, все замкнуто на единственного и незаменимого семейного, предполагается, что он отвечает за все и доступен всегда… но это ложь, потому что, смотри выше, никто не может и не должен работать круглосуточно и без выходных. Кстати, в странах, откуда взята внедряемая у нас система, никому и в голову не придет требовать личный телефон врача и тем более рассматривать это как критерий хорош врач или не очень.

Почему (кроме некоего пула напрочь не понимающих написанного абзацем выше) сейчас очень многим людям, причем одновременно и срочно, понадобился доступ к своему семейному врачу? Система явно перегружена спросом и объемом стоящих перед ней задач, она под такую нагрузку не была рассчитана. Если, конечно, кто-то вообще прикидывал и рассчитывал нагрузку методом, хоть чуть-чуть отличным от среднепотолочного.

Во-первых, ковид внес свои коррективы: никто не ожидал, что будет эпидемия, что столько людей одновременно и долго, месяцами, будет обращаться и требовать помощи. Когда кампания заключения деклараций только начиналась, ожидалось, что большинство декларантов, особенно молодые люди без хронических заболеваний, к врачам на самом деле обращаться не будут, разве что один-два раза в год, и то не все. То есть деньги за них, за их потенциальную возможность обратиться, врач получит — а нагрузка будет на самом деле не такой большой. В какой-то степени это воспроизводило старый солидарный принцип, когда богатые платят за бедных, а здоровые за больных. Только теперь предполагалось, что здоровые принесут врачу деньги на зарплату и содержание рабочего места (включая администрацию, медсестру и оборудование), но при этом свое время он потратит только на больных. И за них тоже получит деньги. Но у нас пандемия, и конца и края этому пока не видно, и обращается и стар, и млад, и больные, и просто тревожащиеся, и выздоровевшие с вопросами или осложнениями. Все это — не вместо, а дополнительно к прежней плановой нагрузке.

Во-вторых, ожидалось, что часть людей останется вне системы. И как-то очень удобно и без лишнего афиширования государство им медицинскую помощь гарантировать не собиралось, и средства на нее выделять тоже. Напротив, на них еще и зарабатывать планировалось. В реальности все, ранее не заключившие декларацию, были поставлены перед фактом, что им то прививку получить тот еще квест, то сертификат после прививки выдается только при участии семейного врача (даже если декларация заключается впервые и только ради этого). И это ж еще мы стоим на пороге введения электронных больничных и обязательной продажи ряда медикаментов по рецепту. Тоже электронному, естественно. (Потому что чиновники, получив в руки инструмент контроля, вошли во вкус. Но об этом позже.) ДІЯ? Не смешите, на сегодня она недоступна для больше половины граждан, имеющих смартфоны. А у нас ведь еще и те, у кого смартфонов и ПК нет.

Хотите вы или нет, удобно вам или нет, но вас принуждают стать записью в медицинских электронных системах, и огромная часть повседневных медицинских запросов будет обрабатываться только через взаимодействие с ними и с «вашим» семейным врачом. Разговор о защите персональных данных и целесообразности построения именно такой громоздкой и безальтернативной системы очень грустный, об этом как-нибудь в другой раз. При этом население очень озабочено принуждением к вакцинации, и совершенно спокойно толерирует надвигающийся цифровой тоталитаризм. В лучших традициях китайского? Как бы не так! Там цифровые сервисы, наверное, хотя бы работают. У нас же все, что может не работать или работать плохо – именно будет работать плохо.

Зачем это было сделано, каковы были ожидания авторов реформы и как это было «продано» населению.

Изначально, если вы помните, никто и не обещал никакой реформы системы здравоохранения. Обещали только первый шаг на подступах к ней, и этот шаг назывался «реформа системы финансирования СОЗ». А реформа самой системы — после того, как с финансированием разберемся.

Реформу изначально предложили и продвигали люди, которым важнее всего было посчитать, аккумулировать и сберечь бюджетные средства, если и потратить, то максимально экономно. А еще лучше — не потратить вовсе. Такой подход можно назвать «фискальным», он имеет те же самые корни, что и наш налоговый кодекс, раздувшийся с пятисот с лишним страниц до более полутора тысяч и породивший одну из самых запутанных и враждебных экономическому росту систем налогообложения. И налоговый кодекс, и новации в здравоохранении — это только и исключительно про контроль и про полное недоверие государства и чиновников своим гражданам и субъектам рынка, что в экономике, что в здравоохранении. Эффективность, удобство для населения, рост продолжительности и качества жизни — не могут быть целью «реформ» такого рода. Даже если населению рассказывается обратное.

Внедряя реформу системы финансирования СОЗ, исходили из следующих гипотез, которые, впрочем, очень скоро были объявлены аксиомами:

  • средства системы здравоохранения используются не рационально, а то и разворовываются;
  • у нас существует переизбыток врачей и квадратных метров, «стен»;
  • 80 % потребностей населения в медицинской помощи может и должно быть закрыто на первичном (амбулаторном) уровне с помощью института семейных врачей.

Надо тщательно записать и отследить все траты, гласила гипотеза — и тогда мы поймем, куда утекают денежки и как можно их лучше, правильнее использовать. Ну а если 80 % вопросов можно закрыть просто и дешево — с помощью довольно недорогих семейных врачей — так вообще хорошо. Семейному врачу ведь много не надо: стол, компьютер, тонометр, фонендоскоп, медсестру еще хорошо бы. Если семейные врачи правда обработают 80% обращений на своем, амбулаторном уровне — и сделают это эффективно, то есть так, чтобы пациенту не стало хуже и ему не понадобился бы узкий специалист или, не дай бог, стационар — тогда можно будет не содержать столько квадратных метров стационаров со всем дорогостоящим оборудованием, расходниками, коммунальными услугами. И узких специалистов тоже будет не нужно столько, ведь после первичного звена «наверх» достанется только 20% всего потока. Еще раз: если первичное звено работает эффективно и занимается лечебной деятельностью.

А еще первичное звено должно было выступить в роли фильтра, не пуская «лишнее» на следующие уровни (людям же все равно будет хотеться больше внимания, причем желательно внимания профильных специалистов, а не «на все руки мастеров»). А еще оно займется профилактикой болезней, это святая мечта чиновников: врачи будут проводить беседы про ЗОЖ, измерять окружность талии сантиметровой лентой, грозить пальчиком — и ура, люди станут меньше болеть, а значит, денег на здравоохранение нужно будет еще меньше.

По ходу дела на первичное звено возложили еще и функции расформированной противоэпидемической службы, всякую там казуистику в виде эпид. расследований или вакцинации взрослых (в допандемические времена все это действительно воспринималось как казуистика, примерно, как и идея, что кто-то может на нас напасть. Вопросы «зачем нам армия, кому мы нужны» стояли в том же ряду что и «какие такие эпидемии в век победившей гигиены, о чем вы»). А потом еще оказалось, что и психиатрические и противотуберкулезные диспансеры тоже массово расформировываются, а пациентами все те же семейные врачи заниматься будут. И ведение не осложненной беременности и педиатрия — тоже им. Еще малую хирургию собирались поручить, но пока семейные врачи сопротивляются. Почему-то.

Система здравоохранения в представлении чиновников выглядела то бездонной бочкой, то решетом, то гибридом первого и второго вместе. Чтобы посчитать сколько и куда реально уходит денег (и действительно ли медицинская помощь нужна и оказывается, может, врачи всю дорогу приписками занимаются) было придумано элегантное решение. Правда, как и подходы фискалов, абсолютно не новое в стране, выбравшей курс на цифровизацию всего и вся, подчас без какого-либо запасного способа взаимодействия с государством и с тестированием сырых программ в режиме реального времени непосредственно на пользователях.

Так сначала семейные врачи, а потом и вся система здравоохранения стали такими себе фискальными агентами, операторами учета своего же труда. Теперь они вынуждены каждое свое телодвижение фиксировать в медицинских электронных системах, потому что без таковой фиксации процедура (услуга) считается не выполненной и государство за работу не заплатит. Правда, государство и так за работу платит не всегда, не сразу, не всем и плюет при этом на себестоимость, но это предмет еще одного очень грустного разговора. Сейчас суть в том, что пациентов заставили зарегистрироваться в некоей системе (заключив декларации), а врачей заставили фиксировать в этой же системе абсолютно каждый свой шаг. И чем дальше, тем больше. Зачем? Чтобы посчитать «трудодни» и обосновать возможность сократить часть затрат, часть врачей, особенно узких специалистов, закрыть или перепрофилировать часть больниц. Лечебные учреждения просто поставили перед фактом, что теперь будет так — или никак. Финансирование по-новому или вы закрываетесь.

Населению все это «продали» под лозунгами очищения системы от неучей и взяточников, улучшения качества медицинской помощи и, в перспективе, лучших и более эффективных больниц. Врачи останутся только лучшие, сконцентрированные в одном месте, более того — вы их еще и сами себе выберете (не понятно, правда, по каким критериям… о! пусть это будет ярлычок «доказательный врач», а еще пусть врач должен будет дать свой номер телефона), а потом, после оценки куда деньги тратить не надо, их можно будет потратить туда, куда надо, и даже перераспределить на нужное еще больше.

Ну и конфетка в виде «своего» личного врача, даже не так — семейного, который годами ведет вашу семью и знает о ней все, держит руку на пульсе и доступен по телефону (!) круглосуточно семь дней в неделю. Отмечу, что такой формат — формат ВИП-обслуживания, доступен далеко не всем и предоставляется далеко не всеми частными клиниками, это по определению не может быть дешево и не может быть при нагрузке на врача в 2000 закрепленных за ним душ.

Обратите внимание: все изначально крутилось вокруг экономии средств или, хотя бы, перераспределения средств. Доказать, что одни отрасли (эпидемиология, педиатрия, инфекционные болезни, фтизиатрия, психиатрия…) не нужны вообще или нужны в намного меньшем объеме — и передать средства оттуда другим отраслям, компенсировав таким образом дефицит финансирования и повысив в новых приоритетных отраслях качество до приемлемого. Даже если и планировалось повышение финансирования отрасли (небольшое, всего до 5% ВВП, для сравнения похожая по логике система здравоохранения Великобритании съедает не менее 9% британского ВВП, имеется в виду финансирование из бюджета), то точно не сразу, а когда-нибудь потом, после сбора всего массива данных и оптимизации существующих затрат. В закон о медицинских финансовых гарантиях населению норму в 5% ВВП чудом протащили (и да, это была перемога), однако ни в этом году, ни в бюджете следующего года никаких 5% и в помине нет. Лишь очередные обещания, что когда-нибудь потом. То ли когда экономика вырастет, то ли когда все «лишние» расходы посчитаем.

Реальность оказалась совершенно иной, гипотезы одна за другой посыпались. Внезапно оказалось, что врачей, особенно врачей первичного звена, которые и должны были взять на себя и 80% запросов пациентов, и эпидемиологию, и профилактику, и диспетчерский функционал (все эти оформления, декларации, направления, справки, рецепты), и свалившиеся им на голову обязанности педиатров, психиатров, фтизиатров и даже акушер-гинекологов — катастрофически не хватает. А многие из имеющихся «морально устарели» — пенсионного возраста, не тянут ни работу с компьютером, ни современные подходы в лечении и нередко точно также подвержены всяким ересям (типа антивакцинаторства), как и их пациенты.

Нормы максимального количества декларантов поднимали несколько раз и дотянули до 1800-2000 человек. Капитационная ставка — сумма, выделяемая за каждого подписавшего декларацию на целый год (сейчас она при каком угодно количестве визитов сравнима со стоимостью одного приема врача в столичной частной клинике) — такова, что брать мало людей, уменьшая нагрузку на врача, не выгодно. Более того: повсеместно врачей не хватает и нередко максимальное количество декларантов бывает превышено. Для сравнения в Испании на семейного врача приходится 700-800 пациентов. А в США, где тоже есть похожие варианты, действительно бывает и по 2000 – но при этом такой врач работает с 2-3 ассистентами, которые принимают и обрабатывают большинство несложных запросов пациентов, берут на себя бюрократическую работу и переписку с пациентами, при этом пациент такого врача попадает к нему исключительно по записи и никоим образом вне записи своего врача не тревожит, тем более во внерабочие часы. Где у нас квалифицированные ассистенты в достаточном количестве, способные взять на себя всю эту цифровизацию и бюрократию?

Ни о каком качестве, ни о какой профилактической работе или внимании каждому пациенту при такой нагрузке говорить не приходится. Это кроме того, что теперь львиную долю рабочего времени нужно потратить на то, чтобы все провести через электронную систему, «оцифровать». Раньше по советским еще нормативам прием врача-терапевта должен был длиться двенадцать минут. Мало? Поверьте, за двенадцать минут можно довольно много успеть. Плюс можно было приемы растягивать и сжимать: на одного пациента реально ушло восемь минут, например, на другого все тридцать. Врач, как правило, ориентировался еще и на очередь под дверью: один день принято шесть человек, а в другой — двадцать пять. Как? А что делать, если они все пришли? А теперь всем нужно записаться через МИС (медицинскую информационную систему), всех провести через МИС, потратить время на ввод данных, распечатать, подписать, поставить печати и т. д. И это если повезет, и программа не зависнет, а она регулярно виснет, потому что на качественном софте и достаточном количестве серверов тоже сэкономили или не просчитали сколько понадобится. Да, можно устроить по старинке и живую очередь под кабинетом (с хаосом из записанных по времени и пришедших так) — но зачем? Оплата труда от этого не зависит, она зависит на сегодня от количества подписавших декларацию, это на последующих звеньях именно количество обращений и выполняемых процедур пытаются посчитать. При 2000 закрепленного населения отвечать еще и по телефону и в мессенджерах в рабочее время некогда, а во внерабочее врач не обязан — ему за это тоже никто не доплачивает. Да, многие отвечают — иногда так проще, чем толпа под кабинетом — но в условиях резко возросшего количества вопросов у населения такой врач скоро закончится, выгорит (или отключит телефон).

Внезапно (для реформаторов) оказалось, что принцип «врач плохо работает — пациент сам от него сбежит к другому» на практике не работает: врачей у нас не хватает, на самом деле не было никакого избытка. Многие с трудом находят себе «свободное место» у врача, хоть какого-нибудь, лишь бы куда-то прикрепиться. Или не находят. Или висят у такого врача потом мертвой душой («у меня семейный врач есть, но я к нему не хожу»). Кстати, НСЗУ по итогам прошлого года запрашивал отчеты сколько на самом деле было обращений и визитов за год, так что очень возможно, что и здесь правила игры могут быть пересмотрены и капитационные деньги урежут или частично отберут/не выплатят.

Частные клиники? Далеко не все участвуют в программе с НСЗУ, это зачастую не выгодно. А те, что участвуют, тоже не резиновые. Люди обычно хорошо отзываются о работе  института деклараций и семейных врачей в частных клиниках — однако там врач, как правило, не загружен (пока что) на 2000 человек. Плюс в частных клиниках организована взаимоподмена врачей (потому что нет 100% загрузки). Но даже там уже начали возникать ситуации, когда записаться к врачу быстро не получается или врач «не отвечает по телефону» (еще раз: и не должен, семейных врачей не для того создавали и нанимали, это совершенно другой формат работы).

Никто не оценил объем вопросов, с которыми будет обращаться человек к своему семейному врачу. Изначально предполагалось, что это будут вопросы «по делу» (по болезни, по наличию жалоб) и что не будет такого, что всем одновременно понадобилась медицинская помощь или какая-то справка. Никто не предполагал (а следовало), что столько времени и труда будет занимать взаимодействие с корявыми и постоянно виснущими информационными системами. Что придется заниматься обеспечением больниц техникой и обучением персонала (эта задача в основном тоже спущена на тормозах). Эпидемию тоже никто не ожидал, да.

В реальности семейный врач оказался превращен в оператора некоей электронной системы, не столько врача, сколько маленького такого чиновника — диспетчера, выдающего справки, направления, сертификаты вакцинации, оформляющего больничные и рецепты (исключительно электронные!). Необходимое количество среднего персонала и ассистентов врача не вырастили и не наняли (в мире труд врача обычно считается слишком дорогим и слишком ценным, чтобы тратить его время на заполнение электронных отчетов и форм). Лечебная и тем более профилактическая работа за всем этим потерялась, как и мотивация ею заниматься. Медицинская деятельность на первичном звене все больше подменяется деятельностью сугубо чиновничьей, отчеты и фиксация всего и вся как оправдание своего существования.

Разумеется, ни о каком благе пациентов, ни о какой эффективности и решении 80% медицинских (а не бумажных, в виде справок и направлений) запросов в этой ситуации и речи быть не может. Чиновники, перераспределяющие средства, хотят абсолютно все контролировать и напрочь не доверяют своему населению. К сожалению, порой осуществление такого тотального контроля забирает все время, все средства, все усилия, которые иначе могли бы быть потрачены более продуктивно. Собственно, с нашей экономикой и налоговой системой происходит тоже самое. Потому что архитекторы процессов одни и те же.

С точки зрения чиновников, организаторов здравоохранения, и их зарубежных советников такая ситуация — невозможность получить доступ к врачу (любому и как только появилось такое желание или даже потребность) — не выглядит катастрофической. Это нормальная практика развитых стран: консультацию узкого специалиста ждать неделями и месяцами (без гарантий, что она удовлетворит ваши ожидания), к врачу первичного звена попадать, если вы за ним закреплены и у него есть под вас свободный слот времени — в противном случае тоже ждать или ехать «самотеком» в отделение неотложной помощи и тоже там часами ждать в очереди. Да, даже с температурой, поломанной рукой или больным ребенком на руках. Так государство экономит ресурсы, отказываясь от идеи содержания «избыточных», созданных с запасом, медицинских мощностей. Экономия и рациональное использование ресурсов — прежде всего, пациент никуда не денется, подождет в очереди… или заплатит за возможность не ждать (если такая возможность будет оставлена).

Проблема в том, что в странах, где реализована такая модель, предусмотрены и эти самые отделения скорой помощи для самостоятельных обращений, и система экстренной медицинской помощи финансируется в полном объеме и работает как часы (то есть налажен фильтр, вылавливающий тех, кого надо спасать немедленно, и спасают, даже если человек поступает несколько позже, чем было бы в другой, избыточно готовой обрабатывать все запросы, системе). Чтобы создать такую модель в ее полном, а не усеченном воплощении, да еще с нормальным электронным документооборотом и подготовленными ассистентами-операторами этого документооборота, нужно было не сэкономить средства на и так хронически недофинансированном здравоохранении, а еще и влить в систему дополнительные. И не факт, что хватило бы 5% ВВП.

А еще люди, они вообще-то привыкли совершенно к другому, да, даже при нашей деградировавшей системе. Им не сказали, что теперь будет так, что нужно протягивать ножки по одежке (в соответствии с размером нашей экономики), что никто не собирается отдавать на «социалку» больший кусок все уменьшающегося национального пирога. Что современная высокотехнологичная медицина стоит настолько дорого, что не может быть доступна всем в условиях сжимающейся экономики — или придется выбирать что именно мы финансируем, а что нет. Что удовлетворить запрос медработников на адекватные зарплаты можно только ограничив доступ, уменьшив количество врачей и больниц (как это происходит везде в мире).

Людям соврали, опять, и дали совершенно другие ожидания — забота, качество, современные «международные» протоколы лечения, постоянные доступ если не в поликлинику ко всем-всем врачам, то хотя бы к одному «своему» семейному врачу. А на деле вон оно как. Ни доступа, ни качества, ни хотя бы понимания куда бежать и где искать помощи… И не менее растерянное и деморализованное медицинское сообщество по другую сторону баррикад. Удобно: пациентов и врачей столкнуть лбами, одни «патерналисты» и слишком много хотят, (причем «бесплатно»; на самом деле нет, если платятся налоги), другие — не умеют или не хотят работать (хотя декларации заключены и финансирование выделено). И только те, кто изначально заварил всю кашу, кто экономил и экономит на социальной сфере — как всегда ни при чем и за все хорошее. И продолжает задавать вопросы: где 80% проблем, закрытых на первичном звене?

На этом можно было бы и закончить. Но раз за разом появляются люди, которым, видите ли, мало только описания и анализа проблем. Они хотят знать, что же автор предлагает (и при этом читать подробную альтернативную программу трансформации на ста с лишним страницах мало кто готов). Все хотят коротких и желательно простых ответов.

Если очень коротко и максимально просто, то нужно прекращать, наконец, лгать и начинать говорить правду и выбирать реальные приоритеты. Если население не готово слышать правду, то логично, что популисты у власти (а других в нынешних политических системах и быть не может), будут бесконечно выкручиваться и лгать. На следующем круге население понимает, что его обули, и или смиряется с ухудшением условий, или начинает задавать вопросы в форме разной по степени жесткости. Кто-то должен разорвать этот порочный круг.

Возвращаясь к здравоохранению, если сделана уже ставка на семейных врачей, то нужно дать им возможность сосредоточиться на лечебной работе. Оставить их в покое и прекратить навешивать им все новые и новые задачи. Даже если их при этом никто (ужас) не будет контролировать и они будут просто записывать своих пациентов в журналы (сейчас, кстати, записывают — все равно, параллельно и в дополнение ко всей цифровизации, бумажные журналы, истории болезни и архивы «для прокурора» никто и не подумал отменять!). Даже если рецепты и больничные останутся бумажными.

Если у нас нет денег на адекватное обеспечение сугубо медицинских потребностей (реанимации, оборудование, кислород, лекарства, квалифицированные узкие специалисты и средний медицинский персонал в достаточном количестве), то у нас точно нет сейчас денег на создание и содержание цифрового монстра. С прилагающимся прожорливым чиновничьим аппаратом. И нет лишних рабочих рук и человекочасов чтобы его обслуживать. Контроль всегда съедает столько ресурсов, что едва оправдывает свое существование, это базовая проблема тоталитарных систем. Так с малого и среднего бизнеса собирается налогов меньше, чем обходится администрирование этих налогов и содержание занимающихся этим чиновников. Нам говорили, что цифровизация и электронный документооборот позволит облегчить жизнь всем и сократить армию чиновников. На деле все с точностью до наоборот. Необходимо экономить на социальной сфере и здравоохранении в частности? Начните с резкого сокращения расходов на администрирование и контроль. Сэкономьте на чиновниках НСЗУ. Карфаген ложной медицинской реформы должен быть разрушен.

Сокращенный вариант ранее был опубликован на сайте Фокус

 

 

Безмен Натали

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.

Цей сайт використовує Akismet для зменшення спаму. Дізнайтеся, як обробляються ваші дані коментарів.