Неадекватне бюджетне фінансування охорони здоров`я протягом 27 років в нашій країні майже офіційно пояснюють низьким валовим внутрішнім продуктом (ВВП). Важливо, що ні ВООЗ, ні будь-яка інша інституція не вказує, яким має бути ВВП країни у абсолютних цифрах, а вказує на кількість бюджетних коштів, які мають відповідати 5-6% ВВП країни. Такий показник дає такий розподіл національного доходу, який забезпечує безкоштовний доступ до лікаря потрібної кваліфікації, який знаходиться на потрібному рівні допомоги при виникненні невідкладного стану. Це називається системою.
Наскільки ефективними препаратами буде лікувати лікар пацієнта та наскільки досконалим обладнанням він користуватиметься, насправді, залежить від величини ВВП та економічного розвитку країни.
Якщо подумати головою, то мала би існувати зворотна залежність між ВВП та фінансуванням медичних справ – чим нижчий рівень ВВП, тим більшу його частку через бюджет треба перерозподілити на охорону здоров`я для того, аби пацієнт не лише дістався лікаря, але й отримав лікування чимось більш серйозним, ніж уманським холосасом чи карпатським прополісом. І така практика існує в небагатих або багатих, але економічно відсталих країнах. Але не в Україні. Для нашої країни працює інша формула – чим нижче ВВП, тим менша його частка розподіляється для лікування людей. За таким принципом мама годує власну дитину, коли мама курва – чим менше «заробила» на панелі, тим меншу частку доходу віддає на їжу для свого дитя, оскільки особисті потреби такою мамою ніяк не обмежуються. Курва є курва.
Видається дуже логічним припущення, що ті люди, які обґрунтовують низький рівень фінансування охорони здоров`я мають у планах підвищення витрат на медичну допомогу за умов, коли ВВП збільшиться. Наприклад, у два, а може у три рази. Тому виникає питання: як змінювалося українське ВВП протягом незалежності і як ці зміни позначалися на фінансуванні охорони здоров`я?
Не будемо заходити далеко і починати з 92-го року. Проаналізуємо динаміку ВВП за останні 16 років: з 2002 по 2017 роки (2018 поки не має даних).
У 2002 році ВВП країни дорівнював 42 млрд доларів. До 2008 року він зріс до 180 млрд доларів. У 2009 відбулося його падіння до 117 млрд доларів, після чого почалося швидке зростанням до 183 млрд доларів у 2013 році – другий пік. Далі знову падіння, але уже до 90 млрд у 2015 та підйом до 112 млрд доларів у 2017. Тобто зараз ми знаходимося десь у 2009 році. Отже, за 15 років ВВП країни двічі збільшувався у 4,5 рази у порівнянні з 2002 роком й зараз він майже утричі більший, але всі 16 років рівень фінансування медичної допомоги населенню не перевищував 3% ВВП. Такий показник зберігається й зараз, незважаючи на прийнятий закон про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення, який встановлює норму у 5% ВВП.
Виходячи з наведених даних виникає закономірне питання: у скільки разів треба збільшити ВВП країни, щоб обсяги фінансування досягнули критично необхідного мінімуму – 6% ВВП? Відповідь на це питання очевидна: зростання ВВП в Україні ніяк позитивно не позначиться на фінансуванні охорони здоров`я, навіть якщо зросте у 10 разів.
Але далі – більше. Відсутність збільшення фінансування медичної сфери при зростанні ВВП для України не є проблемою взагалі. Для України є проблемою постійні пошуки причин зменшення бюджетних коштів на лікування людей. І найкращою причиною для цього є зменшення цього самого ВВП, тренд якого непомітно підкрався за демагогією сталого зростання.
За прогнозами економічних експертів наступна світова криза на нас чекає уже в 2019 році. Це подібне до 2008 року падіння виробництва у розвинених країнах (США, Німеччина, Японія), яке потягне за собою падіння цін на різну сировину, що для України було завжди чутливим.
Якщо це насправді відбудеться у 2019 році, то у наступну кризу ми зайдемо із значно меншим ВВП, можливо не більше 130 млрд доларів і впадемо ще нижче ніж у 2015 році, тобто нижче 90 млрд. Є велика імовірність того, що Україна вступає у тривале фінансове піке, яке впевнено наближатиме її до стану сировинної економіки з невідомим, але точно меншим ВВП, ніж він був у період доїдання залишків радянської індустріальної економіки та пострадянських соціальних інститутів. При цьому слід враховувати, що номінальне ВВП відрізняється від реального ВВП інфляційним артефактом навіть якщо обраховується у доларах.
Але куди більшою проблемою ВВП є державний борг, сформований внаслідок негативного сальдо торгівельного балансу – коли імпорт перевищує експорт. На сьогодні держборг досяг значних розмірів як для країни з сировинною економікою – 65% від ВВП – 75 млрд доларів.
За даними рахункової палати у 2019 році Україна має сплати більше 14 млрд доларів, що складе 40% бюджету країни.
Зрозуміло, що медичні експерти, які займалися реформами охорони здоров`я протягом останніх 20 років ніколи не вникали у макроекономічні показники й тим більше не задумувалися над причинами формування негативних економічних трендів. Виправданням такої позиції медиків може служити хіба відсутність уваги до інституційних проблем економіки самих економістів. Однак, якщо бути чесним, то кожен з мислячих людей розуміє, що наша держава рухається не туди, куди треба від початку свого заснування і кожен відчуває непевність щодо своїх фінансових перспектив, що вилилося в масову трудову міграцію та еміграцію. Як це не цинічно звучить, але людський потенціал – це останній сировинний ресурс сировинної економіки.
Таким чином, усвідомлюючи та/або відчуваючи невідворотність глобального економічного погіршення, ми розуміємо, що всі розмови про побудову раціональної та ефективної системи охорони здоров`я як обов`язкової передумови для збільшення її фінансового забезпечення є банальною демагогією.
Збільшення витрат на українську систему охорони здоров`я донині не входило у плани політичної еліти. Якщо ж таке рішення буде прийняте сьогодні, то воно матиме несуттєвий економічний ефект з-за низького ВВП, а по простому – бідності країни. Все це є закономірним наслідком та справедливою розплатою за ті економічні правила, які були закладені державою ще у 90-х роках нашої країни.
ВВП, прибуток, додана вартість, собівартість, ціна
На початку незалежності країни мало хто говорив про ВВП. В основному економічна риторика складалася з таких слів як національна валюта, гривня, бюджет, податки, ціни. Про ВВП заговорили наприкінці першого правління Леоніда Кучми, коли прокучмівські політичні сили почали парирувати закиди щодо бідності, представляючи зростання ВВП як досягнення. На що Симоненко та Мороз казали, що ВВП на хліб не намастиш.
На початку 90-х державі потрібні були гроші і вона вчилася збирати податки. Незважаючи на 70 років радянського промивання мізків марксистською політекономією, будь-яка пострадянська людина знала, що є таке поняття як ціна і вона складається з собівартості та прибутку. До собівартості входять: витрати на сировину, енергоносії, послуги; заробітна плата працівникам та податок на неї; витрати на амортизацію обладнання. Прибуток складається з податку на прибуток та чистого прибутку.
Ступаючи на ринкову стезю у 1991 році всі люди в Україні умовно поділилися на дві категорії: збирачів податків та платників податків. Кілька років збирачі податків намагалися з`ясувати де в ціні знаходиться прибуток і як його оподаткувати. При всій удаваній простоті розібратися з прибутком виявилося не так легко. З`ясувалося, що для цього треба мати інтелект, кваліфікацію, а також об`єктивність, чесність, неупередженість. А цього якраз і не виявилося. Шукачам прибутку постійно здавалося, що прибутку мало і намагаючись віднайти його якомога більше податківці почали зараховувати до нього складові собівартості, що призводило до конфліктних ситуацій, мінімізації прибутку та ухиляння від сплати податків.
Після кількох років не дуже успішних полювань за прибутком українські економісти-фіскали згадали, що ціна має економічний вимір і складається з придбаної вартості та доданої вартості, до складу останньої входить і прибуток і складові собівартості.
Ідея податку на додану вартість була проста: раз грошей з оподаткування прибутку не вистачає для функціонування державного апарату, то треба змінити об’єкт оподаткування – з меншого на більший – з прибутку на додану вартість (прибуток + заробітна плата та амортизація обладнання). А для того, аби отримати подвійний ефект оподаткування прибутку – треба перенести зобов’язання зі сплати податку з виробника на кінцевого споживача, а суб’єкта підприємницької діяльності зробити податковим агентом, який би вилучав податок та передавав його фіскалам.
Однак, як і в ситуації з прибутком, виникла проблема з інтелектом, визначеністю та порядністю – вирахувати додану вартість виявилося не так просто, оскільки треба розуміти, що віднести до придбаної вартості, а що до доданої. Наприклад, витрати на обладнання та його амортизацію можна віднести як до придбаної вартості, так і до доданої.
Тому у додану вартість закатали всю ціну разом із придбаної вартістю. У законі України «Про податок на додану вартість», який діяв з 1997 до 2010 року, ви не знайдете жодного слова про те, що об’єктом оподаткування є додана вартість. Об’єктом оподаткування там названо операції з продажу – базу для обчислення! Сам термін «база для обчислення» став ключовим у системі, де об’єктом оподаткування почали вважати земельні ділянки, автомобілі, нерухомість тощо. Наприклад, ставка податку за 1 га сільськогосподарських угідь встановлюються у відсотках від їх нормативної грошової оцінки. Грошова оцінка – база оподаткування. Підвищили оцінку – збільшили базу. А яку частку сума займатиме у структурі прибутку фізичної чи юридичної особи – нікого не цікавить.
Закон про ПДВ писався ніби для юридичного платника податку, але у продавця операції з продажу далеко не завжди дорівнюють доданій вартості. Ціна і додана вартість не є тотожними поняттями. Тобто до ПДВ даний закон фактично не має жодного відношення.
Таким чином, законом про ПДВ був введений непрямий, а головне безоб’єктний податок, який унеможливив ухиляння від його сплати шляхом перенесення відповідальності на кінцевого споживача – якщо систему не можна контролювати на вході, то її можна контролювати на виході. Так база оподаткування стала об’єктом, а об’єктом оподаткування стало все, що заманеться.
«Революційним» в фіскальній політиці стало зменшення прямого оподаткування прибутку та введення безлічі податків, які почали записувати у собівартість. Ці податки відбирають значно більшу частку прибутку ніж його пряме оподаткування. Найбільшим з таких податків є єдиний соціальний внесок (ЄСВ).
Наші вітчизняні лібертаріанці полюбляють тицяти в обличчя ставку оподаткування на прибуток для підприємств, яка в Україні зменшилася з 25 до 18%. Все це ніби робиться для створення інвестиційної привабливості України для іноземного капіталу, а також для збільшення частки грошей у вітчизняних виробників для модернізації економіки і звичайно ж зростання ВВП. Але ні того, ні іншого не відбувається: не йдуть інвестиції, не модернізується економіка і не зростає ВВП. Тому що загальне податкове навантаження не відображається лише податком на прибуток. В США, наприклад, основна ставка податку на прибуток 34%, проте США вилучає податками лише 25% з ВВП, а Україна 43%. Все це призводить до того, що значна частка доданої вартості у нашій країні сформована різними податками, акцизами, зборами і поборами, а не заробітною платою.
І ось у жовтні 2018 року у Верховній Раді зареєстрований законопроект №9163 «Про фінансування охорони здоров’я та загально обов’язкове медичне страхування в Україні», який пропонує наступний «революційний» етап податкової політики – введення страхового внеску просто у гривнях. Таким чином, якщо до 1997 року ми оподатковували об’єкт (прибуток), після 1997 року ми почали ганятися за діями і оподатковувати дію суб’єкту підприємницької діяльності (продаж товару), називаючи це ПДВ, з 2017 року ми перейшли на оподаткування бездіяльність (ЄСВ для непрацюючих ФОП), але всі ці роки робили це ставками податку у відсотках від чогось, то з 2018 року нам запропонували оподатковувати ризик захворіти прямо у гривнях.
З уст наших урядовців завжди можна було чути, що пріоритетом їх роботи є економіка виробництва, яка даватиме стале зростання ВВП. Але єдиним джерелом зростання ВВП є само ВВП, а точніше та частка грошей, яка від нього залишається на руках у економічно активного населення. Чим менше фінансів залишати «буйним», тим менше вони створюватимуть доданих вартостей сума яких і є ВВП.
Зазвичай політика максимально можливого оподаткування використовується лівим урядом після досягнення економічних успіхів (Швеція, Франція, Данія тощо) з метою перерозподілу національного доходу на користь знедолених та нещасних. Але у тому й полягає парадокс, що гроші вилучені з економіки не потрапляють до бідних людей – Україна усі 27 років залишається країною убогих, у якій пенсіонери отримують 60 доларів пенсії на місяць. Виникає закономірне питання, а куди кошти потрапляють? І це не риторичне питання. На нього всі знають відповідь. Гроші потрапляють у руки вищої політичної влади країни. І все було б нічого, якби вони використовувались для створення доданої вартості і ВВП.
Ми ніколи про це не задумувалися, але гроші можна просто програти в рулетку в інших країнах, прокурити кальянами, винюхати кокаїном, з’їсти чорною ікрою, просидіти в перукарні чи ресторані, відвести в банк іншої країни, або просто спалити на вогні чи закопати у землю. І це не додана вартість і це не ВВП. Розкішні ресторани та розважальні заклади, тренінги з маркетингу та особистісного росту – це також не додана вартість і не ВВП. ВВП – це приміщення у яких люди горбляться, сліпнуть, глохнуть, мислять, напружуються, а не заклади, в яких продукують клубки диму. Ті, хто виїжджають за кордон їдуть саме у туди, де горбляться. А ці 2-3% ВВП на рік, які тицяє в очі Гройсман, створені саме там і завезені у вигляді валюти в Україну та оподатковані непрямим податками.
А якщо до цього додати, що точки росту в соціумі, та в економіці у тому числі, є дефіцитним соціальним ресурсом і їх мають займати найкращі, а не ті, місце яким піднімати шлагбаум на в’їзді на стоянку, то ми нарешті зрозуміємо, чому у нас низький ВВП і чому в Україні немає бізнесу, а є енергійні аферисти які здатні лише створювати схеми.
Податок на охорону здоров’я та тіньовий ВВП
Вища політична влада у нашій країні має чисте і світле переконання у тому, що тіньова економіка існує. І це ще одне ВВП, яке знаходиться в тіні, і яке не оподатковується. А раз так, то треба докласти максиму зусиль для того, щоб якось оподаткувати ось це тіньове ВВП. Але, тіньове ВВП – це повністю замкнений цикл виробництва чогось. Всі учасники цього циклу знайомі між собою і їм не потрібні публічні стосунки, інформація, реклама тощо.
Наприклад, хтось десь видобуває глину віддає її своєму другу на підпільний цегельний завод, цеглу з якого закуповує підпільний забудовник і будує котеджі в якомусь полі на захоплених землях, які купують дикі люди за півціни і живуть у них палячи дровами без електроенергії. Таке насправді може бути, але такого немає, оскільки завжди є кінцева точка легалізації та оподаткування тими ж непрямим податками. Та й однією цеглою для будівництва не обійтися, потрібно закуповувати легальні оподатковані товари.
Нелегальні схеми тіньового ВВП можуть організовуватись в примітивному виробництві з власним споживанням або при більш складному виробництві зі збутом товару за кордон. У першому випадку прикладом може бути виготовлення домашньої консервації, у другому випадку – експорт деревини та виробів з неї чи того ж бурштину.
Коли представники вищої політичної влади говорять про тіньовий ВВП, то вони мають на увазі не свої прибутки, які ховають в іноземних банках, а прибутки тих працівників, які працюють на їх нелегальних виробництвах та у їх схемах. Власники такого бізнесу вважають, що так працює вся країна й тому впевнені, що гроші люди мають. Оскільки вони не можуть віднайти об’єкт оподаткування або навіть дію, то вони користуються власним відчуттям – приблизно ось така сума буде для плебеїв не обтяжливою.
Багатьом з нас доводилося бути присутніми при визначенні внеску для ремонту школи на батьківських зборах. Сума цього збору формувалася з відчуття можливості для сплати. Приблизно у такий спосіб збираються гроші на весілля, дні народження та похорони. Приблизно так формуються членські внески професійних асоціацій. І такий спосіб годиться для неформальних стосунків. Але такий спосіб нікуди не годиться для державної діяльності. Фактично уряд та Верховну Раду України представляють як батьківський комітет, який збирає гроші, спираючись на відчуття. Такий підхід свідчить не лише про інтелектуальну деградацію, а й про вичерпаність цивілізованих фіскальних можливостей.
Але, повертаючись до питання тіньового ВВП треба дуже добре розуміти, що в нашій країні працює такий податок як ПДВ, який швидше нагадує податок з обігу (нараховується та сплачується при імпорті та при кожному продажу (перепродажу) товарів чи послуг, незалежно від напрямків їх подальшого використання). Цей податок контролює систему на виході і оподатковує кінцевого споживача товарів. Таким чином, нема різниці, де і як громадянин заробив кошти, приймаючи участь у тіньовому виробництві чи легальному. Якщо він придбав в магазині товар у платника ПДВ, то він обов’язково сплатить ПДВ – 16,7 грн зі 100 грн (16,7%), або 20 грн зі 120 грн..
Проблема бідної країни полягає у тому, що значна частина населення не є споживачами товарів обкладених ПДВ. Пенсіонери з пенсією 1600 грн не купують смартфонів, телевізорів, автомоболів, квартир. Вони навіть не купують продуктів у супермаркетах, а на стихійних базарах. Їх витрати насправді не можна проконтролювати на виході. Але також не можна їх вважати елементами тіньової економіки.
Отже, тіньовий ВВП безперечно є, але він оподатковується непрямими податками при купівлі товарів у ціну яких закладено ПДВ. Кошти з тіньового ВВП, які не оподатковані і за якими полює міністр соціальної політики та фіскальна служба знаходяться в офшорах і знаходяться на рахунках тих людей, котрі призначили Реву та йому подібних на державну службу.
Висновки для системи охорони здоров’я
Епоха децентралізації, пулінгу коштів, від’єднання первинного рівня від вторинного, ходіння грошей за пацієнтом і всіляких подібних дурниць закінчилася назавжди і безповоротно. З постійним та невпинним зниженням ВВП проблематика охорони здоров’я маргіналізується та відійде на 149 місце порядку денного нашого життя. Проведених змін командою Супрун може абсолютно вистачити для адаптації системи охорони здоров’я під деградуючу економіку. Мабуть, це і була головна мета реформ.
Реформа охорони здоров’я переміщується у філософський, економічний та соціальні сегменти. Там вирішуватиметься її доля. Медичні реформатори мають стати кращими експертами в економіці, ніж самі економісти та кращими політиками, ніж самі політики. Саме у цьому напрямку мають трансформуватися кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я.
