Перед тим як продовжити розмову про план дій хочеться зробити деякі висновки з уже сказаного щодо організації системи надання медичної допомоги та паралельно дати короткі пояснення. Це бажання викликане безперервним «вкиданнями» реформаторських ініціатив та порад, які продовжують народжуватись у реформаторських надрах та атакують через медіа вразливі уми обивателів. Оскільки ми також боремося за уми, то перед тим як перейти до обговорення кроків по впровадженню комерційної моделі медичної допомоги «повторимо» пройдене.
Почнемо з головного – принципу солідаризму. Ще раз наголошуємо – будь-яка модель: комерційна, некомерційна або гібридна може бути створена лише на цьому принципі. Медична система не зможе існувати, якщо здорові не будуть платити за хворих, а багаті за бідних.
Структурним відображенням або матеріальним вираженням принципу солідаризму є консолідований бюджет охорони здоров’я. Кошти також можуть накопичуватись й у квазідержавній структурі – Фонді медичного страхування, фінансові ресурси якого не є складовою зведеного державного бюджету країни. В Україні у такий спосіб здійснюється пенсійне забезпечення, бюджет якого складає 260 млрд грн.
Джерелом формування фінансових ресурсів для медицини є податки – реальні кошти відібрані у громадян. Фонди на відміну від державного бюджету наповнюються спеціальними податками – додатковим оббиранням громадян. Спеціальні податки не є правильним напрямком. Їх введення припустиме лише при певних фіскальних можливостях. Ці можливості є тонкою матерією, тому часто ці податки призводять до тінізації економіки. Наприклад, ЄСВ як головний податок для Пенсійного фонду є однією з головних причин тінізації зарплат, а податок на продаж валюти є причиною чорного ринку валют.
Бюджет ОЗ існує для того, щоб соціум міг реалізувати гуманну функцію – забезпечення невідкладної та екстреної медичної допомоги. Якщо бюджетних коштів для цього не вистачає, то це означає, що здорові відмовляються платити за хворих, а багаті відмовляються платити за бідних. Це буває при феодалізмі.
Феодальна модель – це не гібридна модель, яка є мікстом комерційної та некомерційної моделі. Саме тому вона і є феодальна, що у ній проігнорований принцип солідаризму: а) недостатній бюджет, б) головними наповнювачами бюджету є бідні (багаті ухиляться від сплати податків), в) головними бенефіціарами – статусні. Тобто модель при якій кошти на ОЗ розподіляються не порівну є феодальною.
Якщо бюджет на ОЗ більше ніж на оборону у воюючій країні, але середня зарплата лікаря найменша в країні, а за лікування платять пацієнти, то не означає, що бюджет ОЗ треба скасувати.
Функцію контролю за раціональним використанням бюджетних коштів можуть здійснювати квазідержавні фонди, державні страхові компанії, приватні страхові компанії або пережитки радянського минулого на зразок МОЗ або всіляких там госпітальних агенцій чи агенцій за контролем якості. Принциповим є питання витрат на адміністрування контролю та мотивацій адміністрування. Приватні страхові компанії – це однозначне удорожчання контролю та зменшення частки витрат на лікування.
Бюджет – це не джерело для лікування бідних чи багатих. Заклики використовувати бюджет тільки для незаможних такі самі антигуманні, як і, де-факто, використання бюджету для обслуговування багатих чи «блатних». Зібрані кошти між багатими і бідними розподіляються порівну. Солідарний принцип наповнення бюджету уже вирішує проблему соціальної справедливості, оскільки багаті вже заплатили за бідних більшими податковими внесками.
Для віруючих у страхову медицину хочеться повідомити, що головна причина розмов про страхування – це брак коштів в бюджеті. Головна причина відмови від ідеї обов’язкового страхування – вичерпаність фіскальних можливостей держави. Індикатором фіскальної неспроможності є дефіцит Пенсійного фонду, який наповнюється через спеціальні податки. Тому інших джерел для ОЗ аніж перерозподіл бюджету країни до емпіричної норми у 20% не існує.
Бюджетна медицина – це слабко диференційована форма організації витрат коштів, яка характерна для некомерційної моделі. Тоді як витрати бюджетних коштів через страхові компанії – це високо диференційована форма організації витрат, коли оплаті послуги передує надання хворобі статусу страхового випадку (не кожне захворювання має статус страхового випадку і, відповідно, оплачується). Стахова медицина походить з комерційної моделі, де фінансування відбувається шляхом бюджетної компенсації медичної послуги, ціна якої визначена за допомогою ринку (В США виключно ринком). Визначення ціни ринковим способом потребує експертизи як ціни, так і прийняття рішення щодо доцільності витрат бюджетних коштів, чим, власне, і займаються страхові компанії. Якщо ціна визначена державою шляхом закотювання очей на стелю і тим більше оформлена у вигляді бюджетної ставки для лікаря, то немає потреби нічого експертувати і утримувати штати страхувальників. Уже все проексертовано.
Далі. Якщо ми говоримо про медичні реформи, то в Україні реалізується концепція модернізації системи. Модернізація – це осучаснення. Будь-яка модернізація спрямована на збереження системи. Дуже гарними прикладами модернізації є Китай і Росія – країни, які знаходяться у постійному процесі осучаснення рабства. Україна також обрала цей шлях.
Для тих, хто не бачить чи не розуміє стратегічного курсу, повідомляємо – курс обрано. Це модернізація, тобто осучаснення рабства через впровадження державного медичного капіталізму та державної монополізації ринку медичних послуг, постійне зниження бюджетних витрат на медицину.
Ще раз наголошуємо, що стратегічний напрямок реформ залежить від приналежності людини до табору правих (сильних) або лівих (слабких). На правих і лівих поділяються вільні люди. Праві організовують професійні асоціації, ліві організовують професійні спілки. Раби так не поділяються. Раби поділяються на власне рабів та на рабовласників.
Рабовласники проводять феодальні реформи. Праві проводять ліберальні реформи. Ліберальні реформи проводяться в інтересах сильних. Ліберали – це влада сильних. Тобто на верхівку соціальної піраміди виводяться сильні.
У політико-філософському розумінні сильні – це люди, які можуть говорити правду, свідомо знаходяться у полі постійної конкуренції, готові щодня доводити свою суспільну потрібність та право займати ту чи іншу соціальну щабель. Здатні визнавати поразку та нести відповідальність за свої дії. Сильні поважають право слабких.
За визначенням німецького філософа Гегеля сильні навколо себе поширюють свободу, їм не потрібні для життя раби. Будемо сподіватися, що після приходу правих в Україні з’явиться статистика медичних помилок, медична статистика та медична наука. Поновиться самовідтворюваність системи – кожний наступний буде кращим від попереднього.
Як ми уже писали комерційна модель ОЗ – це не пугало. Будемо сподіватися, що попередніми текстами ми показали абсолютну гуманність і соціальну безпечність функціонування комерційної моделі медичної допомоги, після чого вона уже не виглядає такою демонічною. Ключовими перепонами для її організації є відсутність вільного ринку, орієнтованість соціуму на шахрайство, відсутність медичних стандартів та відсутність з суб’єктами підприємництва погоджених тарифів. Наголошуємо, що йдеться саме про погоджені тарифи, а не нав’язані державою. Навряд чи хто захоче оперувати апендицит, якщо за нього держава пропонуватиме 1000 грн. відшкодування.
Отже переходимо до плану дій. План дій починається з стратегії. Стратегічним завданням правих – це комерційна модель. Відсутність умов для її реалізації, зовсім не означає, що від певного стратегічного напрямку треба відмовитись або стратегії не повинно бути. Причім треба розуміти, що однією з головних умов для реалізації стратегії комерційної моделі є наявність самих правих в політиці та медицині. На сьогодні це є проблема, оскільки з країни відбувається постійний відтік ініціативних, працелюбних та наполегливих. З введенням безвізового режиму з Європою ці процеси будуть лише посилюватись. Другою умовою є ринок. Ринок потрібний не для організації страхової медицини, як дехто вважає. Для правих ринок – це природне середовище для розвитку і інструмент проти феодалізму. До речі, ворогом правих є феодали. Ліві – це опоненти. Для лівих ринок також не є ворогом.
У цьому місці треба зупинитись, оскільки уже відчуваєш на собі здивовані погляди та чуєш обурені вигуки простих українських лікарів: «Для чого нам ця уся політологічна маячня, ми не ліві, не праві і тим більше не раби. Ми звичайні практики або науковці, які просто хочуть нормально жити. А головне чому ми повинні не просто це все вислуховувати, а ще й виконувати волю якихось правих, які ще й себе претензійно називають сильними. Ринок їм бачите треба, середовище для розвитку. Вам треба ви і працюйте».
Це абсолютно правильна постановка питання, більшість людей насправді в політологічному сенсі є просто «нормальними». Вони просто ходять на роботу, виховують дітей, дивляться телевізор, розв’язують кросворди в ординаторській. Так ось, самий час повідомити простим людям, що їхня доля в житті виконувати чиюсь волю. Зараз прості люди виконують волю феодалів. Насправді, праві вони тому і праві, що мають розраховувати на себе, і тому, бути чи не бути ринку залежить від бою між правими і феодалами, але прості люди, яким як відомо війна не потрібна, можуть зробити свій вибір і виявити до когось прихильність. Дуже хотілося, щоб прихильність виявили правим. Інакше прості люди стануть комунальними підприємцями і щороку «викуповуватимуть» контракти у головних лікарів.
Важливо! Примус до свободи простих людей чекатиме у будь-якому разі: або у версії феодалів, або у версії лібералів. По версії лібералів керівник лікарні, яка знаходиться у власності держави – це найманий на роботу колективом працівник на певний термін. Саме він підписує контракт з колективом і присягає йому на вірність, а не навпаки.
Раз ми вже заговорили про бонуси для лікарів, то маємо зазначити, що ринок матиме і важливе соціальне значення. Ми маємо розуміти, що будь-яка реформа повинна розв’язувати протиріччя. Феодальна реформа лише їх поглиблює. І головне. Вона не вирішує проблеми неформальних платежів і не вирішує проблеми ставлення до пацієнта. В системі комунального підприємства лікар завжди себе вважати недооціненим, і завжди вважатиме, що він робить для пацієнта позичку. Все його незадоволення буде спрямовано на пацієнта, тоді як в приватній клініці можна буде ображатись або на себе, або на власника клініки.
Першим реформаторським кроком теоретично мала би стати стандартизація медичної допомоги. Цього процесу ми очевидно не дочекаємося, оскільки, якщо цього не сталося донині, то чому це має статися зараз. Тарифікації, яка мала би слідувати за стандартизацією буде підмінена прейскурантом для пацієнта. Тобто ми ніколи не дізнаємося об’єму допомоги при інфаркті, її вартості складеною державою і не побачимо, яка сума лікування оплачується з бюджету, натомість держава напише йому скільки треба заплатити за ЕКГ. Окрім того процес стандартизації мав би ініціювати важливі інституційні процеси, зокрема ліквідації у нинішньому вигляді інституту головних лікарів та завідувачів відділеннями.
Що могло б насправді стати першим кроком в реформі так це приватизація медичної власності та виведення частини лікарів у ринок. Без політичних кроків створити ринок медичних кроків не можливо. Це важлива інформація для тих, хто стоїть на сторожі державного майна та статті 49 КУ.
Всі ми разом маємо зрозуміти одну річ: або приватизація, створення нормального ринку і поновлення повноцінної некомерційної моделі з того, що залишилося, або тотальна легалізація феодального ринку медичних послуг з усіма його пороками і використання його як інструменту для форматування ситуації – звільнення від зайвої власності та кадрів.
Хочеться наголосити, що ліквідація зайвих і зайвого в медицині неминуча. І мова йде не про квадратні метри і ліжко-місця (це можна було б зробити тихо і без галасу), мова йде про перенасиченість ринку кадрами. Ми не будемо детально зупинятися на проблемі перенасичення лише зазначимо, що головною причиною виникнення зайвих є не 49 стаття, а корупційний міхур, який роздув штатні одиниці. Якщо ліквідацією зайвих займуться феодали, то з медицини підуть кращі, якщо ліберали, то з медицини підуть гірші. Ліберали так само будуть форматувати ринком, тільки справжнім ринком, а не феодальним базаром.
Окрім того, не варто забувати ще один цікавий хід з боку держави: лікарні та поліклініки залишаються у державній власності, а всіх лікарів відправляють у ринок. Така доля чекає на касту недоторканих – первинний рівень.
В контексті розмови, хочеться актуалізувати одну важливу проблему – вирішення долі нелегального ринку. Нелегальний ринок нікуди не дінеться. Його не для того створювали з кінця 70-х років, щоб так просто здати. Легалізація нелегального – це далеко не завжди акт добра. Не всі практики можна легалізовувати та декреміналізовувати. А саме це намагаються зробити реформатори. Тому можна сміливо плювати межі очі тим, хто розказує, що у нас онкологія, допомога при пологах, екстрена медицина будуть безоплатними. Це брехня. Брехня тому, що все це здійснюватиметься в нелегальному ринку – системі взаємовідносин, де лікар може вимагати кошти і навіть застосовувати засоби впливу за несплату наданої допомоги незалежно від розміру заробітної плати.
Перейдемо до самого цікавого – приватизації медичної власності. Нагадаємо, що МОЗ необачно прокукурікало про 70% незадіяних потужностей в медицині на які витрачаються бюджетні кошти. Ця цифра безперечно маніпулятивно перебільшена, але під ніж приватизації можна пустити третину медичного майна міст з населенням більше 100 тис мешканців. Районні центри, де є один лікувальний заклад не слід залучати в ці процеси. Словосполучення «можна пустити» треба розглядати як «усвідомлену необхідність». Оскільки насправді з зайвою кількістю лікарів та ЗОЗ необхідно щось робити. Перепрофілювання у хоспіси і різні чиновницькі вигадки нічого не дадуть, оскільки на це треба значні бюджетні витрати. Ще більш згубним буде спроба відформатувати ситуацію нелегальним ринком.
Безперечно для приватизації має бути переглянута редакція 49 статті КУ, яка має виглядати приблизно так: громадянам України гарантовано надається медична допомога відповідно до затвердженого переліку нозологій. Дольова участь пацієнта у закладах державної та комунальної власності при цьому не може перевищувати 20%. Приватні клініки на рівні з державними зобов’язані надавати невідкладну та екстрену медичну допомогу. Відшкодування витрат здійснюється з бюджету відповідно до вартості медичних послуг встановлених за взаємною згодою сторін.
Далі має бути розроблений Закон про приватизацію медичною власності. Доля медичної власності має залежати від кількості бажаючих лікарів, готових вийти у вільне плавання. Кількість добровольців фактично стане прогностичним індикатором перспектив створення комерційної моделі.
Теоретично можливо три варіанти: кількість бажаючих менше 1/3, 1/3, більше 1/3. Навряд чи ми отримаємо відсутність бажаючих, але і такий варіант можна передбачити у деяких регіонах.
У разі необхідної кількості бажаючих медична власність має передаватись колективів безкоштовно. Це основна родзинка приватизації. Коштів від приватизації не буде і вони не наповнюватимуть бюджет. Медичні заклади передані у приватну власність можуть бути націоналізовані протягом 25 років за умов не ведення медичної діяльності більше як 1 рік.
У разі відсутності бажаючих піти на свій хліб деякі ЗОЗ можуть бути продані приватним інвесторам під ведення медичної діяльності, яке є обов’язковою протягом 25 років.
Теоретично все має бути гарно. Лікарі, отримавши «засоби» виробництва і здобувши юридичну та економічну суб’єктність можуть створити реальні професійні асоціації та їх очолити. Професійні асоціації приймають медичні стандарти та ініціюють процес тарифікації медичних послуг. Після цього вони претендують на бюджетні кошти. Без участі у розподілі бюджетних коштів їм буде дуже складно вижити і ринку фактично не буде створено. Медичні стандарти та тарифікація – це стимул для суб’єктів ринку.
Важливо розуміти, що суб’єкти ринку у даній ситуації можуть бути провідниками інтересів пацієнтів і примусити державу прийняти адекватні медичні стандарти та примусити її сформувати адекватні ціни на медичну допомогу. Якщо це віддати у руки держави, то вона такого натарифікує, що інфаркт міокарда буде лікуватися нітрогліцерином.
Звичайно, що не все буде так просто. Перша проблема – дисперсія прав власності. Приватизовані колективом лікарні мають соціально структуруватися, вибудувати службові ієрархії та органи управління. Невиконанні цих речей може призвести до управлінського паралічу. Також серйозні застереження є щодо напрацювання медичних стандартів та тарифікації. У стоматологів із цим, мабуть, не все гаразд, хоча у них все приватно. Щоправда у дантистів немає жодних стимулів для активізації питань стандартизації – їм не запропоновано прийняти участь в освоєнні бюджетних коштів.
Неочікувані проблеми можуть виникнути в районних лікарнях, де тарифікація може суттєво погіршити фінансовий стан ЗОЗ і призвести до скорочення медичних працівників, що поставить під загрозу організації екстреної допомоги.
Питання державного сегменту не є таким однозначним, але за умов конкуренції за бюджетні кошти з приватними лікарнями, «державним службовцям» доведеться серйозно переглянути своє ставлення до неформальних платежів без застування кримінальних проваджень. Проте треба розуміти, що без примусу та системи насилля державний сектор не може існувати в принципі. Тому нова сучасна в’язниця на 100-200 «ліжко-місць» для медичних працівників очевидно не завадила б.
Серйозні ліберальні реформи мають бути проведені у державному сегменті ОЗ. Стандартизація медичної допомоги має скасувати інститут завідувача відділення та головного лікаря. Керівники комунальних ЗОЗ мають підписувати контракт з колективом, а не навпаки. Після таких реформ окресляться і функції МОЗ.
Отже підведемо підсумок. Пусковим моментом реформ має бути приватизація 30% власності у містах з населенням більше 100 тис, або там де є декілька ЗОЗ різного підпорядкування, у тому числі і відомчого. Лікарі, які вийшли в ринок створюють професійні асоціації (вони є лідерами цього процесу) і разом з розпорядником бюджетних коштів проводять стандартизацію та тарифікацію послуг. Приватні лікарні так само претендують на бюджетні кошти як і державний сегмент.
У закладах, які залишилися в державній та комунальній власності проходять ліберальні перетворення. Приймаються статути згідно до яких головний лікар обирається зборами колективу і підписує з ним контракт на рік. Збори колективу можуть звільнити головного лікаря за один день. Фінансове управління і контроль за ним вирішується колективом лікарні. Кадрові питання (прийняття/звільнення) вирішуються колективом. Завідувач відділенням не обов’язкова посада, яка створюється колективом відділення з означеними повноваженнями.
Медична допомога в державних лікарнях надається відповідно до медичних стандартів та встановлених тарифів. Дольова участь пацієнта по кожній нозології регламентується законом. Наприклад, для апендектомії дольова участь не може перевищувати 3%. Тобто лікарня може визначити її в 1% або взагалі скасувати. Граничний поріг дольової участі зазначений в 49 статті КУ. Якщо тариф на лікування в сумі з 20% дольової участі не дають можливість надання допомоги в державному лікувальному закладі, то пацієнт відправляється лікуватися в приватний заклад. Якщо він вважає, що це не справедливо, то тисне на державу (якщо може, звичайно) і вимагає перегляду тарифікації. Величиною тарифу та відсотком дольової участі держава визначає свої пріоритети. Наприклад, при лікуванні туберкульозу, дольова участь пацієнта – 0%. Деякі хвороби та їх лікування взагалі можуть не потрапити в поле зору тарифікації. Наприклад ожиріння та ліпосакція. Тобто під тарифікацію потрапляє лише те, що має суспільне значення.
Кошти від дольової участі не оподатковуються, є власністю лікарні і можуть бути витрачені на власний розсуд.
Реальні виплати з бюджету приватним клінікам – «наше всьо». Це дуже сильно оздоровить ситуацію в державному сегменті і примусить їх до служіння. Ось це і буде реформою. Якщо прості люди з державного сектору не візьмуться за голову і не почнуть любити пацієнта, то всі вони підуть у небуття.
На цьому поки все. Для загального розуміння цього достатньо. Важливим у реформі є питання громадського здоров’я та функцій МОЗ. Це все треба розглядати крізь призму так званого первинного рівня медико-санітарної допомоги.
